La diabetes mellitus, una enfermedad crónica no transmisible, es un problema de salud pública mundial grave. Su prevalencia ha aumentado significativamente, estimándose en 425 millones de personas diabéticas en 2019 a nivel global, con una prevalencia del 8,3 %, y se espera que ascienda a 640 millones en 2025. Con el envejecimiento de las poblaciones, se observa un incremento notable de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2), especialmente en adultos mayores.
La diabetes puede desencadenar complicaciones graves y potencialmente mortales. Sin embargo, es posible reducir el riesgo de estas complicaciones, incluyendo las agudas, mediante cambios saludables en el estilo de vida, el conocimiento de los signos de advertencia y visitas regulares al médico. La DM2 en edades geriátricas presenta características particulares, como un largo tiempo de evolución, la asociación con otras enfermedades crónicas y la polifarmacia, lo que convierte a las personas con diabetes en individuos con un riesgo cardiovascular severo.
¿Qué es la Diabetes Tipo 2?
La diabetes se caracteriza por tener un nivel de glucosa o azúcar en la sangre muy alto. La glucosa proviene de los alimentos que se consumen, y la insulina, una hormona producida por el páncreas, facilita que la glucosa ingrese a las células para proporcionar energía. En la diabetes tipo 1, el cuerpo no produce insulina, mientras que en la diabetes tipo 2, el cuerpo no produce o no usa la insulina de manera adecuada.
Complicaciones Agudas de la Diabetes Tipo 2
Las complicaciones agudas son episodios que se desarrollan rápidamente y requieren atención médica inmediata. Las más graves en personas con diabetes son la cetoacidosis diabética y el estado hiperglucémico hiperosmolar, que, aunque son más comunes en la diabetes tipo 1, pueden ocurrir en la diabetes tipo 2 y ser muy peligrosas.
Cetoacidosis Diabética (CAD)
La cetoacidosis diabética es una complicación aguda que, aunque se presenta principalmente en la diabetes mellitus tipo 1, puede ocurrir en raras ocasiones en personas con diabetes tipo 2. Está causada por un nivel de azúcar en sangre elevado y no controlado, y sin tratamiento, puede llevar al coma, daño cerebral y la muerte.
Mecanismo de la CAD
Cuando no hay suficiente insulina, la mayoría de las células no pueden utilizar la glucosa en la sangre para obtener energía. Para sobrevivir, las células grasas inician un proceso de descomposición que produce compuestos llamados cetonas. Las cetonas no solo proporcionan energía, sino que también acidifican la sangre, causando la cetoacidosis diabética.
Causas de la CAD
En personas con diabetes, la CAD puede ocurrir por dos razones principales:
- Interrupción de la medicación: Las personas dejan de tomar su dosis de insulina.
- Estrés corporal por enfermedad: Una enfermedad (como infecciones, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o pancreatitis) aumenta la necesidad de energía y, por lo tanto, de insulina. Si no se ajusta la dosis de insulina, puede desarrollarse CAD.
En contadas ocasiones, algunos fármacos, especialmente los inhibidores del co-transportador-2 de sodio-glucosa (SGLT-2), pueden causar cetoacidosis diabética incluso en personas con diabetes tipo 2. Existe también un tipo raro de diabetes tipo 2 propensa a la cetosis, a veces llamada diabetes de Flatbush, que suele darse en personas obesas y de ascendencia africana.
Síntomas de la CAD
Los síntomas iniciales incluyen:
- Sed y micción excesivas.
- Adelgazamiento.
- Náuseas, vómitos, dolor abdominal.
- Fatiga.
- Respiración rápida y profunda (intento del organismo de corregir la acidez sanguínea).
- Olor afrutado o similar al quitaesmalte en el aliento, producido por las cetonas.
Sin tratamiento, la cetoacidosis diabética puede progresar a coma y, en casos extremos, a la muerte.
Diagnóstico de la CAD
Los médicos diagnostican la cetoacidosis diabética midiendo los niveles de cetonas y ácido en la sangre y la orina. Los análisis de sangre también muestran concentraciones elevadas de glucosa. Se pueden realizar pruebas adicionales como radiografías de tórax o análisis de orina para buscar infecciones subyacentes, o un electrocardiograma (ECG) para descartar un ataque al corazón.
Tratamiento de la CAD
La cetoacidosis diabética es una urgencia médica que requiere hospitalización, a menudo en una unidad de cuidados intensivos. El tratamiento consiste en:
- Reposición de líquidos y electrólitos: Grandes cantidades de líquido por vía intravenosa, junto con electrólitos como sodio, potasio, cloro y, en ocasiones, fosfato.
- Administración de insulina: Generalmente por vía intravenosa para una acción rápida y un ajuste de dosis preciso.
Las concentraciones de glucosa, cetonas y electrólitos, así como el grado de acidez de la sangre, se miden cada pocas horas. El control de la glucemia con insulina, la administración de líquidos y el reemplazo de electrólitos suelen ser suficientes para restablecer el equilibrio ácido-básico normal del organismo.
Estado Hiperglucémico Hiperosmolar (EHH)
El estado hiperglucémico hiperosmolar es una complicación de la diabetes mellitus que se produce con mayor frecuencia en la diabetes tipo 2. Se caracteriza por un nivel de azúcar en sangre extremadamente alto y deshidratación grave, que, sin tratamiento, puede llevar al coma, convulsiones y muerte.
Mecanismo del EHH
Cuando la diabetes tipo 2 no se trata adecuadamente, la concentración de glucosa en sangre puede aumentar considerablemente, superando los 1000 mg/dL (55,5 mmol/L). Estos niveles elevados provocan una producción excesiva de orina, lo que resulta en una deshidratación grave. A diferencia de la CAD, en el EHH generalmente se produce suficiente insulina para evitar la producción de cetonas. Sin embargo, la deshidratación y los altos niveles de azúcar aumentan la concentración de sodio y otras sustancias en la sangre, haciéndola anormalmente concentrada (hiperosmolar).
Causas del EHH
El estado hiperosmolar hiperglucémico puede ocurrir por:
- Omisión de medicación: Las personas dejan de tomar sus medicamentos para la diabetes.
- Estrés por enfermedad: Infecciones u otras enfermedades que estresan el cuerpo.
Además, ciertos medicamentos como los esteroides (glucocorticoides) pueden elevar las concentraciones de glucosa en sangre, y los diuréticos pueden empeorar la deshidratación, desencadenando un EHH.
Síntomas del EHH
Los principales síntomas del EHH son alteraciones mentales, que varían desde una leve confusión y desorientación hasta somnolencia y coma. Algunas personas pueden sufrir convulsiones y/o parálisis parcial temporal, simulando un accidente cerebrovascular. Otros síntomas previos incluyen micción frecuente y sed extrema.
Diagnóstico del EHH
Se sospecha un EHH en personas con síntomas de confusión y niveles muy elevados de glucosa en sangre. El diagnóstico se confirma mediante análisis de sangre que muestran una concentración sanguínea muy alta y bajos niveles de cetonas o acidez en sangre.
Tratamiento del EHH
El tratamiento es muy similar al de la cetoacidosis diabética y también requiere hospitalización en una unidad de cuidados intensivos. Incluye:
- Reposición de líquidos y electrólitos: Administración intravenosa de líquidos y electrólitos.
- Administración de insulina: Por vía intravenosa para un ajuste rápido de la dosis.
La glucemia debe volver a la normalidad de forma gradual para evitar cambios bruscos de líquido en el cerebro. El control de la glucemia es más sencillo que en la CAD, y los problemas de acidez sanguínea no son graves.
Cetoacidosis Alcohólica
Aunque no es causada directamente por la diabetes, se menciona por sus similitudes con la cetoacidosis diabética. Esta complicación se produce por el consumo excesivo de alcohol y la falta de ingesta de alimentos, lo que provoca un exceso de ácido en la sangre, vómitos y dolor abdominal. En este caso, los niveles de glucosa en sangre suelen ser bajos o normales, a diferencia de la cetoacidosis diabética.
Factores Asociados y Manejo de la DM2 en el Adulto Mayor
La prevalencia de la DM2 aumenta con la edad. En estudios recientes, en la población de adultos mayores con DM2, predominó el grupo de edad de 60 a 69 años y el sexo femenino.
Enfermedades Asociadas
Con el aumento de la esperanza de vida, también se incrementa la aparición de enfermedades crónicas no transmisibles. Entre las enfermedades asociadas más frecuentes en adultos mayores con DM2 se encuentran:
- Hipertensión arterial (HTA): Fue la enfermedad asociada más frecuente, presente en un 86,0 % de los casos.
- Cardiopatía isquémica (CI): Se observó en un 70,6 % de los pacientes.
- Enfermedad cerebrovascular (ECV): Afectó a un 67,0 % de los individuos.
Estas comorbilidades son cruciales en el manejo de la diabetes en el anciano, ya que aumentan la complejidad del tratamiento y el riesgo de complicaciones.
E28 ¿Qué es la diabetes tipo 2 en adultos y adultos mayores?
Importancia del Tiempo de Evolución
A medida que aumenta el tiempo de evolución de la enfermedad, aparecen un mayor número de complicaciones crónicas y se incrementa el riesgo de descontrol metabólico que puede derivar en complicaciones agudas. Un tiempo de evolución de más de 20 años predominó en un 35,4 % de los casos estudiados, seguido por el de 10 a 20 años con 33,5 %.
Principios de Manejo en el Adulto Mayor
Una valoración integral es fundamental, poniendo énfasis en la prevención y detección precoz. El reto radica en disminuir el descontrol metabólico en pacientes ancianos con DM2, fomentando su comprensión y motivación para transformar hábitos y estilos de vida arraigados durante muchos años.
- Objetivos glucémicos: No existe un acuerdo único, pero se adaptan a la situación funcional y cognitiva del paciente. Para ancianos con buena situación funcional y expectativa de vida suficiente, un objetivo de HbA1c entre 7 % y 7,5 % es adecuado. Para ancianos frágiles o con alto riesgo de hipoglucemias, un objetivo menos estricto (7,6 % a 8,5 %) puede ser razonable. En todos los casos, es prioritario evitar la hipoglucemia y las complicaciones de la hiperglucemia, como la deshidratación y el coma hiperglucémico hiperosmolar.
- Dieta y ejercicio físico: Son aspectos importantes. En edades avanzadas, la obesidad sarcopénica es frecuente. Los ancianos pueden requerir suplementos de calcio, vitamina D y vitamina B12.
- Tratamiento farmacológico: La metformina es de elección en pacientes con IMC elevado. Si la monoterapia no es suficiente, la asociación con un inhibidor de la DPP-4 es preferida por su menor riesgo de hipoglucemia. La insulina basal se considera una opción razonable si no se logra el objetivo con dos fármacos.
- Control de la hipertensión arterial: Proporciona beneficios, incluso en ancianos muy mayores. El objetivo de presión arterial debe individualizarse, generalmente entre 140/90 mmHg y 130/80 mmHg. En ancianos frágiles, por debajo de 150/90 mmHg.
- Control de lípidos y antiagregación: En ancianos con diabetes y antecedentes de enfermedad cardiovascular, se recomienda el empleo de estatinas y antiagregantes. El tratamiento con estatinas busca un objetivo de cLDL < 100 mg/dL (incluso < 70 mg/dL en alto riesgo). La antiagregación con AAS a dosis bajas (75-100 mg) está indicada en prevención secundaria, si el riesgo hemorrágico no es elevado. Es recomendable eliminar el consumo de tabaco.