El proceso de evaluación y calificación de invalidez en Chile es un trámite crucial para quienes buscan acceder a una pensión por esta condición. Este procedimiento, que no tiene costo para el solicitante, involucra varias etapas y la participación de diversas entidades. A continuación, se detalla una guía completa sobre cómo responder a una evaluación para calificar invalidez.
Inicio del Proceso de Solicitud de Pensión de Invalidez
Evaluación Preliminar por la Comisión Médica Regional (CMR)
La Comisión Médica Regional (CMR) es la primera entidad en intervenir. Solicitará a un médico inscrito en el Registro Público de Asesores que revise los antecedentes para determinar si la solicitud de pensión de invalidez se considera fundada. Si la solicitud es fundada, la CMR designará a un médico asesor para guiar al afiliado o afiliada durante todo el proceso de evaluación y calificación de invalidez.
Posteriormente, la CMR citará a la persona solicitante a una entrevista preliminar. Durante esta entrevista, se entregarán las órdenes para los exámenes e interconsultas médicas necesarias, según las especialidades que correspondan a los impedimentos declarados por el afiliado o afiliada.
Criterios para la Determinación de Invalidez
Una vez que la CMR cuenta con los resultados de los exámenes e interconsultas médicas, determinará si el impedimento o enfermedad invocado por el afiliado o afiliada cumple con los siguientes criterios:
- Que sea objetivo.
- Que sea demostrable.
- Que las terapias médicas o quirúrgicas accesibles se encuentren agotadas.
- Que se haya cumplido el período de observación post tratamiento indicado en las Normas de Evaluación.
Con base en esta determinación, la CMR emitirá un primer dictamen que otorgará una pensión de invalidez, la cual puede ser total o parcial.
Información y Antecedentes Requeridos
Datos del Solicitante y Empleador
Es fundamental proporcionar una serie de antecedentes detallados. Entre ellos se incluyen:
- Antecedentes del solicitante: Nombres, apellido paterno, apellido materno, RUT, estado civil, género, fecha de nacimiento, profesión o actividad, correo electrónico, teléfono (celular y/o fijo) y domicilio particular (calle, N°, block, N° depto.).
- Antecedentes del empleador (cuando corresponda): Nombre o razón social, RUT, correo electrónico, teléfono (celular y/o fijo) y domicilio (calle, N°, N° depto.).
- Antecedentes de la entidad previsional que remite la información: Nombre, correo electrónico, domicilio (calle, N°, N° depto.).
- Condición de cobertura del SIS, cuando corresponda.
- Indicación de si el solicitante está acogido o no a licencia médica, con la fecha de inicio y lugar de reposo.
Para trabajadores independientes y voluntarios, se requiere el promedio mensual de las rentas que sirvieron de base para las cotizaciones registradas en la cuenta de capitalización individual en los últimos seis meses anteriores, contados desde el mes anteprecedente a la fecha de la solicitud de pensión de invalidez.
Documentación Médica y Procesal
Si el solicitante no puede comparecer ante la Comisión Médica, la entidad que recibió la solicitud deberá remitir un certificado médico que acredite su estado de salud e imposibilidad de gestionar personalmente. Adicionalmente, todos los antecedentes médicos aportados por el solicitante y los expedientes de calificación de invalidez físicos en poder de la Administradora e IPS, deberán ser remitidos a la Comisión Médica, bajo estrictas medidas de control y resguardo.
En el caso de peritajes sociolaborales, los peritos están facultados para requerir la información previsional de los afiliados a las Administradoras, si es necesaria para el cumplimiento de las Comisiones Médicas.
Costos Asociados y Financiamiento
Interconsultas y Exámenes
Los costos de las interconsultas y/o exámenes, ya sean presenciales o remotos, serán financiados conjuntamente por los afiliados y las Administradoras si el afiliado no está cubierto por el seguro de invalidez y sobrevivencia. Si está cubierto, los costos serán asumidos por las Compañías encargadas de cubrir el siniestro.
La contribución del afiliado al financiamiento será el monto que le habría correspondido pagar si la prestación se hubiere realizado en un Servicio de Salud, según lo establecido en el artículo 160 del D.F.L. Nº 1, de 2005, del Ministerio de Salud. Para peritajes médicos, psicológicos, kinesiológicos y psicopedagógicos, el valor a financiar por los afiliados equivale a tres consultas médicas, de acuerdo al artículo 159 del D.F.L.
Gastos de Traslado y Estadía
Los gastos de traslado y estadía dentro de los límites territoriales de la región son de cargo del afiliado. No obstante, si se trata de trabajadores con 0% de pago, el traslado y eventual estadía y alimentación serán financiados por la Administradora (para afiliados no cubiertos) o por las Compañías (para afiliados cubiertos), siempre que la concurrencia a la Comisión impida el regreso inmediato a su domicilio.
La Fundación de Administración de Comisiones Médicas (FACM) o su reemplazo, deberá pagar los honorarios de los profesionales interconsultores e instituciones en un plazo máximo de 10 días para boletas electrónicas y 30 días para boletas físicas, contados desde la recepción de las boletas y órdenes de exámenes por la Comisión Médica. Si los honorarios corresponden a un afiliado cubierto por el seguro de invalidez y sobrevivencia, la FACM deberá solicitar el reembolso al mandatario designado por las Compañías de Seguros.
El Rol del Médico Asesor y el Observador
Médico Asesor
Para ejercer sus funciones, el médico asesor debe estar inscrito en el Registro Público de Asesores de la Superintendencia de Pensiones. Las entrevistas entre el afiliado y su médico asesor pueden realizarse en cualquier etapa del proceso de calificación de invalidez, previo a la sesión de la Comisión Médica Regional. Estas entrevistas pueden ser presenciales o remotas (videoconferencia, videollamada, teléfono), y deberá dejarse constancia de su realización y medio utilizado en el expediente de invalidez.
Todos los afiliados cubiertos por el seguro de invalidez y sobrevivencia, cuya solicitud se funde en aspectos técnicos, tienen derecho a que la Comisión Médica les designe un médico asesor sin costo durante el proceso de evaluación y calificación, y que este asista como observador a las sesiones.
Médico Tratante como Observador
La Administradora debe informar al afiliado que puede solicitar ser representado por su médico tratante como observador en las sesiones de la Comisión Médica Regional, cuando se trate la calificación de su invalidez. Asimismo, el afiliado tiene derecho a conocer el expediente que dio origen a dicha calificación en cualquier momento.
Dictámenes, Notificaciones y Apelaciones
Tipos de Dictámenes y Notificación
El dictamen final de la CMR puede aceptar una invalidez transitoria parcial o una invalidez definitiva total. La notificación de este dictamen deberá efectuarse por medios electrónicos a más tardar al quinto día de dictaminado o acordado. Si el afiliado no informó un medio electrónico o no se recibe confirmación, la notificación se realizará por correo certificado, adjuntando el original del dictamen y el acta de sesión.
En esta notificación, se indicará a las partes que tienen un plazo de 15 días hábiles para reclamar, contados desde la fecha de notificación. Las Administradoras y Compañías de Seguros serán notificadas por medios electrónicos, adjuntando una nómina de los trabajadores involucrados.
Apelación y Modificaciones de Dictamen
El plazo para presentar la apelación ante la Comisión Médica Central (CMC) es de hasta cinco días hábiles desde la notificación de la resolución que contiene el dictamen. Una vez ejecutoriado un dictamen de invalidez, si es necesario emitir un dictamen modificatorio para aclarar, corregir o enmendar algún aspecto del original, este no será susceptible de reclamo ante la Comisión Médica Central, a menos que la modificación implique un cambio en la cobertura del seguro de Invalidez o Sobrevivencia o en la individualización de la Compañía Aseguradora.
La Comisión Médica rechazará la invalidez por carecer de competencia legal si el afiliado presenta solo patologías de origen laboral.
Procedimientos Especiales
Si el afiliado ha sido certificado como enfermo terminal y la Comisión Médica Regional no se pronuncia en el plazo establecido, se entenderá declarado inválido total. En estos casos, se emitirá un dictamen de inválido total indicando "en aplicación del inciso 5°, del artículo 70 bis de la Ley 21.309".
Evaluación de Incapacidades Permanentes según la Ley N°16.744
Inicio y Gestión del Expediente
Para los efectos de la Ley Nº16.744, se considera invalidez "el estado derivado de un accidente del trabajo o enfermedad profesional que produzca una incapacidad presumiblemente de naturaleza irreversible, aun cuando deje en el trabajador una capacidad residual de trabajo que le permita continuar en actividad". Esta incapacidad puede dar derecho a una indemnización global o pensión de invalidez (total o parcial), según el porcentaje de pérdida de capacidad de ganancia.
El organismo administrador deberá iniciar la confección del expediente para la evaluación de la eventual incapacidad permanente a más tardar transcurridas las 40 o 92 semanas de subsidio por incapacidad laboral. Si a las 104 semanas aún existen tratamientos pendientes, se deberá constituir una pensión de invalidez total transitoria.
Si el empleador o el trabajador cambian de organismo administrador, la evaluación de incapacidad laboral será efectuada por el organismo que calificó el origen laboral del accidente o enfermedad.
Las COMPIN y mutualidades realizarán la evaluación de una incapacidad permanente a requerimiento del organismo administrador, administrador delegado, trabajador o entidad empleadora. Las COMPIN deben concluir el proceso en un plazo de 6 meses.
Contenido del Expediente y Coordinación
La carta u oficio conductor que remite los antecedentes a la COMPIN deberá informar las direcciones de correo electrónico del trabajador. El expediente para la evaluación debe contener un informe de especialidades médicas y de rehabilitación, y un resumen médico del caso, con diagnósticos, tratamientos y secuelas. Si la evaluación anterior fue realizada por otro organismo, el actual deberá requerirle los antecedentes médicos y ocupacionales en un plazo no superior a 20 días hábiles. Es crucial la coordinación entre entidades para recopilar y compartir información de manera eficaz y oportuna.
Las COMPIN o comisiones evaluadoras de la mutualidad de empleadores emitirán una Resolución de Incapacidad Permanente de la Ley N°16.744 (REIP).
Gratuidad y Reclamaciones
El proceso de declaración, evaluación, reevaluación y los exámenes necesarios son gratuitos para el trabajador o ex trabajador, siendo financiados por el seguro correspondiente.
De las resoluciones de la COMERE, se puede apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social en un plazo de 30 días hábiles, cuya resolución es exclusiva y sin ulterior recurso. Los plazos de días hábiles no consideran sábados, domingos ni festivos. Los gastos de exámenes y traslados para resolver reclamaciones y apelaciones serán de cargo del organismo administrador o empresa con administración delegada.
Si al momento de adquirir el derecho a pensión o indemnización, el trabajador está afiliado a un organismo distinto al que realizó la revisión de la incapacidad, este último deberá notificar el resultado al organismo que deba pagar la prestación económica. La reevaluación por un nuevo accidente o enfermedad será efectuada por el organismo que calificó el origen del nuevo evento.
Calificación de Origen de Invalidez por la Comisión Médica Central Ampliada
Si una reclamación contra una Comisión Regional del D.L. Nº3.500, de 1980, se funda en que la invalidez declarada proviene de accidente del trabajo o enfermedad profesional, la Comisión Médica Central de la Superintendencia de Pensiones se integrará con un médico cirujano designado por la Superintendencia de Seguridad Social, quien la presidirá y tendrá facultad de dirimir en caso de empate. También integrará la Comisión, solo con derecho a voz, un abogado de la Superintendencia. Los organismos administradores de la Ley Nº16.744 y las empresas con administración delegada podrán designar un médico cirujano observador. Si se resuelve que la invalidez es de origen profesional, los antecedentes se remitirán a la COMPIN o mutualidad para que asignen el grado de pérdida de capacidad de ganancia.
Consideraciones Específicas para el Informe Médico
Detalles Clínicos Cruciales
Para la evaluación del grado de discapacidad, es fundamental que el informe médico contenga información detallada sobre la condición de salud. Por ejemplo:
- Para problemas renales: El criterio a aplicar será el Aclaramiento de Creatinina, no solo las cifras en sangre.
- Para hipertensión arterial: Debe constar si el paciente recibe tratamiento farmacológico y control de dietas. Es muy importante que figure si hay "crecimiento de cámara cardíaca", evidenciado por un electrocardiograma o un ecocardiograma.
- Para hepatitis o infecciones (virales, bacterianas, etc., como Citomegalovirus, VIH): Deben presentarse analíticas de sangre con los marcadores sanguíneos correspondientes.
- Para diálisis: Es necesario indicar el número de horas semanales de tratamiento y el número de horas por sesión en el caso de la hemodiálisis.
- Se debe especificar la presencia de otras complicaciones (tumorales, infecciosas como infecciones por citomegalovirus, herpes, cándidas, aspergillus), hepáticas; indicando si son frecuentes y si están controladas.