La hipoglucemia es una afección médica que se presenta cuando el nivel de glucosa (azúcar) en la sangre disminuye por debajo de lo normal. En las personas mayores, esta situación puede ser aún más delicada debido a las especificidades de su organismo y los posibles problemas de salud preexistentes.
Los niveles de azúcar en la sangre cambian a menudo a lo largo del día. Cuando bajan a menos de 70 mg/dL (3.9 mmol/L), se dice que la persona tiene niveles bajos de azúcar en la sangre. Cuando están a estos niveles, tiene que tomar medidas para que vuelvan a subir. El azúcar sanguíneo a este nivel o por debajo puede ser dañino. Una concentración baja de glucosa en la sangre muy grave, definida como una concentración de glucosa en la sangre tan baja que la persona no puede autotratarse, es menos común.
La Glucosa y su Regulación en el Cuerpo
La glucosa es un monosacárido y uno de los carbohidratos más importantes en la biología. Es clave para la glicólisis, un conjunto de reacciones químicas por las que se descomponen algunos azúcares en el interior de la célula y se genera energía. Además, es un precursor para la síntesis de otras moléculas importantes, como glucógeno, ácidos grasos y aminoácidos no esenciales. La toma de alimentos es la principal fuente de glucosa para el ser humano.
La regulación de la glucosa se lleva a cabo principalmente a través de la acción coordinada de hormonas pancreáticas: insulina y glucagón. La insulina es una hormona producida por el páncreas y es necesaria para movilizar la glucosa hasta las células donde se almacena o se usa para obtener energía. Sin suficiente insulina, la glucosa se acumula en la sangre en lugar de ir a las células, lo que lleva a síntomas de diabetes.
El mantenimiento de la glucosa en sangre dentro de rangos fisiológicos se logra mediante un sistema de retroalimentación negativa. Cuando los niveles de glucosa aumentan, se secreta insulina para reducir la glucemia (presencia de glucosa en sangre). Pero, cuando estos son bajos, se libera glucagón para elevar este tipo de azúcar en el torrente sanguíneo.
La mala gestión de la glucosa puede tener implicaciones clínicas severas y afectar a los distintos sistemas en el cuerpo. Estas disfunciones pueden manifestarse en condiciones agudas y crónicas que alteran el metabolismo y la homeostasis general del organismo, como la diabetes, la hipoglucemia y la resistencia a la insulina.
Hipoglucemia en Adultos Mayores: Particularidades y Riesgos
A medida que una persona envejece, su cuerpo y mente cambian, y eso afecta cómo se siente cuando sus niveles de glucosa en sangre están bajos. La hipoglucemia se vuelve más peligrosa por debajo de 55 mg/dL (3.1 mmol/L). Las investigaciones demuestran que la hipoglucemia en adultos mayores con diabetes puede ser más peligrosa y es diferente a la de otros grupos de edad. Es importante comprender por qué ocurre esto.
Insensibilidad a la Hipoglucemia
Si la persona ha vivido con diabetes durante mucho tiempo, es posible que su cuerpo ya no le indique cuándo tiene niveles bajos de glucosa en sangre. Esto se conoce como insensibilidad a la hipoglucemia o desconocimiento hipoglicémico. En la juventud y la edad adulta, el cuerpo puede haber percibido los síntomas de hipoglucemia con mayor facilidad y rapidez. A medida que se envejece, puede volverse menos sensible y capaz de detectar los síntomas.
Si no se presentan síntomas, los niveles bajos de azúcar en la sangre serán más difíciles de tratar, lo que aumenta el riesgo de que lleguen a niveles gravemente bajos y puede ser peligroso. Las personas con diabetes pueden presentar niveles bajos de azúcar en la sangre tanto como una o dos veces a la semana, incluso cuando manejen atentamente sus niveles de azúcar en la sangre.
Factores de Riesgo Específicos
Como adulto mayor con diabetes, ciertos factores pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia. Cualquier persona que tome insulina o sulfonilureas puede tener niveles bajos de glucosa en sangre, pero cuanto mayor sea, mayor será su riesgo.
Causas de la Hipoglucemia
La hipoglucemia puede ser causada por varios motivos, siendo común entre las personas con diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2 que toman insulina o algún otro medicamento para la diabetes. Las causas incluyen:
- Medicamentos: Algunos medicamentos destinados a tratar la diabetes pueden reducir el nivel de glucosa en la sangre, especialmente:
- Insulina: Es una hormona que regula los niveles de azúcar en sangre.
- Sulfonilureas: Estos medicamentos estimulan al páncreas para que produzca más insulina.
- Meglitinidas: Al igual que las sulfonilureas, estas píldoras aumentan la producción de insulina en el páncreas.
- Dieta y Ayuno:
- No comer o beber suficientes carbohidratos.
- Ayunar.
- Actividad Física: Aumentar el nivel de actividad física más allá de la rutina habitual puede reducir la concentración de glucosa en la sangre hasta por 24 horas después de hacer la actividad.
- Consumo de Alcohol: Tomar demasiado alcohol sin suficiente comida hace que sea más difícil para el organismo mantener estable la concentración de glucosa en la sangre, especialmente si la persona no ha comido por un tiempo.
- Condiciones Médicas: Una enfermedad, la diarrea, los vómitos, la sepsis bacteriana, la malaria, el síndrome de Reye o los tumores encefálicos pueden desencadenar este mal.
- Producción endógena de insulina patológica: Como un insulinoma, que provoca una hiperproducción de insulina.
Síntomas de la Hipoglucemia
Saber cómo reconocer los niveles bajos de azúcar en la sangre es importante porque puede ser peligroso si no se tratan. Los síntomas de una concentración baja de glucosa en la sangre tienden a aparecer rápidamente y pueden variar de una persona a otra. En muchas personas con diabetes, un bajo nivel de azúcar en la sangre causa casi los mismos síntomas cada vez que ocurre, pero no todos sienten los mismos síntomas de un nivel bajo de azúcar en sangre de la misma forma.
Algunos síntomas, como el hambre o la sudoración, se presentan cuando el azúcar en la sangre es solo ligeramente bajo. A medida que la glucosa en sangre disminuye, puede haber:
- Sudoración
- Hormigueo o entumecimiento de la piel
- Cansancio o debilidad
- Sueño intranquilo
- Pensamiento confuso o dificultad para concentrarse
- Irritabilidad
- Descoordinación motora
Los síntomas más graves, tales como pensamiento confuso o convulsiones, pueden presentarse cuando el azúcar en la sangre es mucho menor (menos de 54 mg/dL o 3.0 mmol/L). Estos niveles tan bajos pueden hacerlo desmayar (perder el conocimiento). Si la persona tiene una concentración de glucosa en la sangre muy baja, es posible que su cerebro deje de funcionar como debería.
Objetivos Glucémicos Específicos para Adultos Mayores
Los objetivos de control glucémico en el paciente anciano deberían adaptarse a su situación funcional, estado cognitivo, comorbilidades y expectativa de vida. Es importante que los objetivos de HbA1c sean personales y se discutan con el equipo de atención médica. La "American Diabetes Association" (ADA) y la "Endocrine Society" ofrecen guías específicas:
Recomendaciones de la American Diabetes Association (ADA)
La actualización de 2021 de los estándares de tratamiento de la diabetes de la ADA incluye un capítulo sobre el paciente mayor y, en cuanto a los objetivos terapéuticos y el control de la glucemia, plantea como recomendación que:
- Los adultos mayores que por lo demás están sanos, con pocas enfermedades crónicas coexistentes y con la función cognitiva y el estado funcional intactos, deberían tener objetivos glucémicos más bajos (como HbA1c <7.0-7.5% [53-58 mmol/mol]).
- Aquellos con múltiples enfermedades crónicas coexistentes, deterioro cognitivo o dependencia funcional deberían tener objetivos glucémicos menos estrictos (por ejemplo HbA1c <8.0-8.5% [64-69 mmol/mol]).
En el caso de un anciano sano (con pocas comorbilidades, estado cognitivo y funcional intactos) y larga expectativa de vida, un objetivo razonable de HbA1c sería un valor < 7.0 - 7.5 % (58 mmol/mol).
- Glucosa basal o preprandial: 80-130 mg/dl (4.4-7.2 mmol/l).
- Glucosa a la hora de acostarse: 80-180 mg/dL (4.4-10.0 mmol/l).
Recomendaciones de la Endocrine Society (GPC 2019)
La GPC de 2019 de la “Endocrine Society” recomienda que en pacientes de 65 años de edad y mayores con diabetes, se debería evaluar la salud general del paciente y sus valores personales antes de determinar las metas y estrategias de tratamiento. Estos valores serían los adecuados en pacientes ancianos que no utilizan medicamentos que pueden causar hipoglucemia (p. ej., insulina, sulfonilureas, meglitinidas). En caso contrario, se consideran adecuados objetivos más altos de glucosa y el límite inferior de HbA1c se sitúa en ≥7%, ≥7.5% y ≥8% respectivamente para cada grupo. Este objetivo también varía en base a las características específicas del paciente.
- Glucemia preprandial (en función de la puntuación en la CFS - Clinical Frailty Scale):
- CFS 1-3: 4-7 mmol/l.
- CFS 4-5: 5-8 mmol/l.
- CFS 6-8: 6-9 mmol/l.
- Glucemia postprandial (en función de la puntuación en la CFS):
- CFS 1-3: 5-10 mmol/l.
- CFS 4-5: <12 mmol/l.
- CFS 6-8: <14 mmol/l.
Consideraciones Adicionales
El sumario de evidencia de Dynamed sobre el manejo de la diabetes tipo 2, en referencia a la información de la GPC actualizada de la ADA, comenta que se ha de considerar la heterogeneidad cognitiva, clínica y funcional al elegir objetivos glucémicos para adultos mayores con diabetes. Los autores concluyen que el tratamiento de los adultos mayores con diabetes tipo 2 se complica por las comorbilidades, la reducción de la esperanza de vida y las consecuencias exageradas de los efectos adversos del tratamiento, como la hipoglucemia. Consideran que la evaluación de la fragilidad debería ser un componente de rutina de una revisión de la diabetes para todos los adultos mayores, y que tras valorarla los objetivos glucémicos y las opciones terapéuticas deberían modificarse en consecuencia.
En ancianos en situación de cuidados paliativos, la prioridad debe ser preservar la calidad de vida, evitando la hiperglucemia sintomática y la hipoglucemia, y reduciendo las cargas asociadas al tratamiento antidiabético. En este contexto, la determinación de HbA1c no es relevante.
Diagnóstico y Monitoreo de la Glucemia
La medición de la glucosa en sangre es fundamental para el diagnóstico y manejo de distintas patologías. La forma más común de hacerlo es mediante el uso de un medidor de glucosa en la sangre.
Tipos de Pruebas de Glucemia
- Glucemia en ayunas: Determina los niveles de azúcar en sangre tras un ayuno mínimo de ocho horas. No se debe comer ni beber nada que no sea agua.
- Glucemia postprandial: Se trata de una evaluación realizada tras comer, cuando los niveles de glucosa en sangre se elevan ligeramente durante las dos primeras horas.
- Glucemia aleatoria o al azar: Mide la cantidad de glucosa en una muestra de sangre en cualquier momento del día, independientemente de cuándo se ha comido por última vez.
- Test de sobrecarga oral de glucosa: Se realiza para saber si una persona es diabética o para evaluar el riesgo de desarrollar diabetes. Se administra, en ayunas, una bebida con 75g de glucosa y se determina la glucosa en sangre antes, a la hora y a las dos horas.
- Hemoglobina glicosilada (HbA1C): Mide la cantidad de azúcar adherido a los glóbulos rojos. Puede utilizarse para el diagnóstico de la diabetes.
- Glucemia capilar (punción digital): A nivel diario, se emplea mediante punción digital y el uso de un glucómetro que emplea métodos enzimáticos.
Monitoreo Continuo de Glucosa (CGM)
Si la persona desconoce que tiene hipoglucemia o con frecuencia tiene concentraciones bajas de glucosa en la sangre, un monitor continuo de glucosa (CGM) podría ser una buena opción. Un CGM puede alertarlo si sus niveles de azúcar en la sangre están bajos cuando duerme, o avisarle a usted y a otras personas que usted designe cuando su nivel de azúcar en sangre desciende por debajo de un nivel establecido.
El proveedor puede pedir que se use un pequeño monitor que mide el azúcar en la sangre cada 5 minutos (sistema de monitorización continua de glucosa). El dispositivo normalmente se usa durante 3 a 14 días. La información se descarga para averiguar si se están teniendo periodos de niveles bajos de azúcar en la sangre que pasan desapercibidos.
Manejo y Tratamiento de la Hipoglucemia
El propósito del tratamiento es corregir el bajo nivel de azúcar en la sangre. También es importante tratar de identificar la razón por la que bajó el nivel de azúcar para evitar que ocurra otro episodio. Si tiene diabetes, es importante que el proveedor le enseñe cómo tratar los niveles bajos de azúcar en la sangre.
Acción Inmediata (Regla del 15)
Si la glucosa en la sangre está por debajo del objetivo, o si la persona empieza a sentir uno o más síntomas de concentraciones bajas de glucosa en la sangre, debe medirse la concentración de glucosa en la sangre.
- Comer o beber de 15 a 20 gramos de glucosa o carbohidratos de acción rápida de inmediato, como:
- Tabletas de glucosa o gel de glucosa (especialmente si se toman medicamentos que ralentizan la digestión de carbohidratos).
- 1/2 taza (4 onzas) de jugo de fruta (no bajo en calorías ni en azúcar). Si tiene enfermedad renal, no debe tomar jugo de naranja porque tiene mucho potasio.
- Esperar 15 minutos y volver a medir la concentración de glucosa en la sangre.
- Si la glucosa sigue baja, repetir la ingesta de 15-20 gramos de carbohidratos y esperar otros 15 minutos, volviendo a medir.
- Si falta más de 1 hora para la siguiente comida, debe comer un refrigerio para mantener la concentración de glucosa en la sangre dentro de un rango saludable.
Glucagón de Emergencia
El glucagón, una hormona que eleva las concentraciones de glucosa en la sangre, es la mejor manera de tratar las concentraciones peligrosamente bajas de glucosa en la sangre. Si la concentración de glucosa en la sangre baja mucho, la persona no podrá autotratarse. El glucagón, disponible como inyección o aerosol nasal, elevará rápidamente la concentración de glucosa en la sangre.
Es una herramienta médica que puede salvarle la vida durante episodios graves de hipoglucemia, especialmente si el nivel de glucosa en sangre es tan bajo que ya no puede comer ni beber, o ha perdido el conocimiento. Generalmente, un cuidador o familiar administra glucagón de emergencia.
Las opciones de glucagón de emergencia disponibles hoy en día incluyen:
- Pluma de glucagón-Gvoke HypoPen®: Una inyección de glucagón premezclado que se aplica en el muslo. Disponible también en jeringa precargada (PFS).
- Pluma de glucagón-Zegalogue®: Glucagón premezclado disponible como dispositivo autoinyectable fácil de usar. También disponible en jeringa precargada (PFS).
Es fundamental consultar con el médico o equipo de cuidados de la salud sobre cuándo y cómo usar un kit de emergencia de glucagón, y enseñar a la familia, amigos y compañeros de trabajo cuándo y cómo suministrarlo. Se recomienda usar un brazalete o colgante de identificación de alerta médica que informe a otras personas que se tiene diabetes y se necesita atención médica inmediata. Es buena idea tener carbohidratos de acción rápida en cada habitación de la casa y llevarlos consigo al salir, para asegurarse de que sean fáciles de encontrar cuando se necesiten.
Manejo de Emergencias Graves
El bajo nivel de azúcar en la sangre grave es una emergencia médica. Puede ocasionar crisis epilépticas y daño cerebral. El bajo nivel de azúcar en la sangre grave que provoca que se quede inconsciente se denomina shock insulínico o hipoglucémico.
Si los signos iniciales de hipoglucemia no mejoran después de comer un bocadillo que contenga azúcar:
- Consiga quien lo lleve a la sala de urgencias. No conduzca usted mismo.
- Llame 911 o al número local de emergencias.
- Consiga ayuda médica inmediata para una persona con diabetes o con hipoglucemia que pierde la lucidez mental o no se puede despertar.
Impacto de la Hipoglucemia Grave en Adultos Mayores
La hipoglucemia grave en adultos mayores tiene consecuencias significativas y diversas:
- Impacto Neurocognitivo: Los pacientes con diabetes mayores que presentan algún episodio de hipoglucemia, tienen un riesgo hasta dos veces mayor de desarrollar demencia que los que no la padecen. Igualmente, las personas mayores con demencia presentan el doble de riesgo de sufrir hipoglucemias al gestionar peor su tratamiento. La concentración baja de glucosa en la sangre puede interferir con el sueño y afectar la calidad de vida, el estado de ánimo y la capacidad para trabajar.
- Impacto Vascular: Diversos estudios (como Advance y Accord) han demostrado que la hipoglucemia grave se asocia a un aumento significativo de mortalidad total en diabetes tipo 2, entendiéndose como un factor de morbimortalidad.
- Impacto Funcional: La prevención de la hipoglucemia constituye un componente esencial en el tratamiento de la diabetes en general y en las personas mayores en particular, puesto que con prevención se aumentan las expectativas de vida.
Prevención y Colaboración con el Equipo de Salud
Es fundamental que las personas mayores que toman medicamentos para la diabetes sigan las indicaciones de su médico al pie de la letra. Si la persona ha tomado medidas preventivas pero sigue experimentando niveles bajos de glucosa en sangre frecuentes o incontrolables, debe hablar con su equipo de atención médica. Es posible que deban ajustar las dosis de sus medicamentos o su plan de tratamiento general.
Mantener un buen control de los niveles de azúcar puede ayudar a evitar un nivel bajo de azúcar en la sangre. Hable con su proveedor si no está seguro de las causas y síntomas del nivel bajo de azúcar en la sangre. Además, debe asegurarse de que su plan de alimentación regular incluya comidas, refrigerios y bebidas con suficientes carbohidratos para ayudar a mantener la concentración de glucosa en la sangre dentro del rango objetivo. Se debe tener cuidado durante el ejercicio o la actividad física y controlar la concentración de glucosa en la sangre antes, durante y después de la actividad física, ajustando la ingesta de medicamentos o carbohidratos para evitar una concentración baja de glucosa en la sangre.
La colaboración con su médico o equipo de cuidados de la salud es esencial para evitar concentraciones bajas de glucosa en la sangre y para consultar si alguno de sus medicamentos para la diabetes puede causar una concentración baja de glucosa en la sangre y cómo puede prevenir y tratar los síntomas.