La hipertensión arterial (HTA) es una de las enfermedades más prevalentes a nivel mundial, afectando aproximadamente al 25% de la población adulta en países desarrollados. Esta proporción se eleva significativamente en la población anciana, superando el 50% en mayores de 65 años debido a los cambios asociados al envejecimiento. Además, entre los diagnósticos de HTA en este grupo etario, el 50-65% corresponde a una hipertensión sistólica aislada (HSA). Esta tendencia ha cobrado particular relevancia en las últimas décadas y lo seguirá siendo, dada la creciente longevidad y mejora en la calidad de vida en las sociedades industrializadas.
Durante muchos años, existió debate sobre la conveniencia de tratar la hipertensión en los ancianos. Sin embargo, en las últimas dos décadas, se ha acumulado evidencia suficiente que respalda el tratamiento de todos los pacientes hipertensos, sin importar su edad o el tipo de hipertensión (sistólica-diastólica o sistólica aislada).
Definición y Epidemiología
En las mediciones de la presión arterial, el valor superior se conoce como presión arterial sistólica (PAS) y el inferior como presión arterial diastólica (PAD), ambos medidos en milímetros de mercurio (mmHg). La HSA se diagnostica cuando la PAS es de 130 mmHg o superior y la PAD es menor de 80 mmHg. Las pautas actuales de la Asociación Americana del Corazón recomiendan que los adultos con presión arterial alta menores de 65 años mantengan valores por debajo de 130/80 mmHg, mientras que para los mayores de 65 años, la PAS también debe ser superior a 130 mmHg, sin especificar un valor diastólico ideal.
La hipertensión es un problema común en los ancianos (mayores de 60 a 65 años), alcanzando una prevalencia de casi el 60 al 80%. Datos del Framingham Heart Study han demostrado que la presión sistólica aumenta y la diastólica disminuye después de los 60 años de edad, tanto en sujetos normotensos como en hipertensos no tratados, y la HSA representa del 65 al 75% de los casos de hipertensión en este grupo.
La prevalencia de la HSA aumenta con la edad y es más frecuente en el sexo femenino. La PAS representa la presión arterial después de que el corazón se ha contraído, momento en que la sangre entra en los vasos y marca la presión máxima. Es preocupante si ambos números son altos (130/80 o más) o si solo uno está elevado. La HSA es más común que la hipertensión diastólica aislada, especialmente en las personas mayores.
Fisiopatología de la Hipertensión Sistólica Aislada en el Anciano
La principal causa de la presión arterial sistólica alta es el envejecimiento. A medida que envejecemos, los vasos sanguíneos tienden a endurecerse, volviéndose más rígidos y menos elásticos. El número sistólico representa la presión arterial después de que el corazón se ha contraído. Es en ese momento que la sangre entra en los vasos y marca la presión máxima.
Cambios fisiológicos del proceso de envejecimiento
Los cambios asociados al envejecimiento que favorecen la elevación de la PA son numerosos y se relacionan con las modificaciones fisiológicas a las que se somete el organismo. También influyen factores ambientales y del estilo de vida individual, como la dieta, el consumo de sal y alcohol, el grado de actividad física y el control del peso, lo que explica la gran variabilidad interindividual.
Los cambios más constantes ligados al envejecimiento que causan la elevación progresiva de la PAS se derivan de las modificaciones en la pared arterial y en los sistemas de regulación neurohormonal. El mecanismo básico es la pérdida de elasticidad y distensibilidad de las grandes y medianas arterias, con un aumento de su rigidez y de la resistencia vascular periférica. Las elevaciones en las presiones sistólica y pulsátil en este medio se deben principalmente a una disminuida adaptabilidad arterial.
Disfunción Endotelial
El endotelio y la pared vascular se mantienen fisiológicamente activos con el paso de los años. El envejecimiento se acompaña de una modificación de las respuestas vasculares dependientes del endotelio, causada fundamentalmente por el deterioro del sistema del óxido nítrico. El endotelio dañado por la hipertensión o la arteriosclerosis altera la secreción de factores relajantes y antiagregantes plaquetarios, favoreciendo la vasoconstricción y el incremento de la resistencia vascular periférica. La secreción endotelial de sustancias como interleucinas, endotelina o insulin-like growth factor-1 también favorece la formación de matriz de colágeno en la pared arterial, aumentando la resistencia vascular. Esta disfunción endotelial podría ser una de las causas de la elevada prevalencia de enfermedades cardiovasculares en el anciano.
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
El papel del sistema renina-angiotensina-aldosterona en la HTA del anciano es menos relevante que en el joven, debido a una disminución de la actividad de renina plasmática durante el envejecimiento.
Barorreceptores
En el anciano también se produce una disminución en la sensibilidad de los barorreceptores, lo que explica una mayor tendencia a la hipotensión ortostática en estos pacientes, afectando al 10-15% de la población anciana.
Cambios Morfológicos y Funcionales en el Sistema Cardiovascular-Renal
En el envejecimiento del sistema cardiovascular-renal se observan los siguientes procesos:
Cardiovasculares
- Hipertrofia del ventrículo izquierdo: Cierta hipertrofia, especialmente de su pared posterior, atribuida al aumento de la poscarga por cambios vasculares relacionados con la edad.
- Aumento de la fibrosis cardíaca: Incremento del depósito de colágeno subepicárdico y subendocárdico, así como de amiloide en el miocardio, lo que favorece la fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca.
- Calcificación de válvulas y anillos valvulares: Principalmente la válvula mitral y, en menor medida, la aórtica, provocando un aumento de la rigidez del aparato subvalvular.
- Disminución de células marcapasos: Favorece la aparición de trastornos de conducción.
- Engrosamiento de la capa íntima: Por depósito de calcio, colesterol y tejido conjuntivo, y depósitos de calcio en la capa media, lo que endurece la arteria, aumenta la rigidez, disminuye la elasticidad y la luz vascular, e incrementa las resistencias periféricas, contribuyendo al aumento de la PA.
- Disminución de receptores betaadrenérgicos: Especialmente los ß1, cuya densidad es mayor en el tejido cardíaco que los ß2.
- Prolongación del período de contracción: Ligera hipertrofia ventricular izquierda se relaciona con un enlentecimiento en la fase de relajación, acortando la fase de llenado diastólico precoz ventricular, lo que puede causar un acortamiento relativo de la diástole (período de perfusión miocárdica), a considerar en caso de aumento de la frecuencia cardíaca.
- Incapacidad progresiva para alcanzar una frecuencia cardíaca elevada durante el ejercicio: Aunque el gasto cardíaco se modifica poco a expensas de un aumento del volumen de eyección.
- Incremento de la PA, particularmente la PAS: Consecuencia principal de los cambios morfológicos en las arterias.
Renales
- Esclerosis y disminución del número de glomérulos: Con una reducción progresiva de la superficie efectiva de filtración.
- Disminución del volumen del túbulo proximal.
- Engrosamiento de la íntima y atrofia de la media en la vasculatura renal.
- Fibrosis tubulointersticial.
- Disminución del filtrado glomerular: Reducción del aclaramiento de creatinina acompañado de un descenso en la excreción urinaria de creatinina, debido a su menor producción al disminuir la masa muscular.
- Aumento de la permeabilidad de la membrana basal glomerular para las proteínas.
- Disminución del flujo plasmático renal.
- Disminución del transporte máximo de glucosa y fosfato.
- Alteración de la parte gruesa del asa de Henle para retener sodio: Con tendencia a la deshidratación con facilidad.
- Deterioro de la capacidad de concentración urinaria.
- Disminución de la capacidad para hidroxilar el 25-hidroxicolecalciferol: Esto podría explicar la discreta hipocalcemia y contribuir a la pérdida de masa ósea.
Factores de Riesgo Modificables y Comorbilidades
Aunque el envejecimiento es un factor clave, existen muchos factores de riesgo modificables que contribuyen al riesgo de tener presión arterial alta. Las investigaciones sugieren que la interacción entre los genes y el entorno (incluyendo pautas de comportamiento y elecciones de estilo de vida) también influye en la presión arterial.
- Dieta saludable: Una alimentación equilibrada es fundamental.
- Consumo moderado de alcohol: Las mujeres no deben beber más de una copa por día, y los hombres un máximo de dos. El consumo excesivo (cinco copas en hombres y cuatro en mujeres en un lapso de dos horas) es riesgoso.
- Control de peso: Perder el exceso de peso y mantener un peso saludable tiene múltiples beneficios.
- Actividad física regular.
- Dejar de fumar o vapear.
- Dormir lo suficiente.
- Gestión del colesterol: Niveles elevados de colesterol de lipoproteína de baja densidad (colesterol malo) aumentan el riesgo de enfermedades cardíacas.
- Control de la glucosa en la sangre: Un nivel alto puede dañar el corazón y otros órganos con el tiempo.
- Control de trastornos crónicos: Por ejemplo, la enfermedad renal puede aumentar la presión arterial de varias maneras, ya que un riñón enfermo es menos eficaz para eliminar la sal, lo que causa retención de agua y aumenta el flujo de sangre.
Hipertensión arterial y estilo de vida
HTA Secundaria en el Anciano
Aunque la sospecha de HTA secundaria es mayor en pacientes jóvenes, un comienzo muy tardío de la HTA debería hacer pensar en esta posibilidad. Las principales causas en el anciano incluyen:
- Estenosis de arteria renal: Su incidencia aumenta con la edad, pero la efectividad del cribado y tratamiento es incierta.
- Apnea obstructiva del sueño (SAOS): La prevalencia se duplica por cada 10 años de incremento de edad. Los ancianos con SAOS parecen menos susceptibles de desarrollar HTA secundaria que los pacientes más jóvenes.
- Hiperaldosteronismo: Menos frecuente que en población joven. El tratamiento médico con antagonistas de la aldosterona es común, y la cirugía se reserva para adenomas con lateralización en la secreción.
- Alteraciones de la glándula tiroides: Tanto el hipertiroidismo como el hipotiroidismo pueden causar HTA. La relación con el hipotiroidismo y hipertiroidismo subclínico es incierta.
Hábitos de Vida y Fármacos con Efectos sobre la PA
El documento también reseña las particularidades de ciertos hábitos y fármacos en la población de mayor edad:
- Tabaco: Incrementa la PAS, especialmente en mayores de 60 años.
- Alcohol: Los mecanismos de aumento de PA son similares a los jóvenes (sistema nervioso simpático, sistema renina-angiotensina, resistencia a la insulina, etc.).
- Cafeína: En ancianos, la relación tejido graso/tejido magro es mayor, lo que resulta en una mayor concentración plasmática y tisular de cafeína. Se recomienda restricción en ciertos pacientes.
- Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs): Fármacos ampliamente utilizados por los ancianos, con un impacto negativo en el control tensional.
- Glucocorticoides: Mayor incidencia de HTA inducida por corticoides en pacientes mayores.
- Tratamiento hormonal: La administración de estradiol puede incrementar la PAS en mujeres posmenopáusicas jóvenes, pero el efecto es contrario en mayores. La relación entre testosterona y PA en hombres ancianos aún se investiga.
- Vitaminas C y D: La administración de suplementos de ácido ascórbico tiene efectos modestos sobre la reducción de la PAS, mientras que no se ha objetivado descenso de la PA con vitamina D.
Consideraciones Específicas en el Anciano
El tratamiento de la hipertensión en el anciano puede ser complicado debido a características propias de este grupo, como una farmacocinética alterada, la comorbilidad y la farmacoterapia múltiple frecuente.
Envejecimiento y Farmacocinética
En la terapia farmacológica de los pacientes ancianos, especialmente los mayores de 80 años, es crucial considerar una farmacocinética alterada debido al envejecimiento:
- Absorción: El envejecimiento gastrointestinal se acompaña de un retraso del vaciamiento gástrico, aumento del pH gástrico y reducción del flujo sanguíneo intestinal, lo que puede modificar el ritmo y la cantidad de absorción de fármacos.
- Distribución: Es necesario valorar las modificaciones del gasto cardíaco, el cambio de la composición corporal y los cambios en la permeabilidad de las membranas. El gasto cardíaco disminuye un 1% cada año a partir de los 30, lo que reduce la perfusión hepática y renal, y, por tanto, la capacidad metabólica y de aclaramiento. Además, con la edad disminuye la masa muscular y aumenta el tejido adiposo, lo que puede provocar un mayor volumen de distribución de fármacos liposolubles.
- Metabolización y excreción: Con la edad disminuye la capacidad hepática de metabolización y la excreción renal.
Por todo esto, es preciso valorar la dosis adecuada de inicio de un tratamiento antihipertensivo y su intervalo posológico en función de los parámetros de cada individuo. Los cambios o modificaciones del tratamiento deben realizarse de manera gradual.