El sistema de seguridad social en Chile contempla mecanismos específicos para la protección de los trabajadores frente a los riesgos de accidentes del trabajo y enfermedades profesionales. Central en este sistema es la Ley N°16.744, que define las responsabilidades y obligaciones de diversas entidades, incluidas las mutualidades de empleadores, y establece las prestaciones a las que tienen derecho los afectados.
El Sistema de Seguridad Social contra Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales
La Ley N°16.744 establece el Seguro Social contra Riesgos de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales, un sistema diseñado para cubrir exclusivamente las contingencias derivadas de accidentes laborales y enfermedades profesionales. Dentro de las prestaciones cubiertas, se incluyen tanto las atenciones médicas, hospitalizaciones, medicamentos, rehabilitación y demás beneficios contemplados en el artículo 29, siempre vinculados a contingencias de origen laboral, como diversas prestaciones económicas.
Las mutualidades de empleadores (como la ACHS, Mutual de Seguridad o IST) y el Instituto de Seguridad Laboral (ISL) actúan como organismos administradores. Son ellas quienes otorgan las prestaciones médicas completas (atención médica, hospitalización, medicamentos, prótesis, rehabilitación) y las prestaciones económicas, que pueden ser subsidios por incapacidad temporal, indemnizaciones por incapacidad parcial permanente, y, crucialmente, pensiones por invalidez.
Es fundamental que el accidente sea denunciado oportunamente a la mutualidad y que el trabajador conserve toda la documentación médica, como informes, licencias, certificados de alta y evaluaciones de incapacidad. Esto es vital para asegurar el acceso a las prestaciones.
Pueden surgir complejidades si un accidente o enfermedad profesional se produce por negligencia del empleador, como el incumplimiento del deber de seguridad (artículo 184 del Código del Trabajo), la falta de medidas de seguridad, el incumplimiento de protocolos o la ausencia de elementos de protección personal. En tales casos, el trabajador puede demandar judicialmente una indemnización por daño moral y, en casos de lucro cesante acreditado, la reparación del daño patrimonial.
Asimismo, en el ámbito de las enfermedades profesionales, es frecuente que las mutualidades, en una primera instancia, califiquen una afección de origen laboral como “común”, privando al trabajador de las prestaciones específicas de la Ley N° 16.744.
Determinación de la Incapacidad y Gestión de Pensiones
Para la determinación del grado de incapacidad de una persona, ya sea por accidente o enfermedad profesional, se basan en el Decreto Supremo 109. Esta evaluación está a cargo de la Comisión Central de Evaluación de Incapacidades para accidentes y el COMPIN en el caso de enfermedades profesionales.
La gestión de las prestaciones económicas, incluyendo las pensiones por invalidez, requiere la presentación de documentación específica, entre la que se incluye:
- Certificado que informe el monto de la remuneración imponible que percibe el funcionario (ya sea contrata o planta) y declaración de vacancia del cargo (para trabajadores del sector público).
- Liquidación de sueldo de los seis meses inmediatamente anteriores al accidente o al diagnóstico de la incapacidad permanente en caso de enfermedad profesional.
- Certificado Histórico de Cotizaciones del IPS o de la AFP respectiva.
- La Resolución de Evaluación de Incapacidad Permanente (REIP) que estableció el grado de invalidez del trabajador.
La Obligación de Reembolso entre Organismos Previsionales (Art. 77 bis Ley N°16.744)
Un mecanismo crucial para la correcta asignación de responsabilidades financieras en el sistema de seguridad social es la obligación de reembolso establecida en el Artículo 77 bis de la Ley N°16.744. Este artículo aborda situaciones donde hay controversia sobre el origen (profesional o común) de una afección que requiere prestaciones médicas o pecuniarias.
El Artículo 77 bis de la Ley N°16.744 establece lo siguiente:
“El trabajador afectado por el rechazo de una licencia o de un reposo médico por parte de los organismos de los Servicios de Salud, de las Instituciones de Salud Previsional o de las Mutualidades de Empleadores, basado en que la afección invocada tiene o no tiene origen profesional, según el caso, deberá concurrir ante el organismo de régimen previsional a que esté afiliado, que no sea el que rechazó la licencia o el reposo médico, el cual estará obligado a cursarla de inmediato y a otorgar las prestaciones médicas o pecuniarias que correspondan, sin perjuicio de los reclamos posteriores y reembolsos, si procedieren, que establece este artículo.”
“En la situación prevista en el inciso anterior, cualquier persona o entidad interesada podrá reclamar directamente en la Superintendencia de Seguridad Social por el rechazo de la licencia o del reposo médico, debiendo ésta resolver, con competencia exclusiva y sin ulterior recurso, sobre el carácter de la afección que dio origen a ella, en el plazo de treinta días contado desde la recepción de los antecedentes que se requieran o desde la fecha en que el trabajador afectado se hubiere sometido a los exámenes que disponga dicho Organismo, si éstos fueren posteriores.”
“Si la Superintendencia de Seguridad Social resuelve que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional diferente de aquel conforme al cual se proporcionaron, el Servicio de Salud, el Instituto de Normalización Previsional, la Mutualidad de Empleadores, la Caja de Compensación de Asignación Familiar o la Institución de Salud Previsional, según corresponda, deberán reembolsar el valor de aquéllas al organismo administrador de la entidad que las solventó, debiendo este último efectuar el requerimiento respectivo. En dicho reembolso se deberá incluir la parte que debió financiar el trabajador en conformidad al régimen de salud previsional a que esté afiliado.”
“El valor de las prestaciones que, conforme al inciso precedente, corresponda reembolsar, se expresará en unidades de fomento, según el valor de éstas en el momento de su otorgamiento, con más el interés corriente para operaciones reajustables a que se refiere la ley N° 18.010, desde dicho momento hasta la fecha del requerimiento del respectivo reembolso, debiendo pagarse dentro del plazo de diez días, contados desde el requerimiento, conforme al valor que dicha unidad tenga en el momento del pago efectivo. Si dicho pago se efectúa con posterioridad al vencimiento del plazo señalado, las sumas adeudadas devengarán el 10% de interés anual, que se aplicará diariamente a contar del señalado requerimiento de pago.”
“En el evento de que las prestaciones hubieren sido otorgadas conforme a los regímenes de salud dispuestos para las enfermedades comunes, y la Superintendencia de Seguridad Social resolviere que la afección es de origen profesional, el Fondo Nacional de Salud, el Servicio de Salud o la Institución de Salud Previsional que las proporcionó deberá devolver al trabajador la parte del reembolso correspondiente al valor de las prestaciones que éste hubiere solventado, conforme al régimen de salud previsional a que esté afiliado, con los reajustes e intereses respectivos.”
La Corte Suprema ha precisado que la Circular N°3.244 de la Superintendencia de Seguridad Social regula detalladamente tanto el procedimiento de reclamo como los requisitos para el reembolso, exigiendo cartas de cobranza acompañadas de informes médicos, detalle de prestaciones, formularios DIAT o DIEP y demás antecedentes pertinentes para acreditar la procedencia de los cobros.
Jurisprudencia Relevante: Un Caso de Reembolso entre Mutualidad y Servicios de Salud
Un caso significativo que ilustra la aplicación y la interpretación judicial de estas normativas es la demanda interpuesta por la Mutual de Seguridad de la Cámara Chilena de la Construcción contra los Servicios de Salud.
Antecedentes de la Demanda
La demandante, la Mutual de Seguridad, sostuvo que, conforme a los artículos 77 bis de la Ley N°16.744 y 71 y 72 del Decreto Supremo N°101 del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, los Servicios de Salud deben restituir las sumas pagadas por prestaciones médicas otorgadas respecto de enfermedades o accidentes que, tras la resolución de la autoridad competente, se determinó que finalmente no correspondían a contingencias laborales.
Argumentos de las Partes
Al contestar, los Servicios de Salud, representados por el Consejo de Defensa del Estado, alegaron la improcedencia del litisconsorcio pasivo. Argumentaron que no existía identidad de causa de pedir ni de cosa pedida, ya que cada prestación médica reclamada constituía una pretensión autónoma y distinta. Adicionalmente, controvirtieron los hechos fundantes de la demanda, afirmando que, al tratarse de un juicio de cobro de pesos, la Mutual debía acreditar íntegramente tanto la efectividad de las prestaciones como su causa legal.
Desarrollo del Proceso Judicial
El tribunal de primera instancia acogió parcialmente la demanda, declarando prescritas únicamente ciertas sumas, decisión que no fue controvertida posteriormente. Para desestimar la improcedencia del litisconsorcio, el tribunal razonó que el objeto y la causa respecto de cada Servicio de Salud eran idénticos, variando solo la cuantía. Además, recordó que una excepción dilatoria fundada en los mismos argumentos ya había sido rechazada.
Apelado el fallo, la Corte de Apelaciones de Santiago lo confirmó, con la declaración de que determinadas prestaciones se encontraban prescritas, manteniendo en lo demás el acogimiento parcial de la demanda interpuesta por la Mutual de Seguridad.
Recurso de Casación y Decisión de la Corte Suprema
En contra de este último pronunciamiento, el Fisco interpuso recurso de casación en el fondo ante la Corte Suprema. Alegó que la sentencia aplicó erróneamente los artículos 77 y 77 bis de la Ley N°16.744 y los artículos 71 y 72 del D.S. N°101, al extender su aplicación a hipótesis no previstas legalmente y sin contar, a su juicio, con antecedentes suficientes que acreditaran la procedencia de los cobros.
La Corte Suprema, tras revisar los antecedentes, comenzó por examinar el alcance de la Ley N°16.744. Destacó que el artículo 77 bis de la Ley N°16.744 contempla expresamente la obligación de reembolso cuando la Superintendencia de Seguridad Social determina que las prestaciones debieron otorgarse con cargo a un régimen previsional distinto de aquel que inicialmente las financió.
Respecto a la alegación sobre la falta de prueba suficiente para justificar los cobros, la Corte Suprema la descartó. Explicó que la demandada no rindió prueba suficiente para desvirtuar los antecedentes presentados por la Mutual, limitándose a revisar de manera aleatoria algunas cartas y persistiendo en cuestionar la existencia de documentos que sí fueron examinados por los jueces del mérito.
Finalmente, en cuanto a la improcedencia del litisconsorcio pasivo, la Corte Suprema sostuvo que el fundamento de la demanda era único: el incumplimiento por parte de los Servicios de Salud de la obligación legal de reembolso prevista en los artículos 77 y 77 bis de la Ley N°16.744. Aunque las prestaciones correspondieran a distintos pacientes, el objeto y la causa de pedir emanaban de una misma fuente jurídica, por lo que resultó procedente demandar conjuntamente.
Los ministros Matus y Astudillo, si bien concurrieron a la decisión de rechazar el recurso de casación en el fondo, previnieron que lo hicieron teniendo especialmente presente la defectuosa formalización del arbitrio deducido por el Fisco. Asimismo, señalaron que el recurso presentaba contradicciones relevantes tanto de fondo como de forma, pues por una parte el Fisco oponía excepción de prescripción respecto de los créditos reclamados, lo que suponía reconocer su existencia, mientras simultáneamente sostenía como defensa principal que dichos créditos no existían por falta de antecedentes o porque nunca fueron cobrados. Del mismo modo, insistía en la improcedencia del litisconsorcio pasivo y, a la vez, discutía el fondo del asunto, lo que implicaba aceptar que se estaba litigando entre quienes correspondía.
En su análisis final, el tribunal colige que: "Con el mérito de la prueba referida es posible distinguir las siguientes situaciones respecto de cada una de las prestaciones que se pretenden por parte de la demandante. Se señaló, en el fundamento sexto de la presente sentencia, que la individualización de las personas que se señalaban en las planillas acompañadas pasaban a ser parte de la demanda."