El aumento de la esperanza de vida en la población mundial ha llevado a una mayor proporción de pacientes de edad avanzada que requieren atención médica, incluyendo atención dental. Con el envejecimiento, los adultos mayores pueden experimentar varios problemas orales y maxilofaciales, incluyendo pérdida de dientes, problemas en la articulación temporomandibular (ATM), y fracturas faciales debido a caídas.
La cirugía maxilofacial es un campo de la odontología que abarca una amplia variedad de procedimientos para tratar problemas en la mandíbula, el rostro y la cavidad oral. En adultos mayores, estos procedimientos pueden ser especialmente beneficiosos, pero también requieren consideraciones y cuidados especiales. Los pacientes adultos mayores presentan una serie de desafíos únicos en el campo de la cirugía dental, que abarcan una mayor incidencia de enfermedades sistémicas, cambios en la anatomía y fisiología oral, y una mayor prevalencia de polimedicación. Además, estos pacientes pueden presentar miedo o ansiedad a los procedimientos dentales, lo que puede afectar su calidad de vida.
Este artículo proporciona una revisión destacando los riesgos, beneficios y consideraciones especiales que deben tenerse en cuenta al planificar y realizar procedimientos quirúrgicos en este grupo de edad. Se ha destacado la importancia de una evaluación preoperatoria completa y la necesidad de un enfoque interdisciplinario para garantizar el mejor resultado posible. Se ha discutido también la necesidad de un enfoque individualizado en la atención quirúrgica, teniendo en cuenta la comorbilidad y las necesidades específicas de cada paciente.
La Odontogeriatría: Una Especialidad Crucial para el Adulto Mayor
La odontología geriátrica surge en Estados Unidos en los años 60, impulsada por odontólogos interesados en la salud bucodental de las personas mayores bajo un enfoque geriátrico. Así pues, la odontogeriatría es la especialidad odontológica que tiene como objetivo primordial la prevención, tratamiento y rehabilitación de la salud bucodental de las personas mayores, considerando los cambios biológicos sistémicos y bucales inherentes al envejecimiento. La odontogeriatría enfatiza la prevención psicosocial de los problemas bucales de los adultos mayores.
Un odontogeriatra atiende a personas mayores sanas o enfermas, con el fin de lograr el máximo de salud y bienestar bucodental, considerando los aspectos biológicos, psicológicos y sociales del envejecimiento acorde con el contexto sociocultural. La población adulta cada día aumenta y los profesionales de la salud deben estar preparados para abordar los problemas que conlleva. Para la atención de estos pacientes, el odontólogo debe tener un profundo conocimiento de los aspectos biológicos, por la sensible disminución de los mecanismos de adaptación y regeneración tisular. Los individuos de edad avanzada requieren un enfoque diferente, tratamientos modificados y conocimiento de cómo los cambios de los tejidos dependientes de la vejez afectan los servicios de sanidad bucal.
Cirugía Maxilofacial: Soluciones para Problemas Bucales Comunes en la Vejez
Con el envejecimiento, los años traen consigo cambios biológicos, psicológicos y sociales que se reflejan en la boca. La cirugía maxilofacial ofrece numerosos beneficios para los adultos mayores, pero requiere una planificación cuidadosa y un enfoque personalizado para garantizar los mejores resultados.
Problemas Bucales Frecuentes en el Adulto Mayor
- Enfermedad Periodontal: La principal pérdida de piezas dentarias después de los 40 años es consecuencia de la enfermedad periodontal, causada por bacterias. En estados iniciales, prácticamente no produce dolor. Sus síntomas más frecuentes son el sangrado de encía, el descubrimiento de los cuellos dentarios y su consecuente mayor sensibilidad. Puede haber movilidad, desplazamiento de los dientes y halitosis (mal aliento). Lamentablemente, esta patología produce la pérdida irreversible del tejido de soporte del diente.
- Pérdida de Dientes y Reabsorción Ósea: Existe una considerable lista sobre las razones por las cuales se puede perder un diente, en su mayoría razones asociadas a la edad y a accidentes. El soporte de los dientes (hueso alveolar) se va reabsorbiendo al no recibir estímulo alguno, como la presión al masticar, generando serios problemas de salud y estética facial.
- Patologías Traumáticas: Se refiere a todas aquellas patologías de origen traumático (golpes, accidentes, caídas) que comprometen el territorio de la boca y sus anexos. Deben ser tratadas precozmente por un equipo especialista para prevenir graves complicaciones por compromiso de estructuras anexas como la vía aérea, cuello y el sistema nervioso central.
- Patologías Propias de los Maxilares: Los maxilares presentan patologías de carácter benigno, pero localmente agresivas que les son propias.
- Comunicaciones Oro-maxilares: Son complicaciones de intervenciones quirúrgicas previas o procesos patológicos, y se definen como la comunicación entre la cavidad bucal y los senos maxilares.
- Molares de Difícil Acceso: Estos molares se encuentran en una zona de difícil acceso para el aseo oral y el tratamiento odontológico, por lo que su extracción está indicada en la mayoría de los pacientes.
Procedimientos de Rejuvenecimiento Bucal
La odontología moderna ofrece diversas soluciones quirúrgicas para abordar los problemas bucales y maxilofaciales que afectan a los adultos mayores, buscando restaurar la función, la estética y la calidad de vida.
Implantes Dentales: La Solución Duradera
Para reemplazar una pieza dental, la alternativa más actual y duradera es el implante dental: dientes de acrílico o porcelana que se atornillan a un perno de titanio puesto dentro del hueso, tanto en maxilar como en la mandíbula. Si bien cada persona debe ser evaluada para saber si se puede someter a esta cirugía, en la mayoría de los casos es posible efectuarla. Una de las ventajas que trae este tratamiento es que se puede masticar en forma óptima la comida, lo que puede llevar a una mala nutrición si no se realiza.
Regeneración Ósea Dental: Restaurando el Soporte
Esta cirugía bucal consiste en recuperar el nivel y la calidad de la masa ósea perdida en los maxilares, ya que muchas personas no conservan el hueso alveolar en condiciones óptimas. Dentro de las causas que generan estos problemas de pérdida de masa ósea, se reconocen patologías como la periodontitis, la osteoporosis e infecciones, así como la atrofia o traumatismos dentales severos.
Se refiere al conjunto de procedimientos destinados a permitir o mejorar la instalación de implantes dentales. La cirugía de regeneración ósea dental engloba a tres principales técnicas para alcanzar sus resultados: el empleo de células madres, la utilización de plasma rico en factores del crecimiento y los injertos autólogos. El uso de plasma tiene como misión aumentar el número de plaquetas y factores de crecimiento derivados del plasma, y a la vez estimular la capacidad del cuerpo para curar las lesiones de manera natural.
El tratamiento de regeneración ósea parte con un diagnóstico inicial, en esta etapa el especialista estudiará las viabilidades y qué técnica convendrá hacer en cada caso. Después de la fase de diagnóstico y una vez realizada la intervención, comienza el proceso de rehabilitación dental, fase en la que el paciente deberá esperar a que la técnica de regeneración ósea haga su trabajo y genere el nuevo hueso.
Otros Procedimientos Quirúrgicos
Se trata del trasplante de un germen dentario en evolución a una zona en donde se ha perdido una pieza dentaria, una técnica especializada para la reposición dental. En casos de patologías óseas, todos los cambios en el hueso basal deberán conseguirse a través de cirugía ortognática, cuando las relaciones maxilares lo requieran.
Consideraciones Especiales para la Cirugía Oral en Adultos Mayores
La cirugía en los pacientes adultos mayores es especialmente preocupante con respecto a la calidad de vida postoperatoria, lo que no ocurre con la población joven. En el pasado, la cirugía geriátrica fue considerada como un gran reto lleno de enormes riesgos. El manejo quirúrgico requiere el conocimiento de los medicamentos, patologías y fisiología del paciente adulto mayor.
Evaluación Preoperatoria Integral y Planificación Personalizada
El especialista en Odontogeriatría deberá realizar una correcta y meticulosa planificación en su atención de pacientes adultos mayores, en base a un conocimiento íntegro del paciente por medio de una minuciosa historia clínica en donde no solo conste los aspectos médicos y odontológicos, sino también sus vivencias, sus experiencias anteriores y todo lo que de manera espontánea nos exprese. Y de ahí surgirán las respuestas que orientarán al profesional hacia un plan de tratamiento personalizado, adecuado a las necesidades de ese individuo en particular, pudiendo ofrecer a los pacientes lo que ellos necesitan, de manera efectiva y eficaz, dentro de sus expectativas reales.
Es imprescindible la constatación de ausencia de enfermedades sistémicas severas en los procedimientos de sedación de corta duración. Los profesionales deben evaluar todos los medicamentos que toma el paciente, ya que algunos pueden interferir con la cirugía o la curación. Conocer la actitud del paciente hacia su tratamiento, grado de cooperación en función de su motivación y estado cognitivo, hará que el tratamiento sea eficaz y satisfactorio.
El odontólogo, cuando observa el comportamiento físico del paciente adulto mayor, es capaz de valorar en cierta medida, cuál puede ser la condición de salud. Y viceversa: el paciente, observando la actitud del odontólogo, sentirá la confianza en la relación odontólogo-paciente adulto mayor, y dependiendo de ésta se favorecerá o dificultará la relación terapéutica.
Anestesia y Sedación: Enfoque Seguro
En el paciente geriátrico no existe ninguna contraindicación absoluta o específica para la utilización de anestésicos locales, sedantes o anestesia general, pero sí hay una serie de consideraciones especiales como el alargamiento de la vida de acción, tanto de los sedantes como de los anestésicos locales; también se debe ser cauto al utilizar vasoconstrictores. La eliminación del diazepam en un individuo de 20 años es de 20 horas, mientras que en uno de 80 años es de 90 horas.
Se recomiendan las benzodiacepinas, especialmente la utilización de compuestos que no tengan metabolitos activos como el loracepam (Orfidal); también se puede utilizar el midazolam (Dormicum). Esta última es la droga sedante de elección en el tratamiento odontológico realizado de forma ambulatoria, por la corta duración de su efecto y por su efecto relajante muscular -tiene un poder amnésico más intenso que el diazepam- y por la escasa repercusión en la depresión de la función respiratoria y cardíaca. Se recomienda el midazolam por su baja irritación tisular al ser hidrosoluble y por ser una benzodiacepina de acción ultracorta.
Se utiliza a nivel ambulatorio el Óxido Nitroso, que tiene una gran ventaja en el paciente geriátrico: es una técnica no invasiva, dispone de antídoto (oxígeno), es fácilmente reversible, permite un ajuste escalonado de la dosis y proporciona una oxigenación adicional que puede suponer un mecanismo de seguridad y una ventaja importante en casi todas las patologías asociadas, salvo en la EPOC. Normalmente no está indicada la vía oral de sedación por la imposibilidad de realizar un ajuste escalonado de la dosis, ya que la absorción del fármaco resulta impredecible. Podría tener su indicación en casos de extrema ansiedad e imposibilidad de acceder a la venoclisis.
La sedación endovenosa es la vía de elección en casos de que exista un paciente con compromiso médico y la más segura cuando la administra un profesional con experiencia. Se puede realizar un ajuste escalonado, pero éste será mucho más lento en el paciente anciano debido a las alteraciones farmacocinéticas que presenta. Debe quedar muy claro que sedación endovenosa no es sinónimo de sedación profunda. Resulta sumamente útil la combinación de analgesia-sedación por esta vía, con mórficos (fentanilo), con sedantes como las benzodiacepinas (midazolam) y con anestesia local, recomendándose especialmente en pacientes con riesgo médico. En caso necesario, también se puede acompañar de la administración de oxígeno durante el procedimiento.
Cualquier técnica de sedación, en cualquier paciente, debe ir acompañada de una monitorización pre, intra y post operatoria. Se debe disponer de los fármacos de reanimación, de antídotos y de una fuente constante de suministro de oxígeno.
Complicaciones y Riesgos Quirúrgicos
El envejecimiento trae consigo cambios fisiológicos y patológicos en la cavidad oral, lo que puede aumentar el riesgo de complicaciones quirúrgicas. Sin embargo, en estos pacientes es mejor limitar los procesos quirúrgicos al tiempo mínimo. Podemos clasificar las complicaciones en:
- Desgarros de los tejidos blandos: A veces en los ancianos aparecen por fragilidad de los tejidos o por falta de cuidado de la herida.
- Quemaduras: Pueden ocurrir cuando se calienta la pieza de mano y debido a la limitación en la apertura bucal.
- Fractura de la cortical vestibular: En casos de dientes anquilosados, con mayor prevalencia en el adulto mayor, y requieren de osteotomía cuidadosa.
- Fractura de la tuberosidad: Por tipo de hueso de peor calidad en osteoporosis.
- Luxación de dientes vecinos: Especialmente si están periodontalmente afectados.
- Fractura mandibular: En pacientes con atrofias severas y menor grosor de la cortical se debe hacer dieta blanda e informar al paciente que esto puede pasar.
- Aún no se ha demostrado una mayor frecuencia de alveolitis en el paciente geriátrico.
Cuidado y Prevención Bucal en la Edad Avanzada
La boca es una puerta de entrada y por lo mismo, hay una íntima relación a nivel sistémico. La mejor forma de cuidar la salud bucal es la prevención, entendida como promoción de salud, tratamiento precoz o limitación del daño. En este sentido, es clave la higiene bucal. Aunque actualmente cada vez más adultos mayores tienen todos sus dientes en boca, hay una gran población que debe recurrir al uso de prótesis que pueden retener placa bacteriana.
- Higiene Bucal Adecuada: Debe realizarse con cepillos suaves o ultrasuaves, de forma minuciosa y utilizando algunos co-ayudantes, como por ejemplo la seda dental, los cepillos unipenachos o los interdentales. No hay que olvidar que hay cepillos especiales para la limpieza de prótesis y pastillas efervescentes que ayudan a lo anterior.
- Supervisión de un Especialista: Es clave contar con la supervisión de un especialista, porque éste puede entregar una orientación personalizada para cuidar el estado de las encías, controlar que no se produzcan caries y hacer higienizaciones periódicas.
- Evaluación de Riesgos Individuales: Siempre se deben evaluar factores de riesgo individual, como hábitos de dieta, higiene oral, y patologías sistémicas que puedan repercutir en la boca. Según ese riesgo, se determina cada cuánto debe acudir a control (cada 3 o 6 meses si es de alto o mediano riesgo o una vez al año si es de bajo riesgo).
- Factores de Riesgo Asociados: Existen factores de riesgo asociados a la Enfermedad Periodontal como el tabaco y la diabetes, pero se están asociando otros como el Síndrome Metabólico que incluye otras alteraciones sistémicas y que también pueden afectar el periodonto.
- Dieta Sana: Se recomienda una dieta sana, baja en azúcares y evitar el consumo excesivo de carbohidratos y otros productos como las bebidas gasificadas que por su grado de acidez favorecen la desmineralización y desarrollo de caries.
El Impacto del Envejecimiento Facial en la Estética Bucal
Tanto los profesionales como las personas han ido prestando mayor atención a los efectos de los defectos faciales y las maloclusiones. Algunas características de personalidad, sean positivas o negativas, pueden atribuirse a la apariencia dental y facial de los individuos.
A medida que aumenta la edad, la cara se hace más plana y convexa debido a la recesión ósea y a la pérdida de dientes. Cuando los dientes se pierden, los rebordes alveolares se reabsorben y desaparecen. Los rostros juveniles presentan un aspecto “lleno” y los tejidos van perdiendo tonicidad, tendiendo a desprenderse y “colgar”.
Un concepto importante es que los cambios en los tejidos blandos faciales no solo continúan al envejecer, sino que su magnitud es mucho mayor que la de los cambios de los tejidos duros de la cara y los maxilares. El cambio de mayor importancia para los ortodoncistas es el de los labios y otros tejidos blandos de la cara que sufren modificaciones con la edad. El resultado es una disminución de la exposición de los incisivos superiores y un aumento de la exposición de los incisivos inferiores, tanto en posición de descanso como al sonreír.
La exposición de los incisivos superiores y una pequeña cantidad de encía al sonreír da una apariencia joven y estética. Es importante recordar que la relación vertical del labio con respecto a los dientes va a cambiar porque el tejido blando también cambia. Con la edad, los labios se hacen cada vez más finos, y queda menos bermellón expuesto.
Las características generales de maduración y envejecimiento de los tejidos blandos son un aumento de la proyección nasal y una reducción de la proyección del labio debido al adelgazamiento labial, que conducen al aplanamiento del perfil.
