La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo para eventos cardiovasculares como el accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico, el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca, así como la nefropatía crónica, el deterioro cognitivo y la muerte prematura. Con el progresivo envejecimiento de la población, las patologías comunes en el paciente anciano se convierten en el centro de atención en la mayoría de países desarrollados. La hipertensión es una de las condiciones comórbidas más habituales en esta población y su gran impacto en la salud general la convierte en el principal factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, especialmente cerebrovascular. El uso del tratamiento antihipertensivo ha demostrado reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y las tasas de morbilidad y mortalidad. Sin embargo, el uso de antihipertensivos también se asocia con efectos perjudiciales, especialmente en personas de más edad, que incluyen la aparición de reacciones adversas a los fármacos y las interacciones entre ellos, y puede contribuir a aumentar la carga relacionada con los medicamentos.
Por ello, interrumpir los antihipertensivos puede considerarse apropiado en algunas personas mayores, aunque no está claro si los efectos beneficiosos de estos medicamentos compensan los efectos perjudiciales en este grupo demográfico. Se ha observado que, con el tiempo, tanto los efectos beneficiosos como los perjudiciales de la medicación pueden cambiar, y las personas mayores tienen un mayor riesgo de sufrir efectos secundarios de los medicamentos, como mareos y fatiga, que podrían provocar caídas. La interrupción de los fármacos antihipertensivos en adultos mayores ha sido objeto de estudio para evaluar sus efectos en la hipertensión o la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares.
Prevalencia y Control de la Hipertensión en Adultos Mayores
La HTA es una condición médica muy frecuente y su prevalencia aumenta con la edad, afectando aproximadamente al 65% de los sujetos mayores de 60 años y a más del 70% de los mayores de 85 años. El incremento de la edad contribuye a un aumento del tiempo de exposición a los factores de riesgo cardiovascular. Estudios como el de Kim et al. en 995 coreanos mayores de 65 años (media de edad 76,3 ± 8,7 años) mostraron una prevalencia de HTA del 68,7%, que aumentaba con la edad, con un pico entre 75-84 años, y descendió ligeramente en el grupo de mayores de 85 años, posiblemente debido a un sesgo de selección. Los hipertensos también presentaban más factores de riesgo cardiovascular, como dislipidemia, obesidad, diabetes y enfermedad renal crónica.
En el estudio español PRESCAP 2002, que analizó el grado de control de la HTA en atención primaria, se observó que la edad influía negativamente en el control de la PA. En mayores de 75 años, solo el 36% presentaba un buen control de la presión arterial sistólica (PAS) frente al 60,3% de los menores de 45 años. Este hecho determina que, globalmente, a mayor edad, peor control de la PA. La dificultad de controlar el componente sistólico de la presión se ve favorecida por el envejecimiento progresivo de la población, la elevada prevalencia de HTA en mayores de 65 años, el incremento de las cifras de PAS y la disminución de la distensibilidad arterial observadas con el envejecimiento.
La mayor parte de los adultos mayores hipertensos se encuentra en el rango de hipertensión sistólica aislada (HSA), con cifras sobre 140 mmHg. La prevalencia de este tipo de hipertensión aumenta con la edad, afectando al 73% de los mayores de 75 años. A pesar de que la HSA es el fenómeno más frecuente en esta población, estudios estadounidenses demuestran que solo el 23,6% de estos pacientes alcanza las metas de presión sistólica y diastólica. En Europa, aunque los sistemas de salud suelen ser más solidarios, los resultados no son drásticamente mejores; por ejemplo, en Inglaterra solo el 40% de la población de hipertensos está bien controlada, y en España esta cifra no supera el 20%. Esto subraya la realidad de que un gran número de pacientes no se están controlando de manera adecuada.
Beneficios y Controversias del Tratamiento Antihipertensivo en Adultos Mayores
Controversia sobre la Reducción de la Presión Arterial
La hipertensión es una condición muy prevalente con un grado de control insuficiente en la población anciana. Sin embargo, en la actualidad, existe escasa evidencia sobre el beneficio del tratamiento y los objetivos de PA que deberían alcanzar, especialmente los sujetos más ancianos. De hecho, estudios de base poblacional que han investigado la relación entre PA y supervivencia han demostrado una mejor supervivencia con cifras más altas de PA. Descensos excesivos de la PA en el paciente mayor, aun cuando limiten el riesgo cardiovascular, pueden plantear problemas de perfusión a determinados órganos, como el riñón o el cerebro, ya de por sí habitualmente afectados en estos pacientes.
Oates et al. estudiaron retrospectivamente a 4.071 hipertensos mayores de 80 años durante 5 años y valoraron la supervivencia. Observaron que los sujetos con niveles más bajos de PA, inferiores a los niveles objetivos de PAS y PAD de 140 o 90 mmHg, tenían menor supervivencia que aquellos con niveles más altos. Estos resultados sugieren que descensos importantes de la PA en sujetos muy ancianos hipertensos, es decir, intentar reducir la PA por debajo de 140/90 mmHg, podrían ser perjudiciales. Sin embargo, cifras de PA bajas podrían ser un marcador de comorbilidades asociadas importantes o un reflejo de disfunción cardiaca. Bootsma et al. demostraron una relación directa entre la PAS y el volumen latido, y una relación inversa con el gasto cardiaco en pacientes de 90 años. Una PA normal o baja se asoció a disfunción cardiaca y no garantizaba un estado cardiovascular saludable, lo que podría explicar el aumento del riesgo de mortalidad en ancianos con PA baja y no la PA baja en sí.
Beneficios del Tratamiento Antihipertensivo
En los últimos años, diversos ensayos clínicos han evaluado el tratamiento de la HTA en la población anciana, así como el tratamiento de la HTA sistólica aislada, utilizando fundamentalmente diuréticos y betabloqueantes, y en menor grado calcioantagonistas. El metaanálisis de Turnbull et al. analizó 31 ensayos aleatorizados que incluían a 190.606 pacientes y diferentes regímenes antihipertensivos para reducir la PA. Concluyeron que la reducción de la PA produce una disminución proporcional similar del riesgo cardiovascular independiente de la edad, siendo mayor el beneficio absoluto del tratamiento en los individuos mayores debido a su riesgo medio más elevado. Sin embargo, este metaanálisis apenas incluyó sujetos mayores de 80 años, por lo que este grupo de edad sigue sin estar suficientemente representado.
El estudio HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial), publicado en 2008 por Beckett et al., analizó la eficacia y seguridad del tratamiento antihipertensivo en mayores de 80 años. Este estudio aleatorizado y prospectivo incluyó a 3.845 pacientes de Europa y Asia, de entre 80 y 105 años. El estudio objetivó de manera rotunda el beneficio del tratamiento, mostrando que el uso de indapamida, con o sin perindopril, es efectivo para bajar la presión arterial. El hallazgo más relevante fue que el tratamiento de la HTA en ancianos mayores de 80 años redujo la muerte por causa cardíaca en 39%, la mortalidad general en 21% y la mortalidad por causas cardiovasculares en 33%. En cuanto a morbilidad, hubo una reducción del 64% en la incidencia de insuficiencia cardíaca de cualquier tipo. Hoy en día está claro que los adultos mayores portadores de HTA deben ser tratados, especialmente en los casos de HSA. Los pacientes mayores de 80 años también se benefician con el tratamiento de la HTA, pero es necesario determinar con sumo cuidado las metas de presión arterial para no aumentar el riesgo de mortalidad por otras causas.
Impacto de la Hipertensión Sistólica Aislada
Durante mucho tiempo se creyó que la HSA no tenía un rol importante en el desarrollo de consecuencias de la hipertensión. Sin embargo, los estudios más recientes de la OMS atribuyen el 62% de los casos de accidente cerebrovascular (ACV) y el 49% de la cardiopatía isquémica a la HSA. Además, el 76% de los casos de "enfermedad hipertensiva" serían causados por la HSA, lo que equivale a 7,1 millones de muertes y 64,3 millones de años de vida ajustados en función de la discapacidad en todo el mundo. Esto resalta la importancia de cambiar el enfoque para ocuparse también de aquel adulto mayor en el que se pesquisan cifras de 160/80 mmHg. Los metaanálisis de estudios clínicos en pacientes con HSA han observado reducciones en las tasas de mortalidad total, mortalidad cardiovascular y eventos cardiovasculares en general, hallazgos confirmados en revisiones posteriores.
Metas de la Terapia Farmacológica y Pautas de Tratamiento
Tanto en el JNC-7 como en las guías europeas, se ha establecido que en población general adulta mayor los valores de presión arterial debieran ser inferiores a 140/90 mmHg. En pacientes con diabetes o insuficiencia renal crónica, los valores debieran ser menores de 130/80 mmHg. Sin embargo, un estudio publicado en JAGS en 2007, que analizó una cohorte de 4.071 pacientes mayores de 80 años, observó que, si bien los pacientes con hipertensión no controlada tenían mayor mortalidad, el subgrupo de pacientes con hipertensión arterial controlada y presiones más bajas tenía menor sobrevida a cinco años. Esto sugiere que en el tratamiento del adulto mayor hipertenso, la necesidad de tratar y el rango que se desea mantener se deben establecer de forma individual.
Pautas para el Tratamiento
Las guías europeas para el tratamiento de la HTA sugieren considerar no solo las cifras de tensión arterial, sino también la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como diabetes mellitus, insuficiencia renal, antecedentes familiares fuertes y alteraciones en el sistema renina-angiotensina-aldosterona, al decidir el plan de tratamiento. Los principales estudios clínicos han demostrado que los pacientes adultos mayores por lo general necesitan tratamiento con múltiples agentes antihipertensivos para llegar a la meta de presión arterial y mantenerse en ella, requiriendo un promedio de dos a cuatro agentes. Otro obstáculo importante para lograr las metas de presión arterial es la falta de adherencia de los pacientes, que se relaciona con el número de dosis diarias; por ello, resultan muy útiles los preparados farmacéuticos que incluyen más de una droga, como diuréticos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas del receptor de angiotensina II (ARAII), o bloqueadores de canales de calcio con ARAII o IECA.
Los betabloqueadores son eficaces para prevenir eventos cardiovasculares mayores, como el infarto agudo de miocardio (IAM), pero a diferencia de otras clases de fármacos, no tienen tanta utilidad para prevenir accidentes vasculares encefálicos (AVE). Un estudio reciente demuestra que la incidencia de AVE es 16% mayor en los pacientes tratados con betabloqueadores que en los que reciben otros hipotensores. Por lo tanto, el uso de estos fármacos se debe limitar a pacientes con enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca diastólica y algunos tipos de arritmia.
Los diuréticos son los fármacos más importantes desde el punto de vista poblacional, debido a su excelente relación costo/eficacia, confirmado en el estudio ALLHAT del año 2002. Sin embargo, se deben tomar precauciones, ya que se asocian a una mayor incidencia de diabetes, con el consiguiente riesgo para el grupo de pacientes propenso al síndrome metabólico. Los IECA son considerados drogas de segunda línea y habitualmente no se inicia el tratamiento con ellos, a menos que el paciente tenga condiciones especiales como diabetes tipo 2, insuficiencia cardíaca o infarto previo. Los ARAII se deben utilizar en caso de intolerancia a los IECA o aprovechando sus combinaciones comerciales. El losartán es el único de esta familia que ha demostrado eficacia en disminuir la morbimortalidad como outcome combinado en hipertensión aislada, según el estudio LIFE, aunque varios metaanálisis muestran que, en general, los ARAII tienen peores resultados que los IECA.
Interrupción de Antihipertensivos: Evidencia y Limitaciones
#HGJ🏨||La presión arterial en el adulto Mayor.
Una revisión que evaluó los efectos de la interrupción de los fármacos antihipertensivos en adultos mayores encontró que no se identificaron estudios nuevos para la actualización, basándose en seis ensayos controlados aleatorizados (ECA) de la revisión original (1073 participantes), con duraciones entre 4 y 56 semanas. El metanálisis de los estudios mostró que la interrupción de los antihipertensivos, en comparación con mantenerlos, podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad por todas las causas (OR 2,08; IC del 95%: 0,79 a 5,46; p = 0,14; I2 = 0%; cuatro estudios, 630 participantes; evidencia de certeza baja) y que la evidencia del efecto sobre el infarto de miocardio es muy incierta (OR 1,86; IC del 95%: 0,19 a 17,98; p = 0,59; I2 = 0%; dos estudios, 447 participantes; evidencia de certeza muy baja).
No fue posible realizar un metanálisis para la aparición de reacciones adversas a los fármacos y a su interrupción, con evidencia muy incierta respecto al efecto de la interrupción en el riesgo de reacciones adversas al fármaco (evidencia de certeza muy baja). Los estudios incluidos no evaluaron específicamente los efectos adversos a la interrupción de los fármacos. Un estudio informó que la interrupción de los antihipertensivos podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la hospitalización (OR 0,83; IC del 95%: 0,33 a 2,10; p = 0,70; un estudio, 385 participantes; evidencia de certeza baja). El metanálisis mostró que la interrupción de los antihipertensivos podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el accidente cerebrovascular (OR 1,44; IC del 95%: 0,25 a 8,35; p = 0,68; I2 = 6%; tres estudios, 524 participantes; evidencia de certeza baja). Sin embargo, la presión arterial podría ser más alta en el grupo de interrupción que en el grupo de continuación (presión arterial sistólica: DM 9,75 mmHg; IC del 95%: 7,33 a 12,18; p < 0,001; I2 = 67%; cinco estudios, 767 participantes; evidencia de certeza baja; y presión arterial diastólica: DM 3,5 mmHg; IC del 95%: 1,82 a 5,18; p < 0,001; I2 = 47%; cinco estudios, 768 participantes; evidencia de certeza baja). Ningún estudio informó sobre las caídas.
Las principales conclusiones de la revisión de 2020 todavía son aplicables. La interrupción de los antihipertensivos podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en la mortalidad, la hospitalización y el accidente cerebrovascular. La evidencia acerca del efecto de la interrupción de los antihipertensivos sobre el infarto de miocardio, las reacciones adversas a los fármacos y las reacciones adversas a la interrupción de los mismos es muy incierta. La interrupción de los antihipertensivos podría dar lugar a un aumento de la presión arterial. No hubo información acerca de los efectos sobre las caídas. La evidencia fue de certeza baja o muy baja, principalmente debido al pequeño tamaño de los estudios y a las bajas tasas de eventos. Estas limitaciones impiden establecer conclusiones firmes sobre el efecto de detener la prescripción de antihipertensivos sobre estas variables.
Las fuentes de sesgo incluyeron el informe selectivo (sesgo de informe), la falta de cegamiento de la evaluación de los desenlaces (sesgo de detección), datos incompletos de los desenlaces (sesgo de desgaste) y falta de cegamiento de los participantes y el personal (sesgo de realización). Debido a la falta de evidencia sólida, no están claros los riesgos y beneficios de interrumpir la medicación para la presión arterial en las personas mayores que toman esta medicación para la hipertensión o para la prevención primaria de una cardiopatía. Los adultos mayores no deben dejar de tomar su medicación sin consultar a un profesional sanitario.
Farmacoseguridad y Adultos Mayores Polimedicados
La farmacoseguridad (FS) es una herramienta clínica esencial para la planeación de programas y procedimientos de ejecución del servicio de atención en salud (SAS) hacia la prevención, monitoreo, seguimiento y evaluación de la identificación de algún evento adverso (EA) al medicamento. En adultos mayores que usan distintos antihipertensivos, estos pueden estar asociados a efectos distintos de beneficio o inducir un EA (reacciones adversas a medicamentos, problemas relacionados con el uso de medicamentos o interacción con otros fármacos). Los factores de riesgo (FR) probables relacionados con la HTA y el uso de fármacos requieren del seguimiento farmacoterapéutico (SFT) para la prevención de alguna complicación probable que induzca a una discapacidad o mortalidad.
Un estudio exploratorio transversal descriptivo con ANOVA multifactorial evidenció una relación estadística alta entre los factores de riesgo, la no adherencia y la ineficacia del uso antihipertensivo en una población de adultos mayores con enfermedad cardiovascular que participa en un programa para la salud psicofísica (PROSA) de la Universidad de Antioquia, Colombia. Los factores de riesgo encontrados pueden influir en cualquier evento cerebro-cardiovascular con algún nexo causal con la HTA de base o a cualquier evento adverso (EA) asociado al uso del antihipertensivo u otro fármaco. Es relevante educar desde edad temprana en la promoción de la salud integral a través de acciones y procedimientos de la FS, ejecutando programas de vigilancias farmacológicas (VF), inspección y control al seguimiento farmacoterapéutico (SFT) que aporte a la prevención y reducción de los FR relacionados con la enfermedad de base (HTA) y a los FR probables asociados con la farmacoterapia.
La relación de varios FR múltiples encontrados en esta población estudiada puede ser causal de la morbimortalidad por la HTA, sumada a algún posible EA que puede causar la farmacoterapia por prescripción o automedicación. Se trata de prevenir FR modificables directos e indirectos, desde las teorías científico-técnicas de las ciencias farmacéuticas, biomédicas y sociohumanísticas, en diálogo de saberes con las subjetividades representadas en las dimensiones psicoafectiva, sociocultural, ambiental y político-económica. La promoción de una cultura preventiva permanente, a través de la práctica cotidiana de factores protectores (FP) como actividades psicofísicas y el uso responsable de fármacos por prescripción o automedicación, es fundamental. La farmacoseguridad debe iniciar por la identificación, valoración, comprensión, notificación y prevención del origen de un EA conexo a los antecedentes clínicos, máxime en la población de adultos mayores polimedicados.
Se estima que alrededor del 90% de las personas mayores de 65 años normotensas tienen un mayor FR de desarrollar HTA de por vida, lo cual depende de otros FR múltiples, como condiciones de vida no saludables y relaciones disfuncionales. El interés es dinamizar la motivación hacia más conciencia de todos los implicados en este problema de salud pública que persiste y crece de forma exponencial. Se requiere más prevención primaria, eficacia y seguridad del tratamiento integral de la HTA, considerando que la cultura, las conductas y las condiciones de vida deben estar ligadas a un diagnóstico preciso. En este sentido, los resultados presentados indican la conveniencia de implementar, mejorar y fortalecer el servicio de atención farmacéutica (SACIFC) articulado y coordinado con el SAS para la detección temprana de la HTA, el control, el seguimiento y la evaluación del impacto del tratamiento antihipertensivo en la población adulta mayor y en la población en general.
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