La atención del paciente en el domicilio constituye una excelente alternativa de salud, con múltiples beneficios demostrados, en especial para pacientes con dificultades de acceso. Este enfoque busca favorecer el autocuidado en salud, ofreciendo una atención centrada en la persona y su familia, considerando las variables biopsicosociales, facilitando el acceso a la atención y redes de apoyo, y mejorando su calidad de vida, recuperación y rehabilitación.
Introducción y Contexto
Chile se encuentra en una etapa de transición demográfica, con una población envejeciendo a pasos acelerados. Junto con el envejecimiento natural, aumenta la prevalencia de enfermedades crónicas y el grado de dependencia funcional. Datos recientes revelan que en Chile, más de 2 millones 600 mil personas adultas presentan una situación de discapacidad y, de estas, alrededor de 1 millón tiene una discapacidad severa.
En el año 2016, se realizaron 826.682 visitas domiciliarias integrales (VDI) en Chile, siendo la más frecuente la relacionada con familias con un integrante con dependencia severa, alcanzando 278.309 del total de las VDI. En la Atención Primaria de Salud (APS) chilena existen otros programas que incluyen atenciones domiciliarias, como el “Chile Crece Contigo”, rehabilitación en base comunitaria y programas específicos para la población vulnerable y patologías específicas, con diferencias entre cada centro de salud, donde se presentan oportunidades de acceso a las atenciones a domicilio.
Las visitas domiciliarias en Chile fueron un pilar fundamental de la atención de salud desde aproximadamente 1930, abordando aspectos educativos, higiénicos y epidemiológicos. En el contexto de la pandemia por coronavirus en 2020, se observó un aumento de la atención de salud en el domicilio por fines epidemiológicos, consolidándose como una estrategia clave para brindar un buen cuidado, particularmente para adultos mayores y pacientes con dependencia severa y dificultades de traslado a un centro de salud.
En 2006, surgió en los centros de APS chilena el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa. Su objetivo es entregar una atención integral en el domicilio de estos pacientes, mejorando su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación, marcando un hito en la APS al brindar una garantía de atención a domicilio a las personas con dependencia severa.
¿Qué es una Visita Domiciliaria Integral (VDI)?
La VDI corresponde a una estrategia de atención de salud integral que involucra al paciente, su familia y/o cuidador en su propio domicilio, con un enfoque promocional y preventivo. Su objetivo global es favorecer los cuidados en salud mediante la construcción de una relación de ayuda centrada en la persona y su familia, incorporando las dimensiones biopsicosocial y espiritual, facilitando el acceso a la atención de salud, la continuidad del equipo de salud y las redes de apoyo.
Es importante diferenciar una VDI de una atención de salud domiciliaria, la cual es una atención realizada por un profesional de la salud más enfocada en la enfermedad del paciente, en el proceso clínico de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.
Estudios científicos demuestran que las VDI ofrecen múltiples beneficios. Asimismo, existe un perfil de pacientes que se beneficiarían más de una VDI en comparación con una atención en un centro de salud.
Etapas y Buenas Prácticas en la VDI
Con el fin de estructurar un esquema del proceso de una VDI en APS, se presentan tres grandes etapas: Planificación, Ejecución y Monitoreo y Evaluación.
1. Planificación
En esta primera etapa, es necesario generar un contacto con los familiares, el cuidador y/o el paciente para definir los motivos de consulta principales y determinar si la visita se justifica. Se debe obtener el consentimiento verbal para realizarla. Si una VDI es la actividad más apropiada, se deben corroborar los datos del domicilio y el contacto telefónico para contingencias, acordando una fecha y horario de visita, y estableciendo el miembro de la familia o cuidador que estará presente.
El siguiente paso es revisar los antecedentes en la ficha clínica del paciente y organizar una breve reunión con el equipo de salud que asistirá a la visita, resumiendo los principales antecedentes del caso y los objetivos de la VDI. Es fundamental coordinar con anticipación el transporte de ida y vuelta al domicilio, dado que es un proceso crítico en este tipo de atenciones.
2. Ejecución
Esta segunda etapa se compone de tres fases:
- Fase inicial: Consiste en generar un vínculo entre el equipo de salud y la familia, junto con observar el entorno familiar y doméstico, adaptándose a las circunstancias y el contexto.
- Fase de desarrollo: Hay que explicar los objetivos de la visita, preguntar a la familia por los motivos de consulta y expectativas, y consensuar los principales problemas, dejando espacio para que el paciente exprese sus dudas y temores. Con esta información, se realiza una valoración clínica inicial para establecer los problemas biopsicosociales priorizados, ya que es habitual que no todos se logren abordar. La evaluación de la estructura familiar y sus relaciones permite comprender el contexto familiar y el conocimiento que tienen sobre la salud-enfermedad del paciente, para considerar esta realidad en futuras decisiones. Para ello, se puede realizar un genograma y, para evaluar las redes de apoyo, utilizar el ecomapa. Si se observan situaciones clave que determinan el cuidado del paciente, puede ser necesario educar a la familia y realizar intervenciones en el momento, sin esperar a la fase de cierre.
- Fase de cierre: Se debe realizar una síntesis de los acuerdos y compromisos, verificando la comprensión de las indicaciones y aclarando el plan de acción inicial de forma verbal y escrita. Es importante explicitar los temas pendientes para una próxima visita y educar sobre el acceso a la red de salud ante nuevas necesidades y urgencias. Al regresar al centro de salud, es fundamental registrar un resumen del caso en la ficha clínica, especificando que la actividad realizada corresponde a una VDI y dejando las indicaciones o recetas necesarias.
3. Monitoreo y Evaluación
Esta etapa contempla la definición del gestor del caso, quien será responsable del seguimiento y la coordinación. Si el caso lo amerita, se debe presentar en una reunión con el equipo de salud del sector. A su vez, se realizará una evaluación y monitoreo sistemático del plan de acción con objetivos realistas, según lo observado en la primera visita. Para esto, idealmente, se debe contar con un espacio administrativo protegido en la agenda del profesional gestor, ya que es un proceso crítico. Finalmente, se debe efectuar un seguimiento presencial o no presencial por miembros del equipo ante nuevos eventos o temas pendientes.
Factores Específicos a Evaluar en una VDI
Una visita al domicilio del paciente permite evaluar aspectos que normalmente no son tan objetivables en una atención ambulatoria:
- Nutrición y hábitos: En casos que requieran evaluar la alimentación familiar para un mejor cambio de hábitos, la VDI permite ver directamente los tipos y estado físico de los alimentos en la cocina o refrigerador (siempre con consentimiento). Otra forma es preguntar sobre los alimentos consumidos el día anterior. También es posible observar la presencia de botellas de alcohol o marcas de cigarrillos, ya que los pacientes a menudo minimizan estos hábitos al preguntarles directamente.
- Medicamentos: Permite objetivar físicamente todos los medicamentos que consume el paciente, ya que a veces pueden olvidar mencionar alguno en la consulta. Además, una visita a domicilio permite evaluar si hay medicamentos vencidos, no recetados, medicina complementaria, pastilleros, botiquín casero, etc. Es conveniente preguntar dónde los almacena (especialmente si es usuario habitual de insulina), si usa pastillero para controlar las dosis y si ha suspendido algún medicamento de forma autónoma, y por qué.
- Factores de riesgo de caída en el hogar y vecindario: Observar en el vecindario posibles peligros de caída para las personas mayores, como la entrada al hogar, iluminación, aspecto del suelo y veredas. Dentro del hogar, evaluar barreras arquitectónicas como escaleras y su seguridad, la presencia de pasamanos o barras de sujeción, cables en el suelo, la bañera y su altura, artículos de cocina a su alcance, alfombras móviles, etc.
- Cuidados del cuidador al paciente en el sitio: En una VDI, se puede evaluar en la práctica cómo se están realizando los cuidados, especialmente los relacionados con la higiene, técnicas de transferencias, alimentación y el trato con el paciente. Esto representa una gran oportunidad para corregir técnicas de cuidado en el mismo lugar.
Equipamiento y Trabajo en Equipo
Equipamiento básico para atención médica domiciliaria
El equipo requerido es variable según las necesidades y objetivos de la visita. Un ejemplo del equipamiento a considerar para la atención de salud a domicilio por el médico de APS se detalla en una tabla específica.
El equipo de salud en la VDI: roles y competencias
En Chile, la VDI en APS es realizada tanto por profesionales como por técnicos del equipo de salud. Las VDI son una parte esencial del trabajo de los equipos de APS, conformando parte de los indicadores de actividad de atención primaria en Chile. No existe un único perfil ideal del profesional para realizar una VDI, ya que este depende de los objetivos, las necesidades del paciente y las capacidades locales.
Las principales funciones administrativas del equipo de salud en el contexto de una VDI se detallan en una tabla. Respecto a las competencias necesarias del personal de salud, se pueden dividir en conductuales y funcionales:
- Competencias conductuales: Destaca la comprensión interpersonal, una clara orientación al logro de objetivos, capacidad de trabajo en equipo, negociación y manejo de conflictos.
- Competencias funcionales: Se refieren a la capacidad de detectar situaciones de riesgo, programar, planificar y evaluar los objetivos y planes de acción, vincular redes asistenciales y promover factores protectores.
No basta con ofrecer apoyo técnico para lograr la eficacia de las acciones; para alcanzar los cambios esperados, es necesario establecer una relación de ayuda con la familia, acogerla, escucharla e intentar comprenderla. Las funciones de los distintos integrantes del equipo de salud generalmente se superponen, abarcando más que su rol profesional específico y permitiéndoles ser agentes de cambio para el autocuidado en salud, mejorando así la calidad de vida del paciente y su familia. Por ello, es necesario enfatizar el trabajo en equipo y establecer un gestor de casos que, además del seguimiento, coordine al equipo y los recursos.
Es fundamental lograr un buen trabajo en equipos interdisciplinarios y capacitar a los equipos en buenas prácticas de VDI, con el fin de mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, utilizando apropiadamente los recursos disponibles.
Programa de Atención Domiciliaria a Personas con Dependencia Severa en Chile
Objetivo general
Su objetivo general es otorgar a la persona con dependencia severa, a su cuidador y a su familia, una atención integral en su domicilio, en los ámbitos físico, emocional y social, mejorando así su calidad de vida y potenciando su recuperación y rehabilitación.
Criterios de ingreso y estipendio para el cuidador
Los criterios de ingreso al programa se encuentran enumerados. El estipendio para el cuidador corresponde a un bono máximo de $29.682 (pesos chilenos) mensuales, actualizado a 2021, gestionado por el centro de salud correspondiente según el domicilio del paciente. El pago es realizado mensualmente por el Instituto de Previsión Social (IPS), a través de un depósito a la cuenta bancaria del cuidador.
Los requisitos para acceder al beneficio son: primero, la persona en situación de discapacidad debe estar inscrita en el programa de atención domiciliaria a personas con dependencia severa del Ministerio de Salud y no debe estar en una institución a cargo del cuidado de adultos mayores. Segundo, debe ser beneficiario de FONASA en sus tramos A o B. Si no es beneficiario en uno de estos tramos, debe estar clasificado en una de las siguientes alternativas...
Modalidades de Atención Domiciliaria: Más Allá del Hospital
Cuándo se indica la atención domiciliaria
En general, la atención domiciliaria se indica cuando el paciente necesita monitorización, ajuste de fármacos, cambios de vendajes y fisioterapia limitada. Se utiliza con una frecuencia cada vez mayor para cubrir las demandas de atención crónica. Este tipo de hospitalización puede reducir significativamente la necesidad de internación en hogares de ancianos y es menos costosa que el cuidado institucional cuando se programan las visitas domiciliarias y de especialistas de forma apropiada.
La atención domiciliaria suele usarse:
- Después del alta hospitalaria (cuidado posterior al episodio agudo), aunque la hospitalización no es un prerrequisito, en particular en los ancianos.
- En pacientes con enfermedades que requieren varios días de atención hospitalaria por año (casos complejos).
- En pacientes con enfermedad estable pero con compromiso funcional grave (atención a largo plazo).
- A veces, en pacientes con problemas agudos o crónicos.
- A veces, los pacientes terminales (cuidados terminales).
Agencias y servicios de atención domiciliaria
Existen agencias responsables de la atención domiciliaria que tienen distintos propietarios, tamaños y localizaciones, y brindan diferentes servicios. Algunas están certificadas. Para conseguir la certificación, la agencia debe cumplir con los requerimientos estatales para la obtención de la licencia y las condiciones federales para participar en Medicare (programa de seguro parcial de enfermedad con apoyo federal para los ancianos). Estas agencias proporcionan atención de enfermería especializada bajo la dirección del médico que deriva al paciente. Los enfermeros realizan sus tareas bajo la supervisión de un médico, quien consulta con ellos cuando debe implementar cambios en la atención.
La atención domiciliaria requiere comunicación entre los miembros del equipo sanitario para asegurar que el paciente mantenga su función y progrese de la manera esperada. El paciente o su cuidador deben informar de inmediato los cambios en el estado del paciente a los enfermeros o a los médicos para asegurar un control apropiado.
Los cuidados domiciliarios pueden incluir servicios médicos y no médicos.
Reembolso para la atención domiciliaria
Solo un pequeño porcentaje de los pacientes con una enfermedad crónica grave puede afrontar los costos de los cuidados domiciliarios a tiempo completo, aunque la mayoría preferiría permanecer en su hogar. Medicare cubre los servicios de cuidados domiciliarios disponibles para los pacientes que no pueden salir de su casa, pero impone algunos requisitos que dependen de la opción de Medicare seleccionada. Algunas compañías privadas de seguros cubren algunos servicios de cuidados domiciliarios (por ejemplo, infusiones) en pacientes que pueden abandonar su hogar.
Cuando el paciente debe solicitar un reintegro por la atención a un tercero, el médico debe certificar que el paciente necesita la atención y, en el caso de Medicare, que cumple los requisitos para el cuidado domiciliario. Medicare solicita a los centros de atención de la salud que informen al paciente los servicios reintegrables. Los servicios domiciliarios proporcionados deben basarse en una evaluación detallada (Serie de Información sobre Resultados y Evaluaciones, Outcome and Assessment Information Set [OASIS]), que se comunica a través de un formulario completado por un enfermero certificado o un terapeuta cuando el paciente ingresa en Medicare. Las agencias externas encargadas de proveer reintegros limitan cada vez más los servicios personales para reducir costos. Las agencias que brindan cuidados domiciliarios reciben reintegros directos de Medicare, Medicaid (programa de asistencia sanitaria para personas sin recursos económicos, sufragado por autoridades locales, estatales y federales) o aseguradoras privadas.
Modelos innovadores de atención domiciliaria
En los últimos años, se han desarrollado varios modelos nuevos de atención sanitaria en los que el paciente se controla en el hogar en lugar de hacerlo en el ámbito hospitalario. El objetivo general de estos modelos es proporcionar una atención y un tratamiento de mayor calidad que mantenga a los adultos mayores fuera de los hospitales y las instituciones de enfermería especializadas, promoviendo el envejecimiento en el domicilio. En general, se los conoce como servicios domiciliarios y comunitarios, que incluyen los servicios tradicionales de salud en el hogar, pero se han ampliado para incluir otros modelos, algunos de los cuales se han iniciado como proyectos de demostración.
- Independence at Home (IAH): Es un proyecto de demostración patrocinado por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). Este modelo comenzó en 2012 y ha sido reformado varias veces. En este modelo, los adultos mayores frágiles confinados a su domicilio reciben servicios de un médico o un proveedor de práctica avanzada (por ejemplo, enfermeros, paramédicos) en su hogar. El objetivo es mantener al paciente en su hogar y fuera del hospital. Para ser incluidos en este modelo, los pacientes deben estar confinados a su domicilio y tener dos o más enfermedades crónicas. Los pacientes se han beneficiado con el modelo IAH, experimentando menos hospitalizaciones y mayor satisfacción.
- Hospital at Home (HAH, Hospital en casa): Adoptado por el CMS, este modelo permite a las organizaciones proporcionar atención de nivel hospitalario en el domicilio del paciente. La mayoría de los pacientes participantes son adultos mayores con enfermedades agudas. El objetivo es disminuir el número de días que un paciente pasa en el hospital, reducir los costos hospitalarios, mejorar la satisfacción del paciente y los resultados. En la mayoría de los casos, estos pacientes suelen estar estables, pero requieren atención especializada a nivel hospitalario, como visitas diarias de un médico o un proveedor de práctica avanzada y control diario de su estado de salud. Los beneficios de este modelo incluyen menor morbilidad, menor delirio causado por fármacos sedantes, menor uso de restricciones y alta satisfacción del cuidador.
- Acute Hospital Care at Home (AHCAH): En 2020, los Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) lanzaron esta iniciativa para proporcionar a los hospitales una mayor flexibilidad para la atención de pacientes en sus hogares durante la pandemia de COVID-19. A este programa lo había precedido el Hospital sin Muros (Hospital Without Walls), con aplicaciones más amplias. Ambas iniciativas permitieron a los hospitales suspender los requisitos de atención de enfermería registrada las 24 horas y la disponibilidad inmediata de enfermeras registradas para los pacientes que cumplían ciertos criterios. Aunque la pandemia de COVID-19 terminó, la iniciativa AHCAH se extendió hasta el 31 de diciembre de 2024 y puede continuar a partir de entonces. Los hospitales participantes deben enviar los datos del paciente y los datos de control de seguridad a la CMS.
- Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3): Este modelo desarrollado por CMS permite a los equipos de atención en ambulancia tener una mayor flexibilidad para decidir dónde un paciente debe recibir atención. En lugar de trasladar a un paciente a un departamento de urgencias de un hospital, el equipo de atención en ambulancia, a menudo en consulta con un proveedor de práctica avanzada, puede llevar al paciente a un centro de atención de urgencia o a un consultorio médico, o puede facilitar la atención en el domicilio del paciente con la ayuda de una aplicación que puede estar en la ambulancia o ser accesible a través de telesalud.
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