La gestión del cuidado en enfermería en las personas mayores representa un desafío significativo para la profesión en la actualidad. Las proyecciones del Instituto Nacional de Estadísticas (INE) indican que para el año 2035, el porcentaje de la población mayor de 65 años alcanzará hasta un 19%. Esto implica la necesidad de planificar y coordinar la entrega de cuidados interdisciplinarios que sean seguros, especializados y de calidad para este grupo etario, considerando sus riesgos y necesidades especiales, así como las de su entorno.
Durante la hospitalización, las características intrínsecas del envejecimiento, junto con factores extrínsecos relacionados con la terapia o procedimientos, y los propios procesos de la organización, pueden aumentar la frecuencia de incidentes. Esto, a su vez, podría incrementar la estadía hospitalaria y la ocurrencia de complicaciones. La prevención de eventos adversos en pacientes mayores de 65 años hospitalizados se fundamenta en cinco estrategias clave: identificación del riesgo, trabajo interdisciplinario, estrategias preventivas prácticas, capacitación continua y supervisión.
El objetivo de este documento es describir las principales estrategias de gestión de riesgo en enfermería para el adulto mayor, buscando evitar complicaciones y preservar su nivel de funcionalidad durante el proceso de hospitalización en la Unidad de Cuidados del Adulto Mayor (UCAM) de Clínica las Condes.
Gestión del Cuidado de Enfermería: Aspectos Introductorios
La enfermería, como actividad, ha existido desde el inicio de la humanidad, considerando que siempre ha habido personas incapaces de valerse por sí mismas y que requieren de cuidados específicos. A lo largo del tiempo, la enfermería ha evolucionado hacia un trabajo sistemático, basado en el método científico, lo que le ha permitido generar su propio marco de acción, conocido como el “Proceso de Atención de Enfermería” (PAE), definiéndola como una disciplina dentro del ámbito sanitario.
Según el Consejo Internacional de Enfermeras (CIE), la disciplina de enfermería abarca los cuidados, autónomos y en colaboración, que se prestan a personas de todas las edades, familias, grupos y comunidades, enfermos o sanos, en todos los contextos. Incluye la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y los cuidados de enfermos, discapacitados y personas moribundas, tanto en su vertiente curativa como paliativa. Esta definición es compartida por otras organizaciones internacionales como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Panamericana de la Salud (OPS). En esencia, el cuidado es el objetivo principal y el fin de la profesión enfermera, lo que la diferencia de otras disciplinas y le confiere valor.
A nivel global, diversas organizaciones han trabajado para fortalecer estrategias que aseguren la fuerza laboral de enfermería, depositando en sus manos la gestión del cuidado de las comunidades con el propósito de mejorar la promoción de la salud, la recuperación de la enfermedad y la rehabilitación cuando sea necesario. En Chile, en el año 1997, la sociedad reconoció la esencialidad y transversalidad del rol social de las enfermeras(os) en todas las etapas de la vida humana. La ley N°19.536 incorporó al Código Sanitario, en el libro V, artículo 113, inciso cuarto, el rol social de las enfermeras como profesión, estableciendo que: “Los servicios profesionales de la enfermera comprenden la gestión del cuidado en lo relativo a promoción, mantención y restauración de la salud, la prevención de enfermedades o lesiones, y la ejecución de acciones derivadas del diagnóstico y tratamiento médico y el deber de velar por la mejor administración de los recursos de asistencia para el paciente”. Este hito permitió a la profesión enfermera realizar la función de “Gestión del Cuidado” de forma autónoma, con carácter exclusivo y excluyente.
Posteriormente, la consolidación de esta función en Chile se materializó con la inserción de la Gestión del Cuidado en las organizaciones de los servicios de salud dependientes del estado, a través del artículo 1° N°22 de la Ley de Autoridad Sanitaria y Gestión. Esta ley incorporó normas que establecen estructuras específicas a las instituciones de salud y que exigen, como mínimo, la constitución de “Subdirecciones de Gestión del Cuidado” en cada centro.
Diez años después, se dictó la Norma N°19 General Administrativa del Ministerio de Salud, sobre “Gestión del cuidado en la atención cerrada, establecimientos de alta y mediana complejidad”. Esta herramienta establece las normas generales para implementar activamente el “Modelo de Gestión del Cuidado de Enfermería” en todos los establecimientos de mediana y alta complejidad del país, ofreciendo una oportunidad histórica para que la profesión demuestre sus competencias idóneas para asumir los desafíos legalmente conferidos por el Gobierno.
La Gestión del Cuidado de Enfermería en las distintas etapas del ciclo vital es un desafío, considerando los cambios en el perfil epidemiológico de Chile en las últimas décadas. Del predominio de enfermedades infecciosas y materno-infantiles en los años 60, el país ha experimentado una migración hacia la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles, accidentes y problemas de salud mental en la década de los 90. Estas patologías se presentan actualmente en una población más envejecida con características de atención específicas muy diferentes a las planteadas en los modelos de promoción, tratamiento y rehabilitación impulsados por el Ministerio de Salud en épocas anteriores. Las cifras del INE proyectan un 11,8% de población mayor de 65 años para 2019, cifra que aumentaría a casi un 19% para el año 2035. Esto representa un inmenso desafío para el estamento de enfermería, que debe planificar y coordinar la entrega de cuidados interdisciplinarios seguros, especializados y de calidad a este grupo, considerando sus riesgos y necesidades especiales, así como las de su entorno.
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Gestión de Riesgos en la Persona Mayor Hospitalizada: Un Modelo Sistemático
Identificación de Riesgos
Dentro de las acciones intrínsecas del rol de “Gestión del Cuidado” en enfermería, se encuentra la “Gestión de Riesgos”. Este es un modelo de trabajo sistematizado que, tras la identificación y análisis de riesgos clínicos, permite adoptar medidas preventivas o correctivas. Estas medidas se basan en la mejor evidencia disponible y están destinadas a evitar la aparición de daño secundario derivado de los riesgos clínicos asociados a la atención sanitaria.
Durante un proceso de hospitalización, los riesgos potenciales de que se presente un evento adverso dependen de factores propios del paciente (intrínsecos), factores asociados a la terapia o procedimientos (extrínsecos), y factores relacionados con los procesos propios de la organización.
En los adultos mayores, el conocimiento de las características propias del envejecimiento permite comprender los riesgos a los que esta población podría verse expuesta solo por condiciones intrínsecas durante una hospitalización. Estos riesgos prolongan los días de estancia y los costos más allá del curso natural de la patología.
Los potenciales daños en la atención del adulto mayor, generados por la atención de enfermería y los factores relacionados con los procesos propios de la organización, se dirigen hacia la pérdida del grado de funcionalidad, la presencia de delirium y la aparición de riesgos inherentes al ámbito hospitalario. Estos últimos incluyen la generación de lesiones de piel, caídas e infecciones asociadas a la atención de salud, eventos que podrían provocar daño a largo plazo llevando a la dependencia física y cognitiva permanente de este grupo.
A continuación, se describen las principales características de los riesgos mencionados:
Funcionalidad
La pérdida de funcionalidad durante una hospitalización no solo se atribuye a la disminución fisiológica de la fuerza y masa muscular o a la reducción de la capacidad aeróbica en las personas mayores. Estudios holandeses han revelado que entre un 47% y un 70% de los pacientes mayores de 60 años pueden considerarse de alto riesgo de presentar deterioro funcional durante su estancia hospitalaria. Esto se relaciona con el diagnóstico de ingreso, deterioro cognitivo previo, bajo nivel de actividad social, edad y factores intrahospitalarios como el reposo prolongado, la larga estancia y la rehabilitación tardía. En Chile, estudios han mostrado resultados muy similares. En 2013, la Unidad Geriátrica del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, en un estudio retrospectivo, incluyó factores de riesgo durante la hospitalización como el uso de fármacos, manejo hospitalario, capacidad funcional y presencia de delirium. Sus resultados indicaron que el paciente adulto mayor hospitalizado podría perder un 78,5% de su capacidad funcional durante este proceso.
Para evitar la pérdida de funcionalidad en el adulto mayor durante la hospitalización, se recomiendan intervenciones de carácter interdisciplinar, que incluyan rehabilitación motora temprana y ejercicio físico.
Delirium
El delirium, definido por el “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM) en su quinta edición como una “alteración en la atención y conciencia, que se desarrolla de manera aguda y tiende a fluctuar”, es una afección extremadamente frecuente en pacientes adultos mayores hospitalizados. Estudios de Marcantonio han descrito que al menos un tercio de los pacientes mayores de 70 años experimentan delirium, presentándose en la mitad de ellos al ingreso hospitalario y desarrollándose en la otra mitad durante el proceso. Además, el delirium es común en pacientes adultos mayores después de una cirugía (entre un 15% y 25%), durante la estancia en unidades de paciente crítico, donde combinado con estupor y coma, alcanza un porcentaje superior al 75%, y en las unidades de Emergencia, donde se sitúa entre un 10-15%.
Los factores de riesgo que predisponen la aparición de delirium se clasifican en dos grupos: predisponentes y precipitantes. El primer grupo incluye adultos mayores de edad avanzada, con discapacidades funcionales y coexistencia de otras condiciones patológicas. Los factores precipitantes comprenden pacientes de sexo femenino, visión y audición deterioradas, síntomas depresivos en curso, anormalidades de laboratorio, deterioro cognitivo leve y abuso de alcohol. Durante la hospitalización, otros factores como la administración de ciertos fármacos (hipnóticos, anticolinérgicos, sedantes, anestesia), la realización de cirugía, el dolor, la anemia, las infecciones, las enfermedades graves y las exacerbaciones de enfermedades crónicas, han sido descritos como precipitantes para la generación de delirium en el adulto mayor hospitalizado, lo que podría conducir a un aumento de las complicaciones, mayor tiempo de estancia en el hospital y requerimiento de cuidados permanentes post-alta.
La gestión del cuidado de enfermería para pacientes con delirium debe incorporar estrategias de control de la medicación indicada al adulto mayor hospitalizado. Idealmente, se deben crear protocolos de sueño sin inducción farmacológica y disminuir la administración de fármacos de riesgo para la producción de delirium, como benzodiacepinas, analgésicos opioides, anticolinérgicos y anticonvulsivantes, entre otros. De igual forma, el manejo del ambiente debe considerar la orientación y la reducción de la deprivación sensorial mediante la incorporación de calendarios, relojes, una iluminación adecuada y el uso de ayudas como anteojos y audífonos si corresponde. La participación de los miembros de la familia debe ser considerada desde el inicio de la hospitalización. El personal de enfermería debe educar a los responsables del cuidado del paciente para que proporcionen orientación constante y animen al paciente a mantenerse activo.
Riesgos Inherentes al Ámbito Hospitalario
Algunos de los riesgos que se confieren al adulto mayor durante su hospitalización se relacionan con la presencia de caídas y lesiones de piel asociadas al reposo en cama. Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre caídas indican aproximadamente 646.000 muertes anuales debido a este evento, siendo el grupo etario más afectado el de mayores de 65 años. Además, se estima que entre un 2% y un 12% de estas personas sufrirán una caída durante un proceso de hospitalización, y entre el 75,7% y el 85% de las veces ocurrirán dentro de la habitación o en espacios cercanos a la cama del paciente.
En cuanto a la generación de lesiones de piel, los adultos mayores se ven especialmente afectados por un conjunto de factores, entre los que se encuentran el encamamiento prolongado, la movilidad reducida, la malnutrición, las alteraciones fisiológicas y la incontinencia, entre otras. El manejo del entorno hospitalario es otro factor de riesgo que debe ser gestionado por el personal a cargo de los cuidados, con la finalidad de no deteriorar la capacidad funcional del adulto mayor. Paradigmas como las camas en posición alta para conveniencia del personal, el uso de barandas en alto casi todo el tiempo y la restricción de movilización son aspectos a considerar.
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