Cirugía de Hemorroides en Adultos Mayores

La enfermedad hemorroidal es una de las más frecuentes en el mundo occidental, representando una molestia común, especialmente en la tercera edad. A medida que se cumplen años, se observa un incremento en la probabilidad de desarrollar hemorroides en ancianos debido a los cambios naturales que experimenta el cuerpo. Si bien las hemorroides pueden resultar incómodas, existen múltiples formas de abordarlas, desde tratamientos no invasivos hasta la intervención quirúrgica.

¿Qué son las Hemorroides?

Las hemorroides son la dilatación varicosa de las venas hemorroidales que se encuentran en la porción final del canal anal. Pueden encontrarse dentro del ano (hemorroides internas) o fuera de este (hemorroides externas). Se clasifican en grados según su nivel de prolapso:

• Grado 1: Hemorroides que sangran y se mantienen dentro del ano.
• Grado 2: Sangran y, al defecar, pueden salir al exterior con el esfuerzo, pero se reducen espontáneamente.
• Grado 3: Salen al exterior al defecar y requieren ayuda manual para reintroducirlas.
• Grado 4: Estas hemorroides salen al exterior y se quedan ahí, lo que técnicamente se conoce como "prolapsadas".

Las hemorroides que se tratan quirúrgicamente de forma más habitual son las internas, ya que pueden complicarse y causar molestias importantes.

Causas y Factores de Riesgo en la Tercera Edad

Con la edad, aumenta la probabilidad de experimentar hemorroides debido a varios factores propios del envejecimiento. La circulación sanguínea se ralentiza con los años y los tejidos del recto y el ano pierden elasticidad. Algunas causas generales relacionadas con la aparición de hemorroides incluyen:

• El estreñimiento.
• La diarrea.
• La herencia.
• La posición erecta prolongada.
• El aumento de la presión intraabdominal.

Específicamente en ancianos, una alimentación con escasa fibra conlleva un mayor esfuerzo al evacuar, lo que incrementa el riesgo de hemorroides. El sedentarismo también es un factor contribuyente, al igual que enfermedades que aumentan la presión en la zona abdominal, como la insuficiencia venosa. La prevención y el tratamiento adecuados son cruciales para mantener una calidad de vida óptima en la tercera edad.

Síntomas de las Hemorroides

Las hemorroides duelen, sangran y resultan muy incómodas. Los síntomas más comunes que sufren las personas que tienen crisis de hemorroides incluyen:

• Sangrado: Es de color rojo vivo y se percibe al limpiar la zona tras defecar.
• Prolapso: Es la salida o descenso de la hemorroide a través del ano, provocando la sensación de "bulto". Es el segundo síntoma en orden de frecuencia.
• Prurito anal: Picor anal por irritación de la piel.
• Dolor: No es un síntoma habitual. El paciente suele describir ardor, quemazón o una sensación pulsátil. Cuando el paciente refiere dolor importante, habitualmente suele ser debido a una crisis hemorroidal aguda o a otra patología asociada (fisura anal, absceso, etc.).

Complicaciones

Las complicaciones no solo se limitan a los síntomas mencionados, sino que es posible que se produzcan otras que conllevan principalmente dolor y malestar:

• Hemorroides sangrantes: Se producen unas horas después de que se haya producido el prolapso exterior de las venas hemorroidales y que hayan quedado atrapadas en el exterior.
• Hemorroides trombosadas (trombosis hemorroidal externa): Son una complicación más allá de las hemorroides sangrantes. Al quedarse prolapsadas las venas hemorroidales durante mucho tiempo, estas se trombosan y adquieren un color oscuro o violáceo, causando dolor continuo e incluso la necrosis del tejido. El paciente refiere dolor importante durante los 2-3 primeros días del cuadro, que luego va disminuyendo de intensidad.
• Prolapso hemorroidal trombosado: Se produce cuando las hemorroides internas se prolapsan a través del esfínter anal. Este prolapso mantenido dificulta el retorno venoso, apareciendo los trombos en su interior.

Estas complicaciones son muy molestas y suelen estar relacionadas con los casos más graves y con indicación quirúrgica.

Diagnóstico de la Enfermedad Hemorroidal

El diagnóstico de la enfermedad hemorroidal se basa en una historia clínica precisa y un examen clínico cuidadoso realizado por un profesional médico.

Tratamientos Conservadores y No Invasivos

A menudo, los tratamientos menos invasivos resultan ser opciones eficaces y con menos complicaciones, especialmente en adultos mayores. Para manejar las hemorroides pequeñas y los primeros síntomas, se puede:

• Dieta y estilo de vida:
  • Consumir una dieta rica en fibra junto con ingesta abundante de agua.
  • Evitar alimentos que sean irritantes, como pimienta, ají, alcohol o café en exceso.
  • Mantener un estilo de vida activo y evitar el sedentarismo.
  • Evitar el estreñimiento y no esforzarse durante la defecación (tomar suplemento de fibra si es necesario).
• Baños de asiento: Se indican más en episodios agudos. Lo ideal es utilizar agua templada, más bien caliente, sin permanecer mucho tiempo (no más de 10 minutos) para relajar el esfínter anal.
• Medicamentos tópicos: Las pomadas antihemorroidales con ruscogenina y trimebutina, por ejemplo, reducen el edema y la inflamación, ofreciendo alivio para el dolor y la inflamación. No sirven para tratar la rectorragia o el prolapso.

Tratamientos Instrumentales

Hoy en día se promueven tratamientos más individualizados según cada paciente, destinados a quitar las hemorroides de una forma menos agresiva y con menos dolor:

• Banding (Ligadura con bandas elásticas): Se colocan unas gomitas alrededor de las hemorroides internas, sin realizar herida, consiguiendo que se caigan al cortar el flujo sanguíneo. Es un tratamiento ambulatorio altamente recomendado para hemorroides internas, cortando el flujo sanguíneo y provocando que se reduzcan y finalmente desaparezcan.
• Radiofrecuencia: Esta técnica ambulatoria permite eliminar hemorroides menos graves (hasta grado III) en aproximadamente 20 minutos y evita heridas quirúrgicas. Durante la intervención, se introduce una sonda específica hasta la hemorroide, sobre la que se aplica energía de radiofrecuencia para su ablación. Esto provoca su deshidratación y fibrosis, lo que consigue acabar con el sangrado y el prolapso. La ventaja de la radiofrecuencia es que el postoperatorio causa poco dolor y no necesita demasiados cuidados.
• Otras técnicas no quirúrgicas convencionales mencionadas incluyen la esclerosis y la crioterapia.

Indicaciones para la Cirugía de Hemorroides en Adultos Mayores

La cirugía de la enfermedad hemorroidal solo es necesaria en el 5-10% de los pacientes. El tratamiento quirúrgico de las hemorroides está indicado en aquellas de grados III-IV, sintomáticas, que no han respondido al tratamiento conservador, ante una enfermedad asociada (fisura, fístula, colgajos cutáneos grandes) y en la trombosis hemorroidal. En general, hay bastante uniformidad en las indicaciones quirúrgicas. Se podría establecer como indicaciones quirúrgicas:

• Hemorroides sintomáticas grados III-IV que no han respondido al tratamiento conservador.
• Enfermedad asociada, como fisura anal, fístula, papila hipertrófica o repliegues cutáneos extensos.
• Hemorroides internas y externas con prolapso significativo.
• Hemorroides internas trombosadas.

Decidir sobre una operación de hemorroides en la tercera edad requiere una consideración detallada. En estos casos, la clave está en evaluar los beneficios frente a los riesgos potenciales. Llegados a un punto en el que las molestias son significativas y los tratamientos conservadores no son efectivos, la cirugía puede ser la mejor solución para mejorar la calidad de vida, ya que tras la intervención y una o dos semanas de recuperación, el cambio puede ser espectacular.

Preparación para la Cirugía

No es necesario realizar ninguna preparación especial, aunque algunos autores recomiendan el uso de un enema el mismo día de la cirugía para vaciar el recto de heces. Tampoco es necesario el uso profiláctico de antibióticos. Antes de la cirugía, es importante seguir las indicaciones médicas:

• Informar al cirujano si está o podría estar embarazada, o si está tomando cualquier medicamento, incluyendo suplementos o hierbas.
• Si tiene diabetes, enfermedad cardíaca u otras afecciones médicas, puede que se le pida que vea al proveedor que lo trata para estas afecciones.
• Si fuma, es importante reducir el consumo o dejar de fumar, ya que puede retrasar la curación e incrementar el riesgo de coágulos sanguíneos.
• Es posible que se le pida que deje de tomar medicamentos que impiden la coagulación de la sangre (anticoagulantes) durante la semana previa a la cirugía.
• Informe al cirujano acerca de cualquier enfermedad que pueda tener antes de la cirugía (resfriado, gripe, fiebre, COVID-19, etc.), ya que podría posponerse.
• El día de la cirugía, siga las instrucciones sobre cuándo dejar de comer y beber, y tome los medicamentos indicados con un pequeño sorbo de agua.

Anestesia y Cirugía Ambulatoria

Con relación al tipo de anestesia, no hay una evidencia clara de cuál es la mejor técnica. La hemorroidectomía puede realizarse con anestesia local, locorregional o general, y la elección depende de la disponibilidad de cada centro, el estado general del paciente y las preferencias tanto del paciente como del cirujano.

En cuanto a la cirugía ambulatoria, estudios recientes no encuentran diferencias significativas con grupos tratados en régimen de hospitalización. La cirugía ambulatoria puede indicarse en pacientes a los que se vaya a realizar una hemorroidectomía.

Técnicas Quirúrgicas para Hemorroides

La hemorroidectomía sigue siendo la técnica más efectiva para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal, considerándose el "patrón oro".

Hemorroidectomía Quirúrgica

Esta técnica se basa en la resección del anodermo, el tejido hemorroidal y la mucosa rectal. Puede realizarse tanto en las externas como internas, y también es definitiva. Existen diferentes técnicas:

• Abierta de Milligan-Morgan: Implica la resección de los paquetes hemorroidales, dejando las heridas abiertas para que cicatricen.
• Cerrada de Ferguson: Las heridas se suturan tras la resección.
• Submucosa de Parks: Implica la resección del tejido hemorroidal por debajo de la mucosa.

La hemorroidectomía se puede realizar asistida con láser de CO2, que genera un "corte" muy limpio y poco agresivo de la hemorroide. Aunque se trata de una de las técnicas más eficaces y con menos tasa de reproducciones, su postoperatorio suele ser doloroso y lento hasta que las heridas cicatrizan totalmente. El mayor problema de la hemorroidectomía es el dolor postoperatorio, por lo que se han realizado múltiples estudios para comparar diferentes procedimientos para minimizarlo.

Técnicas de Disección

Se han evaluado varios procedimientos de disección quirúrgica con el objetivo de minimizar el dolor:

• La disección con tijeras y la diatermia no han mostrado diferencias significativas en el dolor postoperatorio.
• El láser es caro y no ofrece ventajas sobre las tijeras o la diatermia.
• Técnicas como Ligasure® y Bisturí Armónico® han mostrado en algunos estudios una reducción del tiempo quirúrgico y del dolor postoperatorio en comparación con la diatermia o las tijeras.
• La ablación con radiofrecuencia, siendo tan eficaz como la hemorroidectomía convencional, presenta un menor dolor postoperatorio, una estancia hospitalaria más corta y una recuperación de la actividad normal más rápida.

Hemorroidopexia Grapada (Técnica de Longo)

Introducida en 1998, esta técnica cambia el fundamento del tratamiento quirúrgico, ya que en lugar de una exéresis de los paquetes hemorroidales, lleva a cabo una fijación de la mucosa rectal por encima de las columnas hemorroidales con el objetivo de evitar su prolapso. La intervención consiste en utilizar un instrumento que ocupa grapas o pequeños corchetes los que, en lugar de extraer las hemorroides, los retrae y devuelve a su lugar original, cortando a su vez el sangrado.

La ventaja de esta cirugía es que es significativamente menos dolorosa que el procedimiento tradicional y la recuperación es sumamente rápida al no dejar heridas en el borde anal. Incluso hay pacientes que a los dos días ya empiezan a trabajar. Se utiliza para tratar hemorroides internas, principalmente cuando estas tienden a salirse, a sangrar severamente y no responden a la terapia médica. El procedimiento se realiza bajo anestesia general o regional y la hospitalización puede durar solo 12 horas. En general, se obtienen muy buenos resultados, sobre todo porque las personas tienen menos molestias en el periodo postoperatorio.

Sin embargo, la hemorroidopexia ha mostrado ser menos eficaz para resolver los síntomas asociados a las hemorroides a largo plazo, con una significativa recidiva o persistencia de síntomas como prolapso, sangrado, colgajos cutáneos residuales o prurito, especialmente en hemorroides de grado IV. Por ello, varios estudios y revisiones recientes han concluido que la hemorroidopexia no es efectiva en hemorroides de grado IV. Además, se han descrito alteraciones de la función defecatoria como urgencia o aparición de síntomas nuevos como tenesmo rectal.

Cuidados Postoperatorios y Recuperación

La mayoría de las personas se recuperan muy bien después de una cirugía de hemorroides. Tras la intervención y una semana o dos de recuperación, el cambio puede ser espectacular. Sin embargo, es importante seguir las instrucciones sobre cómo cuidarse en casa:

• Manejo del dolor: El dolor postoperatorio es importante controlarlo. Se recomienda alternar paracetamol y AINEs (como ibuprofeno).
• Higiene y baños de asiento: Mínimo dos veces al día, y siempre tras la defecación. Utilizar agua tibia para relajar el esfínter anal y evitar jabones agresivos.
• Sangrado: Es normal que en la semana siguiente haya un ligero sangrado en las heces o manchado en la ropa interior, ya que la zona está cicatrizando.
• Movilidad intestinal: Se recomienda el uso de ablandadores de heces. Si no puede evacuar, debe comunicarse con su cirujano. El estreñimiento es común debido al dolor o a los analgésicos.
• Incontinencia fecal mínima: Tras una cirugía en la zona anal, es habitual estar un par de días con incontinencia fecal y diarrea. Los problemas prolongados son poco frecuentes.

Posibles Complicaciones Postoperatorias

Los riesgos de este tipo de cirugía incluyen:

• Infección: Infección de la zona intervenida.
• Afectación del esfínter: Este problema pasa en contadas ocasiones y es el más grave, pudiendo llevar a problemas prolongados de escape de heces.
• Problemas para eliminar la orina debido al dolor.
• Recurrencia de las hemorroides: Tras la operación de hemorroides por extirpación es muy poco probable la recurrencia, ya que se han extirpado las venas hemorroidales afectadas. La recurrencia suele producirse porque la primera vez no estaban todas las venas afectadas y luego se ha vuelto a producir el problema en ellas.

Enfermedades Anales Asociadas

A veces, las hemorroides pueden presentarse junto con otras patologías de la zona anal que requieren tratamiento específico:

• Fisura anal: Son desgarros pequeños en el revestimiento del ano. Los signos más comunes son el dolor y el sangrado que se produce durante la deposición y que puede durar horas. El tratamiento inicial es dietético para prevenir el estreñimiento. Si la fisura se cronifica o presenta una sobreinfección, se puede indicar la cirugía, que se realiza bajo sedación y con anestesia local. Las técnicas utilizadas incluyen la inyección de toxina botulínica para relajar el esfínter de manera transitoria o la esfinterotomía lateral.
• Fístula anal: Es una conexión anómala entre la mucosa del ano y la piel. Entre sus efectos destacan el dolor, la sensación de inflamación y el endurecimiento de la zona próxima al ano. Primero se debe drenar la infección y, después, tratar la fístula y cerrar la conexión. Si la fístula es superficial, se puede utilizar el láser de CO2 para la resección. En casos más complejos, es preferible optar por técnicas conservadoras que evitan posibles lesiones, como la radiofrecuencia o el láser de diodo.

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