La obesidad es una enfermedad incapacitante asociada con otras muy frecuentes como la diabetes, la hipertensión y enfermedades del corazón o los riñones, entre otras. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2023), la obesidad se define como una acumulación de grasa anormal o excesiva que representa un riesgo para la salud. En la actualidad, es una de las principales enfermedades en el mundo (OMS, 2021). No solamente parece influir negativamente en la salud física, sino también en la mental.
Los métodos de tratamiento comúnmente utilizados para perder peso han probado ser inadecuados. Los programas de tratamiento suelen ser de larga duración, de hasta varios años, y si bien los pacientes que los realizan experimentan una reducción del peso, la mayoría recupera el 60% al 70% del peso perdido luego de un año de finalizado el tratamiento. Los resultados poco satisfactorios del tratamiento de la obesidad podrían ser consecuencia de que el enfoque ha sido primariamente sobre la conducta alimentaria y rara vez en las causas psicosociales de dicha conducta.
La Obesidad y su Impacto en la Función Cognitiva y Cerebral
Es ampliamente reconocido que la obesidad está estrechamente relacionada con un mayor riesgo de enfermedades y mortalidad. Sin embargo, en la actualidad, se presta cada vez más atención a la relación entre la obesidad y la salud cognitiva. Se cree que la obesidad aumenta la probabilidad de un rápido deterioro cognitivo a medida que se envejece, y también existen pruebas que sugieren que la obesidad en la etapa temprana y media de la vida adulta puede tener un impacto negativo inmediato en la función cognitiva.
La obesidad y sus comorbilidades se asocian con un rendimiento cognitivo deteriorado, un deterioro cognitivo acelerado y patologías neurodegenerativas como la demencia en la vida posterior. Diversos estudios han reportado una correlación negativa entre medidas antropométricas de la obesidad, como el índice de masa corporal (IMC) y la circunferencia de la cintura, y varias áreas de la cognición.
Alteraciones Cognitivas Asociadas a la Obesidad
Una revisión sistemática reciente mostró que la obesidad se asociaba con alteraciones en tres procesos cognitivos considerados como funciones ejecutivas: la flexibilidad cognitiva, la inhibición y la memoria de trabajo (Favieri, Forte, & Casagrande, 2019). La flexibilidad cognitiva, que es la capacidad de cambiar de planes o estrategias, parece estar más profundamente afectada en las personas con obesidad que en las personas con sobrepeso o con un peso normal.
- La obesidad se relaciona con un rendimiento deficiente en tareas de memoria episódica y se han observado déficits similares en tareas que involucran la memoria episódica en la modalidad visual.
- Se constata un rendimiento deteriorado en tareas de memoria de trabajo en adultos jóvenes con sobrepeso u obesidad.
- El grupo de John Gunstad ha identificado patrones de comportamiento específicos en personas con obesidad, incluida la falta de iniciativa, de inhibición y de autocontrol, que se pueden expresar como apatía, impulsividad y control conductual deficiente (Gunstad et al., 2010).
Alteraciones Estructurales y Funcionales del Cerebro
Estudios de imágenes cerebrales sugieren que la obesidad se asocia con atrofia neural y una reducción de la integridad neural. Se han informado alteraciones estructurales en la arquitectura neural de personas con obesidad. Por ejemplo, un IMC elevado se relaciona con una disminución del volumen cerebral, independientemente de la edad y las comorbilidades. Además, un IMC elevado está asociado con la atrofia de la materia gris en las regiones temporales, frontales y occipitales, y se presentan efectos similares en el hipocampo, el tálamo y el mesencéfalo. No menos importante, se ha documentado una disminución de la integridad de la materia blanca en todo el cerebro (Kullmann et al., 2016). Hay evidencia también de una reducción global de la materia blanca (las fibras nerviosas de los cuerpos celulares y la red de conexiones entre neuronas) en personas con obesidad o sobrepeso.
Un estudio postmortem en la Facultad de Estudios Superiores Iztacala de la UNAM y el Hospital General de México "Eduardo Liceaga" dio cuenta de la relación entre la obesidad y un reducido número de neuronas en el tejido cerebral (Gómez-Apo et al., 2018). Este hallazgo podría explicar el menor volumen cerebral encontrado en muchos otros estudios hechos por imágenes de resonancia magnética.
Además de las alteraciones estructurales, los estudios de imágenes cerebrales muestran una actividad funcional alterada. Esto incluye una disminución del flujo sanguíneo regional hacia la corteza prefrontal en adultos sanos con un IMC elevado, y una reducción significativa de la actividad funcional en áreas corticales asociadas con la memoria episódica, como el giro angular y la corteza prefrontal dorsolateral, en personas con obesidad y resistencia a la insulina.
La obesidad se asocia con un aumento de la "edad cerebral" en lo que respecta a la atrofia de la materia blanca cerebral. La mayor atrofia se identifica en la mediana edad, lo que equivale a un aumento estimado de 10 años en la edad cerebral. La obesidad en la adolescencia, un período crítico del desarrollo del cerebro, particularmente en lo que corresponde a la maduración de la corteza prefrontal, puede influir en un pobre desarrollo de esta corteza, lo que podría explicar una menor capacidad para regular e inhibir los comportamientos impulsados por la recompensa, como el consumo de alimentos ricos en calorías (Lowe, Morton, & Reichelt, 2020).
Mecanismos Neurobiológicos Implicados en la Obesidad y la Cognición
Regulación Central de la Alimentación
Los sistemas que regulan la conducta alimentaria y que equilibran la relación entre la dieta y el gasto energético son extraordinariamente complejos. Cuatro centros cerebrales principales regulan la alimentación: el tronco encefálico, la amígdala cerebral, la corteza y el hipotálamo, siendo este último el más importante.
- El tronco encefálico recibe información visceral y se comunica con otros centros, especialmente el hipotálamo.
- La amígdala cerebral tiene conexiones directas con el hipotálamo y la corteza orbitofrontal, controlando la alimentación por medio de señales de motivación y siendo un centro evolutivamente antiguo.
- En la corteza, la ínsula de Reil se relaciona con la representación cortical de los estímulos viscerales. La corteza orbitofrontal es crucial para el control del impulso, el balance emocional y el control alimentario, generando las sensaciones del gusto y el olfato, y todo lo hedónico relacionado con la idea de comer.
- El hipotálamo, centro principal desde el punto de vista nutricional, se comunica con todas las áreas cerebrales y las glándulas suprarrenales. Aquí se generan respuestas a los estímulos del organismo, como la saciedad. El hipotálamo lateral es considerado el centro del hambre, mientras que el hipotálamo central contiene el centro de la saciedad.
El Sistema de Recompensa y la Dopamina
Ciertas asociaciones visuales y los estímulos hedónicos relacionados con la comida producen una gran cantidad de dopamina, lo que origina una sensación de bienestar. La dopamina tiene receptores en el hipotálamo, que en individuos con obesidad, presentan una relación inversa con el IMC: a mayor IMC, menos receptores dopaminérgicos. Por eso, las personas con un IMC elevado pueden no presentar inhibición frente a sensaciones placenteras asociadas a la comida. Estudios con SPECT han demostrado que, frente a la exposición a comida, en los obesos hay un aumento significativo de la actividad de la corteza orbitofrontal, lo que sugiere un mecanismo orgánico por el cual el obeso tiene alterada esa inhibición.
Regulación Neuroendocrina y el "Set Point"
La interrelación entre diversas hormonas y neuropéptidos determina la ingesta y el gasto energético:
- La leptina, una hormona que informa sobre los depósitos grasos, disminuye el apetito a nivel central.
- La insulina, producida en el páncreas, inhibe la alimentación a nivel central, pero periféricamente puede desencadenar hambre.
- La grelina, producida en el estómago vacío, estimula el apetito y reduce la actividad física.
- El péptido YY3-36, producido en el colon, es un inhibidor de la alimentación.
Entre los problemas que enfrentan los obesos para bajar de peso está el del "set point", un mecanismo del organismo para mantener el peso. Es un termostato ligado al hipotálamo que explica la capacidad de los seres vivos de mantener el peso estable. Si disminuyen las calorías, surgen mecanismos de adaptación: disminuyen la insulina y la leptina, aumenta la grelina y el neuropéptido Y (NPY), lo que incrementa el apetito y genera una respuesta de adaptación a la "desnutrición". Además, disminuye el gasto energético y metabólico, y se activa la enzima lipoproteína lipasa que favorece la recuperación del peso.
Neuroinflamación y Daño Vascular
El exceso de grasa en las vísceras es un factor potencialmente nocivo para la integridad del cerebro (Nguyen, Killcross, & Jenkins, 2014). Hay células del sistema inmune (macrófagos) en la grasa visceral que contribuyen al incremento en los niveles de citosinas proinflamatorias, liberando moléculas que pueden conducir a la muerte neuronal programada (apoptosis). La expresión de citoquinas promueve la apoptosis neuronal y el deterioro cognitivo. Otro posible mecanismo que contribuye a la menor densidad neuronal en personas con sobrepeso u obesidad es el daño vascular (Nguyen et al., 2014).
La resistencia a la insulina, implicada en la obesidad, puede estar asociada con la enfermedad de Alzheimer y el deterioro cognitivo leve (Cholerton, Baker, & Craft, 2011). Las placas de amiloide y los ovillos neurofibrilares con proteína tau son marcadores patológicos característicos de la enfermedad de Alzheimer. Se han observado niveles más elevados de proteína precursora de amiloide-beta y de expresión de tau en secciones del hipocampo de personas con obesidad mórbida.
Mecanismos Epigenéticos y el Gen Sirt1
Diferentes estudios han establecido la conexión entre la obesidad y el deterioro cognitivo, describiendo la presencia de alteraciones morfológicas y cambios en la expresión génica en las neuronas del hipocampo, región cerebral responsable de la memoria espacial. Investigadores utilizaron un modelo de obesidad en ratón, obteniendo animales obesos mediante la alimentación con una dieta rica en grasa. Estos ratones mostraban defectos en la memoria espacial dependiente del hipocampo y alteraciones en la plasticidad sináptica a las 20 semanas de edad.
Se rastreó que genes como Ppargc1a, Ppp1cb, Reln y Sirt1, relacionados con la memoria, mostraban niveles de expresión reducida en el hipocampo de los ratones obesos. Además, las regiones reguladoras de Ppp1cb, Reln y Sirt1 tenían un mayor número de posiciones metiladas, y Sirt1 presentaba también una reducción en posiciones hidroximetiladas. Estos déficits en la memoria inducidos por la obesidad se desarrollan con el tiempo.
La reactivación de Sirt1 mediante el resveratrol previno la pérdida de memoria en los ratones obesos. Se descubrió que la inactivación de Sirt1 en el cerebro anterior de los ratones es suficiente para reproducir los déficits de memoria. Estos resultados constituyen las primeras evidencias de que la obesidad inducida por la dieta lleva al desarrollo de cambios epigenéticos en el hipocampo con el tiempo, lo que a su vez se traduce en una reducción en la expresión de varios genes relacionados con la edad.
Mecanismos de Restricción Cognitiva y Enfoques Terapéuticos
En búsqueda de nuevos modelos de tratamiento para la obesidad, la terapia conductual cognitiva está siendo utilizada en forma creciente en personas con sobrepeso u obesidad. Los resultados poco satisfactorios de los tratamientos tradicionales sugieren la necesidad de enfocarse más en las causas psicosociales de la conducta alimentaria, como el estrés, para lo cual los pacientes requieren técnicas de manejo del estrés y de relajación. El autocontrol, la actividad física y el apoyo social han sido identificados como mecanismos efectivos para perder peso y mantenerlo.
El Autocontrol como Habilidad Clave
El autocontrol puede definirse como una habilidad susceptible de aprendizaje, que engloba cualquier conducta controlada exclusivamente por variables autogeneradas (físicas, sociales o cognitivas), que trata de alterar la probabilidad de ocurrencia de otra conducta cuyas consecuencias, en algún momento, podrían resultar aversivas para el individuo. Mediante las técnicas de autocontrol, se enseña al paciente a conocer los principios de la conducta para que él mismo pueda aplicarse conocimientos para modificarla, en lugar de depender del terapeuta. El sujeto es el protagonista del tratamiento, ya que el objetivo final es que aprenda a ser su propio terapeuta.
Si bien los programas de autocontrol consiguen la eliminación o control de la conducta, en algunos casos fracasan en el mantenimiento de los resultados.
Terapia Cognitiva para la Obesidad: Un Estudio de Caso
Un grupo de autores desarrolló un programa de tratamiento cognitivo para brindar a los pacientes obesos la información y las herramientas necesarias para modificar sus conductas disfuncionales, la autoimagen negativa, el autocontrol deficiente y las experiencias de estrés, con el fin de poder perder peso. El objetivo de este estudio aleatorizado controlado fue evaluar la eficacia a largo plazo (18 meses desde el final del tratamiento) de dicha terapia corta.
Los participantes fueron 105 pacientes con obesidad, de los cuales 62 realizaron el programa de tratamiento y 43 intervinieron como controles. El grupo de tratamiento participó en un programa cognitivo de 10 semanas (30 horas) que incluyó elementos de la psicoterapia cognitiva y educación nutricional. Como resultado, el 92% de los pacientes completaron el tratamiento. De los 34 pacientes (60%) que participaron del estudio luego del fin del tratamiento, el promedio de peso perdido fue de 8.5 kg; 18 meses más tarde su pérdida de peso media fue de 10.4 kg. En contraste, los pacientes del grupo control (n=31, 72%) aumentaron 2.3 kg.
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Fases y Técnicas del Autocontrol en la Práctica
Para implementar el autocontrol en la modificación de la conducta, se siguen varias fases:
- Evaluación y Auto observación: Es fundamental conocer las áreas vitales del sujeto, factores motivacionales y cognitivos, estado de salud y problemas psicológicos. La auto observación implica registrar las propias conductas para poder incidir sobre ellas, enseñando al paciente a operativizar su problema, sustituyendo definiciones vagas por expresiones claras y concretas susceptibles de observación y cuantificación. Esto tiene un doble objetivo: motivar al sujeto y posibilitar que aprenda a detectar qué condiciones propician su conducta problema.
- Establecimiento de Objetivos y Metas: A partir de la línea base obtenida de la evaluación y auto observación, se deciden los objetivos y metas que el paciente quiera alcanzar. Es crucial que el objetivo último sea realista y se divida en objetivos intermedios y semanales para medir y reforzar el progreso.
- Contrato Conductual: Consiste en un acuerdo entre el terapeuta y el paciente, donde se especifican las conductas deseadas, las contingencias del programa y, a menudo, un depósito de dinero u objetos valiosos que el paciente perdería si no cumple.
- Control Estimular: Planificar el medio social y físico para modificar aspectos que alteren la probabilidad de la respuesta controlada. Se trata de ejercer control sobre los estímulos que determinan la aparición de la respuesta, interviniendo antes de que esta tenga lugar.
- Programación Conductual: Se aplica una vez que la conducta ya ha ocurrido e incluye técnicas como el auto reforzamiento, auto castigo, y métodos encubiertos como la sensibilización o el modelado encubierto y las auto instrucciones.
La implementación completa de estas técnicas requiere que el sujeto tenga la suficiente inteligencia para comprender y llevar a cabo el programa.
Factores Predisponentes y de Mantenimiento
La obesidad es un problema en el que intervienen distintos factores: genéticos, sociales, conductuales, psicológicos, metabólicos, celulares y moleculares (Kaufer-Horwitz & Pérez Hernández, 2022). En la historia clínica del paciente, hay antecedentes que orientan a una mayor facilidad o algún tipo de programación para ser obeso en la etapa adulta:
- Obesidad materna durante la gestación y el primer año de vida: La sobrecarga nutricional fetal y la programación del páncreas aumentan la susceptibilidad a la diabetes. La obesidad materna en el primer año de vida del niño puede causar una programación debido a una alimentación más abundante, un apego inseguro o depresión materna.
- Peso de nacimiento: Tanto los niños grandes para la edad gestacional como los pequeños (PEG) que sufrieron desnutrición fetal, pueden desarrollar mecanismos de adaptación que aumentan el riesgo de obesidad en condiciones ambientales adversas y sedentarismo.
- Ganancia rápida de peso en la infancia: Los recién nacidos alimentados con fórmula que aumentan de peso exageradamente en los primeros días, o los lactantes que suben de peso bruscamente, tienen mayor tendencia a la obesidad en la adolescencia y adultez.
- Vínculo y apego: El establecimiento de una relación segura y una alimentación adecuada durante el primer año de vida son fundamentales, ya que las condiciones en que se realiza el vínculo pueden determinar cambios que durarán toda la vida.
- Factores emocionales y sociales: El estrés y la depresión pueden ser causas comunes de sobrealimentación. El apoyo social es esencial para enfrentar desafíos como la obesidad, y la educación y concientización son claves para abordar estos problemas interconectados.
Es importante destacar que no siempre es posible separar la contribución de la obesidad a las alteraciones estructurales y funcionales cerebrales de los efectos del envejecimiento y las comorbilidades relacionadas, como la hipertensión y la desregulación metabólica. Sin embargo, se sabe que si se cambian los hábitos de alimentación y se incrementa la actividad física, con la pérdida de peso se podrían presentar resultados positivos a nivel cerebral y cognitivo (Tanaka et al., 2020). Por lo tanto, las intervenciones dirigidas a la obesidad en la mediana edad pueden resultar beneficiosas para reducir los riesgos cognitivos asociados.