Tratamiento de la Insuficiencia Renal en Pacientes Mayores

La insuficiencia renal, también conocida como fallo renal, se produce cuando los riñones pierden su capacidad para filtrar adecuadamente los desechos y el exceso de líquidos de la sangre. Esta condición se ha vuelto cada vez más prevalente en la población de edad avanzada, lo que hace vital su detección temprana y un manejo adecuado.

El número de pacientes ancianos que llegan a la enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) ha aumentado drásticamente en los últimos años. Este incremento se atribuye al alargamiento de la esperanza de vida y a los avances médicos, que permiten a los pacientes vivir más tiempo con enfermedades como la arteriosclerosis renal y la diabetes mellitus.

¿Qué es la Insuficiencia Renal?

La insuficiencia renal se clasifica principalmente en dos tipos:

• Insuficiencia Renal Aguda (IRA): Es de inicio rápido, generalmente en días o semanas, y a menudo es reversible con el tratamiento adecuado. Se caracteriza por una rápida disminución de la función renal.
• Insuficiencia Renal Crónica (IRC): Es un deterioro gradual y progresivo de la función de los riñones que persiste durante más de 3 meses. Tiene un curso progresivo e irreversible. La enfermedad renal crónica avanzada (ERCA) corresponde a los estadios 4 y 5, con un filtrado glomerular estimado (FGe) inferior a 30 ml/min/1,73m².

Cuando los riñones ya no funcionan al nivel necesario para vivir, se habla de enfermedad renal en etapa terminal (estadio 5).

Tipos y Causas de Insuficiencia Renal en Ancianos

La insuficiencia renal en adultos mayores puede ser causada por una variedad de factores, a menudo relacionados con la comorbilidad característica de esta población.

Causas de la Insuficiencia Renal Aguda (IRA)

En los casos de IRA en ancianos, las causas más comunes incluyen:

• Deshidratación severa: La falta de líquidos puede reducir el flujo sanguíneo a los riñones.
• Infecciones graves: Infecciones sistémicas que pueden dañar los riñones.
• Medicamentos: El uso prolongado de algunos fármacos puede causar un fallo renal.
• Bloqueo del tracto urinario: Las piedras en los riñones o los tumores pueden bloquear el flujo de orina.

Causas de la Insuficiencia Renal Crónica (IRC)

Las principales causas de la IRC, especialmente en la población anciana, son:

• Diabetes mellitus (DM): El azúcar elevado en la sangre puede dañar los riñones con el tiempo.
• Hipertensión arterial: La presión arterial alta puede afectar a los vasos sanguíneos de los riñones.
• Enfermedades renales específicas: Como la glomerulonefritis, que produce inflamación de las unidades de filtración de los riñones (glomérulos).
• Infecciones recurrentes: Por ejemplo, las infecciones urinarias crónicas pueden derivar en una afección renal.
• Enfermedad arteriosclerótica renal: Debido al envejecimiento y el tiempo de exposición a factores de riesgo.

Síntomas de la Insuficiencia Renal en Personas Mayores

Reconocer los síntomas de la insuficiencia renal en sus etapas iniciales puede ser complejo, ya que las señales suelen ser sutiles y pueden confundirse con otros problemas de salud comunes en personas mayores. Sin embargo, a medida que la función renal se deteriora, los síntomas se vuelven más evidentes.

Los síntomas que suelen manifestarse muy lentamente incluyen:

• Fatiga y debilidad: Sentirse constantemente cansado y sin energía, a menudo contribuido por la anemia.
• Nicturia: La necesidad de orinar varias veces durante la noche, ya que los riñones no pueden concentrar la orina.
• Disminución de la agilidad mental: Confusión, letargo.
• Pérdida de apetito, náuseas y vómitos: Un sabor desagradable en la boca, lo que puede llevar a desnutrición y pérdida de peso.
• Hinchazón (edema): Acumulación de líquido, especialmente en las piernas, tobillos y pies.
• Cambios en la orina: Orina espumosa (presencia de proteínas), oscura o con sangre.
• Dolor: Dolor de espalda o en el costado, en el área de los riñones.
• Problemas de coagulación: Tendencia a presentar moretones con facilidad o a sangrar durante un tiempo prolongado.
• Debilidad inmunológica: Disminución de la capacidad del organismo para combatir las infecciones.
• Gota: La concentración de ácido úrico puede aumentar, provocando artritis aguda.

En etapas más avanzadas, la insuficiencia renal puede causar síntomas más graves, como:

• Dificultad para respirar: Debido a la acumulación de líquido en los pulmones (insuficiencia cardíaca) o inflamación del saco pericárdico (pericarditis).
• Encefalopatía: Trastorno por disfunción cerebral, provocando confusión y convulsiones.
• Problemas neuromusculares: Contracciones, debilidad, calambres y dolor muscular; sensación de hormigueo en las extremidades y síndrome de piernas inquietas.
• Problemas gastrointestinales: Úlceras y hemorragias gastrointestinales.
• Cambios en la piel: Tonalidad amarillo amarronada, piel seca y con picazón. En casos extremos, la urea cristaliza en el sudor (escarcha urémica).
• Halitosis: Mal aliento.

Es importante prestar atención a estos síntomas y buscar atención médica si se presentan, ya que un diagnóstico temprano puede mejorar el pronóstico y la calidad de vida.

Diagnóstico de la Insuficiencia Renal

El diagnóstico se realiza mediante una combinación de pruebas y valoraciones:

• Análisis de sangre y orina: Son esenciales para confirmar la disminución de la actividad renal. Se miden los niveles de urea y creatinina (residuos metabólicos), potasio (que puede elevarse peligrosamente), calcio y calcitriol (disminuidos), fosfatos y hormona paratiroidea (elevados). La hemoglobina suele ser baja (anemia).
• Tasa de filtración glomerular estimada (FGe): Se calcula usando la concentración de creatinina en sangre, el sexo y el peso corporal. Es un indicador clave de la función renal.
• Análisis de orina: Detectan anomalías como la presencia de proteínas y células.
• Ecografía renal: Se realizan para descartar obstrucciones y comprobar el tamaño de los riñones. Si son pequeños y esclerosados, suelen indicar una pérdida crónica de funcionalidad.
• Biopsia renal: Es la prueba más precisa para determinar la causa de la enfermedad, pero no se recomienda cuando los riñones ya están pequeños y esclerosados.

En función de los resultados de estas pruebas, la enfermedad renal se clasifica en cinco estadios, lo que permite plantear el mejor escenario terapéutico.

Opciones de Tratamiento para la Insuficiencia Renal en Ancianos

El tratamiento de la insuficiencia renal en pacientes de edad avanzada depende de la causa subyacente, el grado de daño renal y la salud general de la persona. El objetivo principal es frenar el deterioro de la función renal y retrasar la necesidad de diálisis o trasplante.

Manejo de Trastornos Subyacentes y Medidas Dietéticas

Los trastornos que pueden causar o empeorar una nefropatía crónica, y que pueden afectar negativamente al estado de salud en general, deben abordarse rápidamente:

• Control de la diabetes: Es crucial mantener los niveles de glucosa en sangre dentro del rango recomendado.
• Control de la hipertensión arterial: Los fármacos como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) pueden disminuir la velocidad del deterioro renal. Los inhibidores del cotransportador-2 sodio-glucosa (SGLT2) también pueden ralentizar el deterioro, aunque se evitan en diabetes mellitus tipo 1.
• Evitar o ajustar medicamentos: Los médicos evitan fármacos que se excretan por los riñones o los prescriben en dosis bajas. En casos de insuficiencia renal grave y potasio elevado, se deben suspender inhibidores de la ECA, ARA-II y ciertos diuréticos.
• Tratamiento de obstrucciones e infecciones: Cualquier obstrucción en las vías urinarias debe resolverse, y las infecciones bacterianas se tratan con antibióticos.

Medidas Dietéticas Clave

Las restricciones dietéticas son fundamentales para reducir la carga sobre los riñones:

• Restricción de proteínas: Disminuir el consumo diario de proteínas puede reducir ligeramente la pérdida de funcionalidad renal. Es aconsejable la supervisión de un nutricionista.
• Restricción de sodio y líquidos: La restricción de sal es beneficiosa, especialmente en casos de insuficiencia cardíaca. Puede ser necesario restringir líquidos para evitar que la concentración de sodio en la sangre disminuya excesivamente.
• Restricción de potasio: Deben evitarse alimentos muy ricos en potasio (sustitutos de la sal, dátiles, higos, ciertas frutas). Los fármacos reductores de potasio pueden ser necesarios si los niveles son muy elevados.
• Control de fósforo: Restringir alimentos ricos en fósforo (lácteos, hígado, legumbres, nueces, bebidas refrescantes). Se usan fármacos que se unen a los fosfatos (carbonato cálcico, sevelámero, lantano, citrato férrico). Se debe evitar el citrato de calcio.

Control de Complicaciones Asociadas

La insuficiencia renal crónica puede generar diversas complicaciones que requieren tratamiento:

• Acidosis: La acidosis leve puede controlarse aumentando el consumo de frutas y verduras y disminuyendo la ingestión de proteínas animales. La acidosis moderada o grave puede requerir fármacos como bicarbonato de sodio y citrato de sodio.
• Niveles de triglicéridos y colesterol: Se controlan disminuyendo el consumo de grasas en la dieta, y pueden requerir fármacos como estatinas y ezetimibe.
• Osteodistrofia renal: Para reducir las altas concentraciones de hormona paratiroidea y mejorar la salud ósea, se administran vitamina D y otros fármacos similares.
• Anemia: Se trata con fármacos como la eritropoyetina o darbepoetina, suplementos de hierro (a menudo intravenosos), folato y vitamina B12, y buscando otras causas como hemorragias gastrointestinales.

Terapia de Reemplazo Renal (TRS)

La decisión de comenzar la terapia de reemplazo renal es compleja en ancianos, dada la alta proporción de ellos con fragilidad aumentada, altos índices de dependencia y mayor comorbilidad (diabetes, enfermedad arteriosclerótica, cardiopatías, dificultades en los accesos vasculares). En estos casos, el TRS puede no mejorar la supervivencia ni la calidad de vida.

Diálisis

La diálisis realiza parte del trabajo de los riñones cuando estos no pueden hacerlo por sí mismos. Existen dos tipos principales:

• Hemodiálisis: Se realiza en un centro de diálisis. Una máquina filtra los desechos nocivos, las sales y los líquidos de la sangre. La sangre circula por un filtro que actúa como un riñón artificial y luego regresa al cuerpo. Requiere un acceso vascular (fístula, injerto o catéter venoso).
• Diálisis Peritoneal: Puede realizarse en casa. Utiliza el revestimiento del abdomen (peritoneo) como filtro. Una solución de diálisis se introduce en el espacio peritoneal a través de un catéter permanente, donde extrae líquidos y desechos de los vasos sanguíneos antes de ser drenada.

Trasplante de Riñón

Un trasplante de riñón es un procedimiento quirúrgico que consiste en colocar un riñón sano de un donante vivo o fallecido. Aunque puede ofrecer una mejor calidad de vida, no todos los pacientes mayores son candidatos adecuados para este procedimiento debido a factores de salud, comorbilidades y disponibilidad de donantes.

Tratamiento Renal Conservador (TRC)

El tratamiento renal conservador (TRC) es una opción terapéutica válida en ancianos con ERCA que, por su comorbilidad o situación funcional, no obtendrán un beneficio clínicamente relevante del TRS. Es importante puntualizar que el TRC no debe conllevar la "ausencia de tratamiento" ni una menor atención asistencial. Por el contrario, implica una asistencia multidisciplinaria que proporcione la mejor calidad de vida posible a los enfermos con ERC terminal no susceptible de terapia dialítica.

Evidencia sobre Diálisis vs. Tratamiento Conservador en Ancianos

La evidencia actual sobre la mejor actitud terapéutica en pacientes ancianos con ERCA es limitada y compleja. Los estudios buscan observar la evolución de estos pacientes y comparar la supervivencia entre quienes reciben diálisis y quienes optan por un tratamiento conservador.

Un estudio retrospectivo en pacientes con ≥70 años con ERC estadios 4 y 5 observó la evolución de 314 pacientes. De estos, 162 alcanzaron el estadio 5; 69 de ellos recibieron tratamiento con diálisis. Los resultados de supervivencia (Kaplan-Meier) mostraron que el tratamiento con diálisis mejoraba la supervivencia en pacientes con ≥70 años y ≥75 años (p<0,001 y p=0,003, respectivamente). Sin embargo, esta ventaja se perdía en los pacientes con ≥80 años (p=0,2). Se observó que los pacientes que recibieron diálisis eran, en general, más jóvenes y con un índice de comorbilidad de Charlson inferior.

Otro estudio prospectivo de cohortes de pacientes >75 años comparó a 37 pacientes en TRS y 82 en TRC. Los pacientes en TRC eran significativamente más ancianos, con mayor frecuencia de evento vascular, mayor comorbilidad (índice de Charlson >8), peor situación funcional (medida por el índice de Barthel), mayor riesgo de deterioro cognitivo (Test de Pfeiffer) y malnutrición (MNA-SF), así como mayor fragilidad y deterioro sociofamiliar. La tasa de mortalidad en TRC fue de 23/1.000 pacientes-mes, mientras que en TRS fue de 8,7/1.000 pacientes-mes. La mediana de supervivencia para los pacientes en TRC fue de 26,9 meses.

Un hallazgo crucial de este estudio fue que, al ajustar progresivamente el modelo estadístico por comorbilidad, situación funcional, nutricional y fragilidad, la ventaja de supervivencia de la diálisis se redujo considerablemente y la significación estadística se perdió a partir del ajuste por situación funcional. Esto sugiere que las diferencias en las características basales de los pacientes pueden explicar gran parte de la disparidad en la supervivencia.

• En pacientes con menor comorbilidad (índice de Charlson ≤8 puntos), la supervivencia fue mayor con TRS que con tratamiento conservador.
• Por el contrario, en pacientes con mayor comorbilidad (índice de Charlson >8 puntos), el TRS no demostró una mejora significativa de la supervivencia respecto al TRC.

En este segundo estudio, la comorbilidad medida por el índice de Charlson fue un predictor independiente de mortalidad en pacientes ancianos con enfermedad renal crónica avanzada. La edad no alcanzó significación estadística como predictor de mortalidad de forma aislada, lo que podría deberse a la elevada edad media de los pacientes incluidos en la cohorte.

El Proceso de Toma de Decisiones

La decisión de comenzar o no la diálisis es difícil y compleja, especialmente en pacientes de edad avanzada. No existe una contraindicación absoluta por la edad, pero es fundamental considerar el impacto global en la vida del paciente.

Las variables que influyen en la supervivencia y deben ser tenidas en cuenta en el proceso de toma de decisiones incluyen:

• Comorbilidad: La presencia de otras enfermedades significativas.
• Situación funcional: La capacidad del paciente para realizar las actividades básicas de la vida diaria (evaluada con escalas como el índice de Barthel).
• Situación cognitiva: El riesgo de deterioro cognitivo (evaluado con tests como el de Pfeiffer).
• Fragilidad: La presencia de un estado de mayor vulnerabilidad (evaluado con el cuestionario FRAIL).
• Situación nutricional: El riesgo de malnutrición (evaluado con MNA-SF).
• Situación sociofamiliar: La red de apoyo del paciente (evaluada con la Escala Sociofamiliar de Gijón).

El tratamiento renal sustitutivo (TRS) puede no mejorar la supervivencia ni la calidad de vida en una gran proporción de ancianos que presentan fragilidad aumentada y alta comorbilidad. El cambio en el estilo de vida derivado de la diálisis (desplazamientos, horarios, dependencia de cuidadores, complicaciones) debe ser cuidadosamente evaluado.

Estilo de Vida y Apoyo

Adoptar un estilo de vida saludable es fundamental para manejar la insuficiencia renal y prevenir su avance, así como para mejorar la calidad de vida.

• Dieta equilibrada: Seguir una dieta especial baja en sodio, potasio y proteínas para reducir la carga sobre los riñones. Es esencial la supervisión de un dietista-nutricionista.
• Ejercicio regular: Mantenerse activo, con al menos 30 minutos de actividad física la mayoría de los días de la semana (con aprobación médica), contribuye a controlar la presión arterial y mejorar la salud cardiovascular.
• Control de enfermedades crónicas: Mantener un control riguroso de la diabetes y la hipertensión arterial.
• Apoyo social: Es útil conectar con otras personas que tienen enfermedad renal en etapa terminal para compartir experiencias y estrategias de afrontamiento. Mantener la rutina normal en la medida de lo posible y hablar con amigos, familiares o líderes espirituales de confianza puede ser de gran ayuda.

Para aquellos que deciden no someterse a un trasplante de riñón o a diálisis, los cuidados paliativos o de apoyo son una opción para ayudar a controlar los síntomas y mejorar el bienestar. La insuficiencia renal avanza y, finalmente, provoca la muerte sin tratamiento sustitutivo, aunque esto puede ocurrir en meses o años.

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