La esperanza de vida se alarga en todos los países, y este fenómeno va acompañado de un aumento de la invalidez y la dependencia. En este contexto, las visitas médicas domiciliarias no solo se presentan como una necesidad creciente, sino que también constituyen una parte importante en la gestión de recursos. Esto se debe a que la mayoría de los problemas de salud de los adultos mayores pueden ser resueltos en su propio hogar, evitando así hospitalizaciones costosas y, en muchas ocasiones, innecesarias.
Relevancia Histórica y Actual de la Visita Domiciliaria
Las visitas médicas domiciliarias, una práctica común en siglos pasados donde el médico acudía al llamado de sus pacientes, fueron gradualmente desapareciendo. Este declive se debió a factores como el crecimiento de los centros urbanos, el costo del desplazamiento, la escasez de tiempo de los profesionales, la incomodidad inherente al examen clínico en el domicilio y una remuneración a menudo insuficiente para el servicio brindado.
Sin embargo, para el internista, el médico de familia o el geriatra, esta modalidad de atención puede resultar más compatible que para otros especialistas que requieren de mayores medios auxiliares para su práctica. A pesar de ello, un porcentaje significativo de adultos mayores necesita de este servicio debido a las grandes dificultades que enfrentan para desplazarse. Esta necesidad se ve agravada por las limitaciones de tiempo de sus propios familiares.
En algunos países, como México, ya se han establecido acuerdos oficiales para la atención domiciliaria de los adultos mayores, lo que subraya la relevancia creciente de esta práctica. Por ello, el estudio de la necesidad y utilidad de las visitas domiciliarias se considera de gran importancia.
Evolución de la Práctica y su Contexto Actual
En los Estados Unidos, alrededor de 1930, el 40% de las consultas médicas se realizaban a domicilio. Para 1980, este porcentaje había disminuido drásticamente al 1%. Sin embargo, al finalizar el siglo XX, se observa una recuperación de esta antigua práctica profesional. La creciente súper especialización médica demanda medios auxiliares costosos, que suelen encontrarse en consultorios lujosos o en centros hospitalarios de tercer nivel. Si bien la proporción de la población que requiere estos medios es relativamente pequeña (aproximadamente 0.1%), un 1% de la población puede resolver la mayoría de sus problemas de salud en centros de menor complejidad. No obstante, un tercio de la población en general necesita algún tipo de atención médica.
Organizaciones como la Asociación Americana de Cuidados Domiciliarios ofrecen recursos informativos tanto para pacientes como para profesionales interesados en esta área. Además, proporcionan modelos de contratos para la atención domiciliaria, especificando las responsabilidades del médico y la enfermera.
Elementos Esenciales para la Maleta de Visita Domiciliaria
Para optimizar la atención en el domicilio y evitar la necesidad de trasladar equipos del consultorio, es fundamental contar con una maleta de visita bien equipada. Los elementos esenciales incluyen:
- Esfigmomanómetro
- Estetoscopio
- Guantes
- Otoscopio
- Glucómetro
- Aparato de peak flow
- Termómetro
- Cinta métrica
- Martillo de reflejos y diapasón
- Tijeras
- Gasa estéril
- Cinta adhesiva
- Recetario
Para el manejo de la historia clínica y las anotaciones evolutivas, una computadora de mano (como una Palm o un dispositivo Hewlett Packard) resulta invaluable.
La Atención al Paciente Terminal y el Rol del Médico de Familia
A lo largo de su carrera profesional, el médico de familia se enfrentará a la atención de pacientes terminales en sus domicilios en un número considerable de ocasiones. Con el progresivo envejecimiento de la población, es previsible que esta cifra aumente en los próximos años. En respuesta a esta realidad, en países como España, existen Programas de Atención Domiciliaria en los centros de salud que contemplan la atención al paciente inmovilizado y al paciente terminal.
Un 10% de los pacientes mayores de 65 años tienen dificultades para realizar las actividades básicas de la vida diaria. Dada la limitación funcional de estos enfermos, la atención sanitaria debe prestarse en el domicilio. Por ello, es de suma importancia que el equipo de atención médica se involucre activamente en el cuidado de los pacientes y sus familias, proporcionando información adecuada, controlando síntomas y ofreciendo apoyo emocional.
Muchas veces, los pacientes se sienten demasiado enfermos para desplazarse a un consultorio. En el caso de la geriatría, es común que pacientes que acudían a consulta durante años, al alcanzar una edad muy avanzada, ya no puedan continuar haciéndolo. Es en estos momentos cuando los familiares solicitan una visita domiciliaria. Para el médico de familia o el geriatra, que han forjado una relación a largo plazo con la familia, la ética profesional impulsa a ir más allá de lo estrictamente debido, aceptando este desafío como una oportunidad de brindar un cuidado más completo.
¿Qué son los Cuidados Paliativos?
Cuidados Paliativos y el Papel Esencial del Médico de Atención Primaria
Dado que la mayoría de las visitas domiciliarias son solicitadas para adultos mayores con discapacidad, es crucial abordar aspectos de la atención a pacientes terminales y ofrecer cuidados paliativos. El médico de atención primaria juega un papel esencial al final de la vida, brindando asistencia en todas las facetas al enfermo en su hogar y apoyando tanto al paciente como a su familia. Este profesional posee un conocimiento integral del paciente, lo que facilita un abordaje adecuado desde el punto de vista paliativo.
El envejecimiento de la población y la alta prevalencia de enfermedades crónicas con pronóstico de vida limitado generan un elevado número de personas con diversos problemas físicos, emocionales y sociofamiliares que a menudo no reciben una atención adecuada. Los equipos de atención primaria deben asumir un protagonismo mayor en la atención a estos pacientes y sus familias, lo que requiere una capacitación profesional específica para afrontar los complejos problemas que presentan.
El retraso en la concienciación y formación de los médicos de familia en la atención a enfermos terminales puede deberse a una visión incompleta de los fines de la medicina. El objetivo de la medicina no se limita a curar, sino también a cuidar de los pacientes y asegurarles una muerte digna cuando esta sea inevitable. Aunque los cuidados paliativos se han centrado históricamente en pacientes oncológicos, estos tratamientos no son exclusivos de este grupo. Enfermedades como la insuficiencia cardíaca, la demencia o la EPOC, que también tienen un pronóstico de vida limitado, presentan síntomas físicos y emocionales similares a los del cáncer, lo que podría estar generando inequidades en la atención.
Una vez que un paciente es definido como terminal, las estrategias de atención cambian: ya no se busca la curación, sino proporcionar una muerte digna. El médico no debe abandonar al paciente cuando ya no es posible sanarlo; su labor se centra en mejorar la calidad de vida, tratar el dolor, la disnea y otros síntomas.
La Importancia de las Voluntades Anticipadas y la Atención Primaria
Los hospitales terciarios, tradicionalmente enfocados en la curación, a menudo no están preparados para atender a pacientes terminales que llegan a ellos. En este ámbito, los comités de ética asistencial tienen un papel importante en el diseño de estrategias para facilitar la implementación de voluntades anticipadas. Este documento permite al paciente expresar sus deseos sobre los tratamientos a seguir en caso de sufrir una enfermedad irreversible y perder la autonomía para manifestar su voluntad.
La atención primaria puede desempeñar un rol crucial al informar a la población mayor sobre la existencia y la posibilidad de otorgar estos documentos, asegurando así que reciban la atención deseada en el futuro. Las desigualdades en el acceso a los sistemas sanitarios y a los medicamentos se están acentuando, alcanzando niveles alarmantes. Existe un rechazo por parte de las personas mayores al sufrimiento físico y la agonía prolongada, una preferencia por la calidad de vida y la autonomía, el deseo de ser cuidados en su hogar y cerca de sus seres queridos, y la anhelo de vivir en un ambiente de confianza, humanidad, amor y respeto.
El médico de atención primaria debe crear espacios de diálogo con los adultos mayores. Es necesario iniciar estrategias educativas dirigidas tanto a usuarios como a profesionales para superar el miedo a abordar temas como el final de la vida. Es fundamental que el paciente conozca en todo momento el pronóstico de su enfermedad, algo a menudo difícil de lograr debido a la reticencia de los familiares. El médico, a su vez, debe emplear el diálogo para establecer las voluntades anticipadas de sus pacientes.
Lo que desde la ética de mínimos puede considerarse ideal, desde la ética de máximos se vive como una obligación asumida libremente por la conciencia personal. El ejercicio de la ética de máximos requiere el desarrollo de virtudes. Las visitas domiciliarias pueden ser vistas como un acto no exigible, aceptado por el profesional más como un servicio que como una fuente de ingresos.
Objetivos del Estudio
Evaluar las características socioeconómicas, clínicas, el tipo y el nivel de atención solicitado por los adultos mayores que requieren visita domiciliaria.
Material y Métodos
Diseño
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo de casos consecutivos.
Población
Se incluyeron las primeras 100 llamadas para visitas a domicilio recibidas por el autor de la monografía, desde diciembre de 2004 hasta fines de mayo de 2005. No se computaron visitas repetidas al mismo paciente durante el período de estudio.
Criterios de Inclusión
- Edad superior a 60 años.
- Ambos sexos.
- Residencia dentro del radio metropolitano.
Criterios de Exclusión
- Llamadas de extrema urgencia que no pudieran ser agendadas.
Variables Analizadas
- Edad.
- Sexo.
- Estado civil.
- Urgencia del llamado: visita necesaria en el mismo día, al día siguiente, o agendada.
- Diagnósticos.
- Justificación de la llamada (considerando justificada aquella donde se constata que el paciente no podía desplazarse al consultorio).
- Agradecimiento.
- Nivel socioeconómico.
- Seguro médico.
- Cuidadores.
- Apoyo afectivo de la familia.
- Soledad, abandono, maltrato.
- Decisiones: internación, cuidados paliativos domiciliarios, enfermería, fisioterapia, cama articulada, oxígeno a domicilio, aspiración de secreciones.
Resultados
Los 100 pacientes diferentes fueron reclutados en un período de 6 meses. La edad promedio fue de 83 años, con un rango entre 60 y 103 años. Se registraron 40 varones y 60 mujeres.
En cuanto al estado civil, 57 eran viudos, 36 casados y 7 solteros.
La urgencia del llamado se distribuyó de la siguiente manera: 75 pacientes solicitaron la visita para el mismo día, y 25 para otro día.
Los diagnósticos más frecuentes fueron:
- Demencias: 33 casos.
- Hipertensos: 25 casos.
- Accidentes cerebrovasculares (actuales o secuelares): 18 casos.
- Infecciones respiratorias: 16 casos.
- Depresivos: 15 casos.
- Postrados en cama: 15 casos.
- Insuficiencia cardíaca: 10 casos.
- Deshidratados: 10 casos.
- Confusiones mentales: 8 casos.
- Diabéticos: 6 casos.
- Infecciones urinarias: 5 casos.
- Caídas: 5 casos.
- Parkinson: 5 casos.
- Cánceres terminales: 4 casos.
- Dolores: 4 casos.
- Cáncer de próstata: 3 casos.
- Obesos: 3 casos.
- Anémicos: 3 casos.
- Accidentes isquémicos transitorios: 2 casos.
- Fracturas: 2 casos.
- Diverticulitis: 2 casos.
- Gastritis: 2 casos.
- Vértigos: 2 casos.
- Insuficiencias renales: 2 casos.
Se observaron además situaciones aisladas como hipotiroidismo, artritis, hematemesis, prolapso uterino, colelitiasis, control de salud, ascitis, colostomía, constipación, diarrea, úlcera duodenal, vómitos, náuseas, osteomielitis, artrosis, desnutrición, tumor pulmonar, oclusión intestinal y cáncer de páncreas.
La edad promedio de los pacientes con demencia fue de 85 años.
Quince pacientes refirieron sentir soledad, 1 abandono y 1 maltrato.
Se identificaron 5 pedidos de visita domiciliaria que no estaban justificados por la necesidad del paciente de no poder desplazarse al consultorio.
En todos los casos, se registró un agradecimiento por parte del paciente o sus familiares.
El nivel socioeconómico se distribuyó de la siguiente manera (basado en observación personal de la vivienda, comodidades, etc.): bajo 10, medio 46, medio alto 31 y alto 5.
De los 70 pacientes encuestados, 24 tenían seguro médico y 46 no lo tenían.
De los 55 pacientes encuestados, 49 contaban con un cuidador y 6 no.
Las decisiones tomadas en relación a la atención incluyeron:
- Internación: 16 casos.
- Instalación de cuidados paliativos: 20 casos.
- Apoyo de enfermería: 11 casos.
- Pedido de fisioterapia: 5 casos.
- Cama articulada: 4 casos.
- Colchón de agua: 3 casos.
Comentarios
Se recibieron un promedio de 16 pedidos nuevos de visitas por mes, lo cual es notablemente inferior a las 2 o 3 visitas diarias que suelen ser habituales en la especialidad de geriatría. La edad promedio de los pacientes es elevada, correspondiendo a una población que ha acumulado patologías y discapacidades a lo largo del tiempo. No es sorprendente la predominancia de mujeres y el estado civil de viudo/a en este grupo.
La gran mayoría solicita una visita domiciliaria en situaciones de urgencia ("cuando las papas queman"), ya sea por escasez de medios para controles preventivos regulares o por negligencia. Los diagnósticos son variados, reflejando la polipatología característica de los adultos mayores. Llama la atención el bajo porcentaje de pacientes diabéticos (que suele ser del 15%) e hipertensos (que debería superar el 60% para este grupo etario). Esto podría deberse a un registro insuficiente de estas condiciones.
La edad promedio de los pacientes con demencia (85 años) no difiere significativamente del promedio general del estudio. La demencia es claramente una enfermedad, no una simple consecuencia de la edad, aunque su prevalencia aumenta considerablemente con la edad, pasando del 13% en el grupo de 80-84 años al 32% en el de 90-94 años.
En cuanto al apoyo afectivo familiar, 15 pacientes refirieron soledad, 1 abandono y 1 maltrato. La dificultad creciente para atender a los adultos mayores en el seno familiar se relaciona con la incorporación de la mujer al mercado laboral, la disminución del tamaño de las viviendas, el aumento del tiempo dedicado al trabajo, y el incremento de separaciones, divorcios y nuevas convivencias. La mayoría de los pacientes dependen económica y afectivamente de sus familias.
Cinco de las llamadas no se justificaron por la imposibilidad de acudir al consultorio; en los demás casos, el grado de dependencia del paciente justificó la visita domiciliaria. En todas las oportunidades, se expresó agradecimiento por la visita. La apreciación del nivel socioeconómico fue subjetiva, basada en la observación personal.
Chile ha experimentado un envejecimiento progresivo de su población, lo que se traduce en un aumento de adultos mayores y, consecuentemente, en un incremento de problemas como el deterioro funcional y las enfermedades crónicas. Esto subraya la necesidad de incorporar estrategias promocionales y preventivas, como la visita domiciliaria, para mantener y recuperar la salud en esta etapa de la vida.
Un estudio bibliográfico realizado en Chile tuvo como objetivo conocer el impacto de la visita domiciliaria en distintas poblaciones de adultos mayores (sanos, frágiles y con enfermedades crónicas). La evidencia revisada sugiere que, en adultos mayores sanos, la visita domiciliaria como estrategia preventiva puede disminuir la mortalidad y mantener su capacidad funcional y de autocuidado. En adultos mayores frágiles y con enfermedades crónicas, contribuye a mejorar la capacidad para realizar actividades instrumentales y de la vida diaria, disminuir los accidentes por caídas, mantener la autonomía y mejorar la evolución clínica.
(Brugerolles, M. E., Dois, A., & Mena, C. (2008). Beneficio de la visita domiciliaria para adultos mayores. Horizonte De Enfermería, 19(2), 55-64.)
La atención domiciliaria, que abarca actividades realizadas en el hogar del paciente para atender, monitorear y prevenir problemas, busca mejorar la calidad de vida tanto del individuo como de su cuidador. Esta modalidad implica cambios en el escenario, los roles y las relaciones que tradicionalmente se establecen en los servicios clínicos y hospitalarios. Un estudio en Colombia exploró cómo la visita domiciliaria de medicina especializada en geriatría y psiquiatría se configura como un escenario con potencial para abordar las necesidades de pacientes y familias con enfermedades neurocognoscitivas, destacando su importancia para el trabajo y la formación interdisciplinar.
(VISITA DOMICILIARIA: APORTES A LA TRANSFORMACIÓN EN LA ATENCIÓN A PERSONAS MAYORES CON TRANSTORNOS NEUROCOGNITIVOS EN COLOMBIA. (2024). Gerencia Y Políticas De Salud, 23, 1-21.)
La visita domiciliaria especializada contribuye a una atención personalizada, humanizada y basada en la confianza, además de ser un espacio pedagógico y de formación. No obstante, estas visitas enfrentan barreras individuales, comunitarias y sociales.
tags: #conclusion #sobre #visita #domiciliaria #adulto #mayor