Causas del Hematocrito Bajo en el Adulto Mayor

La anemia es una afección común en las personas mayores y se relaciona con un aumento de la morbilidad y la mortalidad. Aunque la anemia tiene una prevalencia elevada en la población anciana, existen diversos aspectos, como el umbral de hemoglobina por debajo del cual debemos preocuparnos o la identificación de sus causas, que no son fáciles de establecer. La anemia no debe considerarse un hecho fisiológico del envejecimiento, sino más bien un indicador de una o más enfermedades subyacentes, asociada a un mal pronóstico vital y funcional a medio y largo plazo.

¿Qué es el Hematocrito y la Anemia?

Definición de Hematocrito

La prueba del hematocrito es un tipo de análisis de sangre que mide el porcentaje de la sangre que está compuesta por glóbulos rojos. Los glóbulos rojos llevan oxígeno de los pulmones al resto del cuerpo y contienen hemoglobina, una proteína que se une a las moléculas de oxígeno. Tener una cantidad adecuada de glóbulos rojos es esencial para que los procesos del organismo funcionen correctamente. Esta prueba suele ser parte de un conteo sanguíneo completo (o hemograma completo) y se utiliza para revisar la salud en general, o para monitorear o diagnosticar trastornos sanguíneos.

Los niveles normales de hematocrito varían según el sexo, la edad, si la persona fuma o no, y la altitud en la que vive. Un valor de hematocrito disminuido indica que el cuerpo no tiene suficientes glóbulos rojos.

Definición y Criterios Diagnósticos de Anemia

Para la correcta definición de anemia, se utiliza la concentración plasmática de hemoglobina (Hb), rechazando otros parámetros como el hematocrito, ya que este último puede variar en función de la volemia. Los puntos de corte empleados son específicos de género y se basan en la distribución estadística de las cifras de Hb de una población "aparentemente" sana.

Según los criterios más conocidos y utilizados de la Organización Mundial de la Salud (OMS), y también bases de datos americanas como NHANES III, Scripps-Kaiser y Mayo Clinic, las cifras de Hb son discretamente más elevadas en los criterios más recientes. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la población anciana no está específicamente representada en esas bases de datos que dan origen a los criterios diagnósticos.

• En hombres adultos, la anemia se define como: Hemoglobina < 13,6 g/dL, Hematocrito < 40% o Glóbulos Rojos < 4,5 millones/mcL.
• En mujeres adultas, la anemia se define como: Hemoglobina < 12 g/dL, Hematocrito < 37% o Glóbulos Rojos < 4 millones/mcL.

Cuando la Hb desciende por debajo de 12 g/dL, la producción de eritropoyetina se incrementa significativamente, al igual que las complicaciones en pacientes posquirúrgicos, mientras que la sensación de calidad de vida global desciende de forma importante. Es fundamental que los criterios de anemia utilizados sean los mismos tanto en la población anciana como en la población joven. Sin embargo, en mujeres premenopáusicas los criterios de anemia dependerán del género, mientras que en las postmenopáusicas (como las ancianas) podría ser independiente del sexo, aunque esta última afirmación no tiene el consenso general de los expertos.

Síntomas de Hematocrito Bajo y Anemia

Cuando una persona tiene niveles bajos de hematocrito, lo que indica anemia, suele presentar los siguientes síntomas:

• Tez pálida
• Debilidad
• Fatiga y poca energía
• Dificultad para respirar
• Ritmo cardíaco irregular
• Manos o pies fríos

Estos síntomas reflejan las respuestas compensatorias del organismo y suelen aparecer cuando el nivel de hemoglobina desciende bastante por debajo del valor basal del paciente, siendo más pronunciados en pacientes con reserva cardiopulmonar limitada o cuando la anemia se desarrolla muy rápidamente. La anemia leve es tratable y es especialmente frecuente en las mujeres. La anemia severa, en cambio, podría indicar una afección de salud subyacente más seria que requiere un tratamiento más extenso.

Prevalencia de Anemia en el Adulto Mayor

La prevalencia de anemia se incrementa con la edad, mostrando una enorme variabilidad según las características específicas de los ancianos analizados. Si se evalúan ancianos de la comunidad, la anemia se detecta entre el 5% y el 10% en pacientes de 65 a 70 años, cifra que se incrementa hasta el 15%-25% en pacientes de más de 80 años. Por el contrario, en ancianos (≥65 años) que cumplen criterios de fragilidad, la prevalencia es mucho mayor, oscilando entre el 48% y el 60%.

A pesar de estos datos, no debe cometerse el error de pensar que la anemia es un hecho fisiológico del envejecimiento, sino que es indicativa de una o más enfermedades subyacentes y se asocia a un mal pronóstico vital y funcional a medio y largo plazo.

Implicaciones Pronósticas de la Anemia en el Adulto Mayor

En los últimos años, grandes estudios epidemiológicos han documentado que la existencia de anemia en el anciano, incluso si no es grave, es un factor predictivo de mal pronóstico funcional y vital a medio y largo plazo. Esta afirmación es válida tanto para ancianos aparentemente sanos como para aquellos que cumplen criterios de fragilidad.

Movilidad y Caídas

La anemia se asocia a una menor resistencia física y un mayor riesgo de discapacidad, ambos factores de riesgo independientes de caídas. De hecho, se ha demostrado que la anemia leve se asocia con un incremento del riesgo de dificultad en la movilidad y que es un factor de riesgo independiente de caídas, multiplicando por 3 el riesgo de padecer una, las cuales suelen ser más graves al asociarse con mayor frecuencia a fracturas. Un incremento de 1 g/dL en la concentración plasmática de Hb puede reducir hasta en un 45% el riesgo de fractura. Además, la anemia al ingreso hospitalario en pacientes con fractura de fémur empeora el pronóstico a corto-medio plazo, aumentando la morbimortalidad y prolongando la estancia hospitalaria.

Alteraciones Cognitivas

Algunos estudios han analizado la relación entre anemia y alteraciones cognitivas subclínicas, como la función ejecutiva. Se ha observado que pacientes anémicos tienen un riesgo significativamente superior de obtener peores puntuaciones en test cognitivos específicos. Asimismo, la anemia es un factor de riesgo predisponente para el desarrollo de delirium entre los pacientes ingresados, y su corrección contribuye a la normalización de las alteraciones cognitivas. En pacientes con insuficiencia renal crónica terminal en hemodiálisis, la anemia es muy frecuente y se asocia a una mayor prevalencia de alteraciones cognitivas como confusión, pérdida de memoria y atención.

Calidad de Vida

La anemia también induce una peor percepción de la calidad de vida en los ancianos. Se ha observado que aquellos con anemia presentan una peor percepción de la calidad de vida, medida mediante escalas validadas, y un descenso progresivo en estas puntuaciones cuando la Hb cae por debajo de 15 g/dL. Además, los ancianos anémicos presentan un peor estado funcional y resistencia física.

Enfermedad Cardiovascular y Mortalidad

La existencia de anemia se asocia a una reducción del transporte de oxígeno a los tejidos periféricos. Para corregir esta situación, se activan mecanismos compensatorios que, a medio plazo, pueden llevar al desarrollo de hipertrofia del ventrículo izquierdo, favoreciendo la aparición de disfunción cardíaca y siendo un predictor de eventos vasculares futuros. Tratar la anemia en pacientes con cardiopatía de base es una diana terapéutica importante para mantener estable el sistema cardiovascular.

Diferentes estudios han constatado que la anemia es un factor predictivo de mortalidad a medio y largo plazo en pacientes ancianos. La mortalidad total o de origen cardiovascular es significativamente más elevada entre aquellos diagnosticados con anemia.

Principales Causas del Hematocrito Bajo (Anemia) en el Adulto Mayor

El estudio de la anemia en el adulto mayor difiere del de la población más joven debido a los distintos condicionamientos físicos, funcionales y de comorbilidad. No obstante, el propósito siempre debe ser conocer su etiología, dado que esta anomalía no es explicable simplemente por el envejecimiento.

Las grandes revisiones agrupan las causas de la anemia en tres grandes categorías, cada una de las cuales representa aproximadamente un tercio de los casos, lo que se conoce como la "regla de los tercios":

• Anemias deficitarias o carenciales.
• Anemias asociadas a trastornos crónicos.
• Anemias inexplicadas.

Anemias Deficitarias

Dentro de este grupo, las principales causas de hematocrito bajo son las siguientes:

• Anemias ferropénicas (deficiencia de hierro): Suponen casi el 18% de los casos. La causa más frecuente de la ferropenia son las pérdidas digestivas, potenciadas en muchos enfermos por el uso de anticoagulantes y/o antiagregantes. Sin embargo, el estudio endoscópico completo (gastroscopia y colonoscopia) no siempre garantiza el diagnóstico, quedando entre un 20% y un 40% de los pacientes sin un origen claro de las pérdidas. Además, entre un 15% y un 20% de ancianos con ferropenia tienen una lesión sangrante en el tracto gastrointestinal alto y bajo simultáneamente.
• Deficiencia de cobalamina (vitamina B12) y/o ácido fólico: Estas deficiencias vitamínicas representan aproximadamente un 6% de los casos cada una, incluyendo también la anemia por déficit combinado de hierro y ambas vitaminas. En general, una persona puede no tener suficiente vitamina B12, folato o hierro en su dieta.

Anemias Asociadas a Trastornos Crónicos

Este grupo también representa aproximadamente un tercio de los casos y abarca diversas condiciones:

• Insuficiencia renal: Las enfermedades renales, especialmente la enfermedad renal crónica, pueden disminuir la producción de glóbulos rojos al reducir la síntesis de eritropoyetina (EPO), una hormona producida por los riñones que estimula la producción de eritrocitos en la médula ósea.
• Enfermedades inflamatorias crónicas: Afecciones como la artritis reumatoide y el lupus pueden reducir el recuento de glóbulos rojos. También se incluyen las infecciones crónicas.
• Cáncer: Ciertos tipos de cánceres que se extienden a la médula ósea, como la leucemia y el linfoma, o que afectan la producción de células sanguíneas, pueden causar anemia. La quimioterapia y la radioterapia también pueden afectar la médula ósea.

Otras Causas Específicas

Además de los grupos principales, otras afecciones pueden contribuir a un hematocrito bajo:

• Hemorragia crónica: Esto ocurre comúnmente debido a úlceras del tracto digestivo (causadas por la bacteria H. pylori o el uso crónico de medicamentos antiinflamatorios como el ibuprofeno, otros AINE y aspirina). En mujeres, la pérdida excesiva de sangre por sangrado menstrual abundante también es una causa.
• Trastornos de la médula ósea: Incluyen la anemia aplásica, que daña las células madre de la médula ósea, y los síndromes mielodisplásicos.
• Talasemia: Una enfermedad hereditaria en la que el cuerpo no produce suficiente hemoglobina.
• Anemia falciforme: Esta afección cambia la forma de los glóbulos rojos, haciendo que mueran antes de lo normal y se aglutinen, dificultando el flujo sanguíneo.
• Destrucción excesiva de hematíes: Esto puede ocurrir en anemias hemolíticas, causadas por un trastorno autoinmune, defectos propios del hematíe como hemoglobinopatías, anomalías de la membrana de los hematíes (esferocitosis hereditaria) o defectos enzimáticos (déficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa).

Diagnóstico de las Causas de Anemia

La anemia no es un diagnóstico en sí misma, sino una manifestación de un trastorno subyacente. Por lo tanto, incluso la anemia leve y asintomática debe investigarse para diagnosticar y tratar el problema primario.

Evaluación Clínica y Laboratorial

La evaluación comienza con una anamnesis detallada y un examen físico, prestando atención a síntomas como fatiga, debilidad, mareos, angina o disnea de esfuerzo. Los signos de la anemia en sí misma no son sensibles ni específicos, pero la palidez es frecuente en casos de anemia intensa (Hb < 7 g/dL).

Las pruebas de laboratorio iniciales incluyen un hemograma completo, que abarca el recuento de glóbulos blancos y plaquetas, los índices de glóbulos rojos y el examen del frotis periférico. Los índices eritrocitarios incluyen el volumen corpuscular medio (VCM), la hemoglobina corpuscular media (HCM), la concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) y el ancho de distribución de los eritrocitos (RDW).

• VCM bajo (anemia microcítica): Sugiere alteración de la síntesis del hemo o de la globina, como deficiencia de hierro o talasemia.
• VCM alto (anemia macrocítica): Indica alteración de la síntesis de ADN, como deficiencia de vitamina B12 o ácido fólico, o alcoholismo.
• VCM normal (anemia normocítica): Se observa en anemias por deficiencia de producción de eritropoyetina o por respuesta inadecuada a ella, así como en hemorragias agudas antes de que se desarrolle una deficiencia de hierro.

El recuento de reticulocitos es una prueba crucial que informa la respuesta de la médula ósea y ayuda a diferenciar entre una eritropoyesis deficiente y una hemólisis excesiva o pérdida de sangre. Un frotis de sangre periférica puede revelar anomalías en la estructura de los eritrocitos (esquistocitos, células falciformes, dianocitos) que sugieren la causa de la anemia.

Las pruebas siguientes se seleccionan basándose en estos resultados y la presunción clínica. Pueden incluir análisis de ferritina, haptoglobina, prueba de antiglobulina directa, determinación de niveles de ácido fólico y vitamina B12, así como análisis de orina y sangre oculta en materia fecal. En casos inexplicables o cuando se sospecha un trastorno primario de la médula ósea (como leucemia, mieloma múltiple, anemia aplásica o síndromes mielodisplásicos), puede ser necesaria una aspiración y biopsia de médula ósea.

Consideraciones sobre el Tratamiento

Dado que la anemia es una manifestación de un trastorno subyacente, el tratamiento se centra en abordar la causa primaria. Para deficiencias nutricionales, el nutricionista puede recomendar alimentos ricos en hierro como carnes rojas, pollo, huevos, lentejas y frijoles, lo que ayuda a complementar la dieta y mejorar los niveles de hierro.

En el tratamiento de la anemia en adultos mayores, se abordan nuevas posibilidades terapéuticas como el hierro parenteral y los agentes estimulantes de la eritropoyesis, especialmente cuando las intervenciones dietéticas o el tratamiento de la causa subyacente no son suficientes.

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