Guía para la Administración de Alimentación en Pacientes con Disfagia

La disfagia es la dificultad o imposibilidad de tragar los alimentos sólidos y/o líquidos. Clasificada dentro de los “síntomas y signos digestivos” (CIE-10, R13) por la OMS, se caracteriza por la obstrucción y el estancamiento en la región de la faringe, esternón o xifoides, resultante del impedimento del paso de alimentos desde la boca hasta el estómago o cardias. Este síntoma se ha convertido en una de las causas más importantes que afecta la ingesta adecuada de energía y nutrientes.

La disfagia orofaríngea es una patología frecuente que afecta la deglución segura de los alimentos y puede causar sensaciones molestas de atasco, atragantamiento o residuos que van “al otro lado”. Además, la disfagia aumenta el riesgo de sufrir enfermedades respiratorias y afecta el estado nutricional, provocando deshidratación o pérdida de peso involuntaria. Cuando la eficacia de la deglución se ve disminuida, es probable que se presenten problemas de desnutrición y/o deshidratación en el individuo afectado. La desnutrición ocurre debido a una reducción en la ingesta de nutrientes, mientras que la deshidratación se manifiesta como consecuencia de una disminución en la ingesta de líquidos.

La desnutrición puede provocar alteraciones significativas en el estado nutricional del paciente, variando desde una leve pérdida de peso hasta un deterioro importante del tejido magro. Por otro lado, la deshidratación puede manifestarse a través de síntomas como confusión mental, sequedad en la piel y mucosas, disminución en la salivación, expectoración reducida y disnea, entre otros, lo que agrava aún más la capacidad de deglutir.

Las causas de la disfagia pueden ser diversas, desde enfermedades que afectan la musculatura (como fragilidad en pacientes muy mayores) hasta una producción escasa de saliva o lesiones en la lengua y encías. Desde el punto de vista etiológico, existen múltiples condiciones que pueden contribuir a su aparición.

El Equipo Multidisciplinar y la Evaluación

Es fundamental que los profesionales de la salud, especialmente los dietistas-nutricionistas y dietistas, estén al tanto de las recomendaciones nutricionales específicas para disfagia. Ante los posibles síntomas de disfagia, es importante acudir a un profesional de la salud o al médico, quien podría remitir al paciente a un terapeuta del habla o la deglución.

Para poder realizar una planificación adecuada de las dietas en pacientes con disfagia, es importante tener en cuenta diversos factores como la edad del paciente, la gravedad de la disfagia, su estado nutricional actual y sus hábitos alimentarios previos. Es crucial trabajar en conjunto con un equipo multidisciplinar, que incluya logopedas y profesionales de enfermería y medicina, para un abordaje integral de la patología. Un enfoque dietético y nutricional óptimo desempeña un papel crucial en el manejo de la disfagia y es esencial para mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Herramientas de Evaluación

El método utilizado para el despistaje de la disfagia es el test Eating Assessment Tool-10 (EAT-10), un cuestionario de autopercepción sobre los signos de disfagia. Estas herramientas deben ser rápidas, confiables, no invasivas y de fácil aplicación por parte de profesionales no especializados.

Al planificar la dieta, es crucial adaptar la textura y el volumen de los alimentos según la capacidad del paciente para deglutirlos de manera segura y efectiva. Para ello, es fundamental tener en cuenta el resultado del MECV-V, que proporciona información sobre la consistencia y los volúmenes de los alimentos que el paciente puede ingerir. Los pacientes con disfagia tienen un elevado riesgo de desnutrición y pérdida de peso, por lo que son necesarias una valoración nutricional inicial y revaloraciones periódicas.

Principios Generales para la Administración de Alimentos

La administración de alimentos a un paciente con disfagia requiere un cuidado especial y atención a los detalles para garantizar su seguridad y bienestar nutricional.

Ambiente y Postura

• Antes de dar de comer, hay que asegurarse de que la persona esté bien despierta y tranquila, ya que en caso contrario puede atragantarse.
• Se recomienda que no existan distracciones (como la televisión o la radio) durante la comida.
• Ponga a la persona sentada en la cama con el cabecero totalmente incorporado o sentada en una silla durante la ingesta y hasta una hora después de haber terminado.
• Podrías aprender maneras de colocar la comida en la boca o formas de posicionar el cuerpo y la cabeza para ayudarte a deglutir. Nos podemos ayudar de almohadas o toallas enrolladas para sujetarle la cabeza de forma que no se balancee.
• Indique a la persona que para tragar debe mantener la barbilla hacia abajo.

Técnicas de Alimentación

• La paciencia al dar de comer a una persona con disfagia es una virtud que hay que desarrollar a fondo.
• Cuando se va a dar de comer a una persona con disfagia, se aconseja usar siempre una cuchara, a ser posible pequeña, porque una menor cantidad de comida es más fácil de tragar.
• Pese a que el sentido común nos pueda decir que usar jeringas o pajitas puede facilitar la ingesta, NUNCA se deben emplear.
• Evitar el cansancio de la persona a la hora de comer, realizando pequeñas ingestas varias veces al día. Se recomienda no estar más de 30 minutos comiendo.
• Confirme con el equipo de enfermería que el nivel de conciencia del paciente es el adecuado para la ingesta.
• Hidrate la boca antes de empezar a comer con palillos de algodón o saliva artificial.

Manejo Dietético y Nutricional

Un menú para personas con disfagia es un menú individualizado. Es importante saber qué alimentos son de riesgo y cuáles sí pueden formar parte de los platos.

Objetivos de la Dieta

Para la elaboración de un buen menú, hay que mantener dos objetivos fundamentales: que la alimentación sea segura para la persona (para que no corra el riesgo de sufrir complicaciones respiratorias) y que sea óptima a nivel nutricional. El objetivo de las dietas para disfagia es cubrir los requerimientos específicos de los pacientes, reduciendo el riesgo de aspiración y evitando sensaciones molestas relacionadas con la ingesta.

Para ello, adaptamos la textura de los platos, aumentando la viscosidad de las preparaciones para mejorar la eficacia de la deglución. Uno de los principales objetivos del tratamiento es adaptar la textura a las necesidades de cada paciente, al tiempo que se diversifica la dieta reintroduciendo gradualmente aquellos alimentos que previamente el paciente había dejado de consumir.

Planificación Dietética Personalizada

La planificación dietética deberá ajustarse a si la disfagia es a sólidos o líquidos y la textura y viscosidad en función de la tolerancia segura para el paciente. Habrá que priorizar platos con alto valor nutricional (proteína y energía, principalmente) para prevenir o corregir la desnutrición.

Como siempre, la dieta debe ser personalizada y adaptada a las necesidades de cada paciente, teniendo en cuenta sus preferencias, gustos y necesidades nutricionales. Por ello, es necesario realizar una buena historia dietética y una valoración nutricional y de la deglución para determinar el tipo de disfagia y las texturas y viscosidades más adecuadas.

Modificar la textura de los alimentos sólidos y líquidos para adaptarlos al que le vaya mejor a la persona para deglutir. La comida debe tener una consistencia suave y uniforme, y prepararse para que sea homogénea, melosa y fácil de masticar.

Es clave prestar especial atención a la ingesta de proteínas, ya que la disfagia puede dificultar el consumo de este nutriente. Por supuesto, debemos asegurar una ingesta adecuada de energía, vitaminas y minerales, para prevenir la desnutrición y garantizar un correcto estado nutricional.

En general, los alimentos con alta densidad de nutrientes, textura homogénea y sabor ácido o dulce suelen ser más fáciles de tragar que los líquidos, los alimentos salados y los que están a temperatura tibia. Cualquier opción que se elija debe ser de manera personalizada a cada paciente.

Alimentos de Riesgo y a Evitar

Una persona que sufre disfagia no puede comer alimentos sólidos, secos, pegajosos o que desprenden líquido al masticarlos (como ocurre con determinadas frutas). Es importante evitar ciertos alimentos o preparaciones que pueden aumentar el riesgo de atragantamiento o dificultad en la deglución. A priori, hay que descartar alimentos pegajosos, con piel o semillas, fibrosos, crujientes, de doble textura o que desprendan agua al morder.

Los alimentos que se deben evitar incluyen:

• Dobles texturas: Mezclas de sólidos y líquidos, como la sopa con fideos o verduras, leche o yogur con cereales, lácteos con trocitos de fruta, gazpacho o salmorejo con “tropezones”.
• Alimentos “resbaladizos” o redondeados: Legumbres enteras, pasta, arroz, frutos secos, aceitunas o altramuces, que se dispersan por la boca y pueden aumentar el riesgo de atragantamiento.
• Alimentos duros, secos o crujientes: Tostadas y biscotes, pan en general o con semillas o cereales, queso curado, snacks salados crujientes, crackers.
• Alimentos que desprenden agua: Frutas como el melón, la sandía, la pera o los helados y gelatinas que funden de sólido a líquido pueden aumentar el riesgo de atragantamiento, ya que no mantienen una textura estable y pueden licuarse en la boca.
• Alimentos muy fibrosos: Espárragos, alcachofa, cardo, piña, carne fibrosa, ramas de apio, tallo blanco de la lechuga o acelgas.
• Alimentos pegajosos: Miel, melaza, caramelos tipo toffees, arroz seco.
• Alimentos con pieles, semillas, espinas, huesos, grumos, tendones o cartílagos.
• Alimentos muy calientes, ácidos o picantes: Pimienta, vinagre.

Texturas y Viscosidades Recomendadas: El Marco IDDSI

En cuanto a las texturas y viscosidades recomendadas, pueden variar según la gravedad de la disfagia. En líneas generales, se suelen distinguir tres texturas: líquida, semilíquida y sólida.

Actualmente, se está llevando a cabo la implementación de descriptores estandarizados a nivel internacional conocida como Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI). Este marco ha logrado diseñar una dieta para la disfagia que consta de ocho niveles continuos (0-7) identificados mediante números, códigos de colores, etiquetas y descriptores detallados. En la disfagia suele ser necesario espesar los líquidos con el objetivo de disminuir la tos, el riesgo de asfixia y, especialmente, la posibilidad de penetración o aspiración hacia el árbol broncopulmonar. Los líquidos espesados se desplazan más lentamente por la garganta, lo que facilita su control durante la deglución.

No obstante, estas modificaciones deben ser indicadas y supervisadas por el equipo sanitario, ya que pueden aumentar el residuo en la faringe tras la deglución o favorecer la deshidratación si la ingesta de líquidos se reduce. Por este motivo, resulta esencial identificar el nivel de espesor adecuado según la escala IDDSI y asegurar una hidratación suficiente, ofreciendo líquidos espesados de forma regular a lo largo del día.

Para las preparaciones líquidas, se recomienda una viscosidad nectarina o miel, ya que esto facilita la deglución y reduce el riesgo de aspiración. Para las preparaciones semilíquidas, la viscosidad deberá ser de tipo pudding o puré. En cuanto a las preparaciones sólidas, se deberán evitar los alimentos duros o crujientes, optando por texturas suaves como el puré, las cremas o los batidos.

Niveles de Espesor según IDDSI (International Dysphagia Diet Standardisation Initiative)

Preparación de Alimentos por Grupos

Una vez que hemos identificado la textura y viscosidad adecuadas para el paciente, es importante asegurarse de que se incluyen alimentos de todos los grupos. Los alimentos blandos y triturados a menudo se asocian con una dieta pobre en nutrientes por su alta cantidad en agua, pero baja densidad nutricional. Por lo tanto, nuestro foco va a estar en añadir a la dieta alimentos ricos en proteínas, hierro y calcio, como carne, pescado, huevos (si se consumen), legumbres y productos lácteos. No debemos olvidarnos de los alimentos con alto contenido de fibra, como frutas y verduras, que también deben incluirse en la dieta para prevenir el estreñimiento.

La selección de los alimentos y la forma de prepararlos debe asegurar un aporte nutricional adecuado. Las preparaciones al horno, al vapor o a presión conservan mejor los nutrientes que la cocción en agua hirviendo. Es recomendable elaborar las comidas con la mayor variedad posible de alimentos a lo largo del día y planificar las preparaciones semanalmente.

• Lácteos: Se pueden incluir, pero se deben evitar los lácteos sólidos como el queso curado o el yogur con trozos de frutas. En su lugar, se recomienda utilizar lácteos líquidos o triturados, como leche, queso cremoso o yogur líquido.
• Carnes y pescados: Se deben cocinar a fuego lento y luego triturar o moler para crear una textura suave y homogénea. Se pueden mezclar con salsas o purés de verduras para mejorar el sabor y la consistencia.
• Huevos: Se pueden cocinar de diversas formas, pero siempre deben ser bien batidos y servidos en forma de tortilla o revuelto. Los huevos duros no son recomendados, ya que pueden ser difíciles de tragar.
• Frutas y verduras: Se pueden incluir, pero deben ser cocidas y trituradas para crear una textura suave. Las pieles y semillas de las frutas y verduras deben ser eliminadas. Las frutas enlatadas o cocidas también son una buena opción.
• Legumbres: Se deben cocinar y triturar para crear una textura suave. Se pueden mezclar con purés de verduras o salsas para mejorar el sabor y la consistencia.
• Cereales y pan: Se deben evitar los cereales con trozos, como los copos de maíz o los cereales integrales. El pan debe ser tostado y luego triturado para crear una textura suave y homogénea.
• Grasas: Se pueden utilizar aceites y mantequillas líquidas para cocinar y sazonar los alimentos. Las salsas y los aderezos líquidos también son una buena opción.

Un gran aliado son los platos únicos muy nutritivos, que pueden estar formados por una ración de alimentos proteicos (carne, pescado, huevo), una ración de alimentos farináceos (arroz, patata, pasta, legumbre), una ración de verduras y una ración de aceite. Al final, se puede incluir un postre como natillas, yogur o compota.

En pacientes que solo requieran una dieta de fácil masticación, se procurará que los alimentos estén bien cocidos y los platos contengan la suficiente humedad para que puedan ser deglutidos sin dificultad (por ejemplo, albóndigas con salsa espesa, canelones, lasaña, tortilla de patatas, pasteles de carne o pescado).

La Importancia de la Hidratación

La hidratación es un factor crucial en la dieta de pacientes con disfagia. Dado que la disfagia orofaríngea puede causar dificultades para tragar líquidos, aumentando el riesgo de deshidratación, la textura y viscosidad de los líquidos también deben ser adaptadas. El agua y los líquidos espesados son una opción segura y adecuada para la hidratación en la mayoría de los pacientes con disfagia.

Si la persona tiene dificultades para tragar líquidos, es mejor darle líquidos con una consistencia semisólida como la de las cremas de verdura, purés de fruta, yogures, natillas, cuajadas o queso fresco. En las comidas principales (desayuno, comida y cena) se recomienda un vaso de agua gelificada.

Desde el punto de vista nutricional, los líquidos espesados pueden ser naturalmente espesos o bien obtenerse mediante espesantes formulados específicamente para modificar la viscosidad.

Cómo Preparar Líquidos Espesados

Para espesar los líquidos se necesita: vaso, cucharilla, espesante y la bebida que se quiera utilizar (agua, zumo, leche, infusión...). Las medidas de espesante varían según el líquido base. No se debe dejar el líquido con espesante durante más de una hora en reposo.

• Si prepara agua, café con leche, leche o infusión (vaso de 150 gr.):
  • Textura néctar: Añada 2 cucharadas rasas de espesante.
  • Textura miel: Añada 3 cucharadas rasas de espesante.
  • Textura pudín: Añada 4 cucharadas rasas de espesante.
• Si prepara zumo (piña, melocotón, naranja, batidos de sabores) (vaso de 150 gr.):
  • Textura néctar: Añada 1 cucharada rasa de espesante.
  • Textura miel: Añada 2 cucharadas rasas de espesante.
  • Textura pudín: Añada 3 cucharadas rasas de espesante.

En casos de disfagia grave, si la dificultad para tragar impide comer y beber lo suficiente y el tratamiento no permite tragar de forma segura, es posible que se recomiende una sonda de alimentación para asegurar la ingesta de líquidos y nutrientes adecuada.

Recomendaciones para el Estilo de Vida y la Consulta Médica

Hábitos Alimenticios

Si tiene dificultad para tragar, intente cambiar sus hábitos alimenticios. Pruebe a comer porciones más pequeñas con más frecuencia. Corte los alimentos en trozos más pequeños, mastíquelos bien y coma más despacio. Es útil probar alimentos con diferentes texturas para ver si algunas le causan más problemas. Los líquidos livianos, como el café o el jugo, son problemáticos para algunas personas, y los alimentos pegajosos, como la mantequilla de maní o el dulce de leche, pueden dificultar la deglución. Limite el consumo de alcohol y de cafeína.

Hasta que tenga la cita médica, podría ser útil masticar los alimentos más despacio y con más cuidado de lo habitual. Si tiene acidez estomacal o enfermedad por reflujo gastroesofágico, trate de comer porciones más pequeñas y no comer justo antes de acostarse.

Consideraciones Antes de la Consulta

Al preparar la consulta con un profesional de la salud, considere si tiene otras enfermedades, si hay algo que parezca empeorar los síntomas y si existen folletos u otro material impreso que pueda llevarle para discutir.

Abordaje Integral y Seguimiento

Es importante tener en cuenta que la capacidad de deglución puede cambiar con el tiempo y a medida que progresa la enfermedad. Una valoración nutricional inicial y revaloraciones periódicas son necesarias para los pacientes con disfagia.

El establecimiento de un protocolo para el abordaje dietético y nutricional bien estructurado y basado en la evidencia científica es fundamental para mejorar el manejo y el tratamiento de la disfagia, optimizando la seguridad y la calidad de vida de los pacientes afectados.

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