Casos Clínicos de Desvalorización en Adultos Mayores

El envejecimiento es un proceso progresivo y natural del ser humano, que cada persona experimenta con diferente intensidad. En la actualidad, establecer el comienzo de esta etapa de la vida basándose exclusivamente en la edad es difícil, debido a la creciente longevidad que se observa en las sociedades occidentales. La longevidad en los últimos años ha ido aumentando considerablemente y sigue incrementándose.

Impacto del Envejecimiento en la Sociedad Española

España se enfrenta a un gran cambio demográfico como es el envejecimiento poblacional. El incremento de la esperanza de vida es un triunfo para los avances tecnológicos en salud, científico, político-social y de saneamiento básico; al mismo tiempo, representa un reto vivir más años y disfrutarlos con calidad. En el marco de la geronto-geriatría se utilizan los términos de anciano sano, anciano frágil y geriátrico. Se considera anciano a toda persona de 65 o más años.

Deterioro Cognitivo y Funcional en Adultos Mayores

Caso Clínico de Déficits Cognitivos en Paciente de 77 años

Se presenta el caso de un paciente de 77 años que acudió a la consulta externa de psicogeriatría para la valoración de déficits cognitivos referidos por la familia. Su esposa reportaba una historia de un año de déficits en memoria y dificultad para encontrar las palabras, así como cambios en las actividades instrumentales de la vida diaria (dificultades para el uso del teléfono y pérdida de habilidades para tareas de bricolaje), manteniendo autonomía para actividades básicas de la vida diaria.

El cuadro se acompañaba de historia de caídas (3 en el último año) junto con sensación de debilidad en las piernas referida por el paciente. No constaban antecedentes personales ni patológicos destacables. Las caídas habían sido valoradas unos meses antes en la consulta externa de medicina interna donde se orientó el cuadro como claudicación intermitente.

Hallazgos en la Exploración Física y Evaluación Cognitiva

• En la exploración física destacaba: presencia de reflejos rotulianos vivos, reflejo cutáneo plantar extensor derecho e hipofonía, sin otras focalidades.
• Los test de screening cognitivo en la consulta mostraron: MMSE 18/30, test del reloj de 8/10 y evocación categorial de 7.
• Se realizó analítica (vitamina B12, ácido fólico y TSH normales), TAC craneal (sin alteraciones relevantes) y estudio NPS (déficits mnésicos, de lenguaje y en praxis con un grado de afectación moderado-grave). Con esto se orientó el cuadro como una demencia tipo Alzheimer en fase moderada.

Evolución y Diagnóstico Final

Ante la historia de caídas de repetición, la hipofonía y los hallazgos exploratorios de piramidalismo se citó conjuntamente con el neurólogo. En dicha visita, 8 semanas después, se objetivó un empeoramiento de la hipofonía y la presencia de fasciculaciones, y destacaba que había padecido un episodio de infección respiratoria. Ante la sospecha de probable esclerosis lateral amiotrófica (ELA) se solicitó estudio electromiográfico que confirmó la orientación diagnóstica.

El paciente presentó una rápida evolución clínica ingresando por disnea y fiebre a los 3 meses del diagnóstico y falleciendo durante el ingreso. La familia autorizó la donación de cerebro al banco de tejidos neurológicos (IDIBAPS-Hospital Clínic de Barcelona). El estudio anatomopatológico confirmó la presencia de enfermedad de motoneurona (MN) con marcada afectación de segunda MN y discreta de primera neurona motora, con inclusiones intraneuronales y oligodendrogliales TDP43 positivas, compatible con los cambios neuropatológicos de una esclerosis lateral amiotrófica, con afectación extramotora (estadio 4 de Bretschneider) y discreto patrón de degeneración lobar de predominio frontal. Asimismo, no se objetivaron las lesiones características de la enfermedad de Alzheimer.

Consideraciones en la Práctica Clínica

1. En la consulta de psicogeriatría es frecuente encontrarse con el binomio deterioro cognitivo y caídas. En el deterioro cognitivo leve y en la demencia el riesgo de caídas está aumentado, y las alteraciones en la marcha y el equilibrio pueden ser marcadores diagnósticos precoces de demencia. La presencia de caídas debe obligar a un examen exhaustivo para descartar otras causas.
2. El diagnóstico de ELA en ancianos puede ser demorado y a veces infradiagnosticado. Estudios recientes sugieren una incidencia específica por edades que aumenta hasta los 80 años, con un porcentaje de casos con inicio por encima de los 80 años del 29,3%, lo que alerta a los geriatras sobre un mayor riesgo asociado a la edad.
3. Históricamente, se pensaba que la asociación de ELA y deterioro cognitivo era infrecuente, pero se sabía que cuando aparecía era predominantemente de características frontales. El conocimiento molecular y genético actual sugiere que la Degeneración Lobar Frontotemporal (DLFT) y la ELA/MN podrían ser un continuum, dos extremos clínicos de una misma entidad. Esto ha surgido con la detección de la proteína TDP-43 en estudios necrópsicos.

Caso Clínico de Depresión y Mirtazapina en el Anciano

Se trata de un varón de 76 años de edad que acude a la consulta derivado por su Médico de Atención Primaria, presentando un cuadro ansioso-depresivo de dos meses de evolución. Es viudo desde hace más de 10 años y vive con uno de sus hijos. Está jubilado en la actualidad y dedicó la mayor parte de su vida a la agricultura.

Antecedentes Médicos y Sintomatología

• Entre sus antecedentes médicos, cuenta con hipertensión arterial con hipertrofia ventricular izquierda, dislipemia y Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
• El paciente acude a su cita con psiquiatría refiriendo un ánimo triste de 7 meses de evolución. Se inició tratamiento antidepresivo con escitalopram, el cual tuvo que dejar por efecto secundario (cefalea), y no se inició otro tratamiento como alternativa.
• Durante la entrevista se aprecia un ánimo hipotímico, con incremento del nivel de ansiedad basal que se hace evidente con clínica somática acompañante (hiperventilación, dolores abdominales y malas digestiones, cefaleas tensionales), así como quejas cognitivas consistentes en dificultades para concentrarse y fallos mnésicos.
• Comenta que pasa la mayor parte del día acostado, y que antes disfrutaba saliendo a pasear acompañado por sus hijos y su nieto, mientras que ahora siente que no tiene energía para llevar estas actividades a cabo. Atribuye esta astenia y anergia al mal descanso nocturno, que le hace estar somnoliento y cansado la mayor parte del día, verbalizando un insomnio mixto con predominio de mantenimiento con continuos despertares en la madrugada.
• Reconoce a su vez disminución del apetito y pérdida de unos 10 kg en los últimos 3 años, y de 5 kg específicamente los últimos 4 meses pese a realizar esfuerzos en ingerir las comidas.

Tratamiento con Mirtazapina y Evolución

La mirtazapina es un fármaco antidepresivo indicado en el trastorno depresivo mayor en población adulta. Su acción antidepresiva reside en el antagonismo de los receptores adrenérgicos α2 y de los receptores de serotonina 5-HT2 y 5-HT3. Además, actúa como un potente antagonista de los receptores de histamina (H1), lo que produce efectos adversos predecibles como la sedación o el aumento de apetito.

En la segunda consulta, dos semanas tras la introducción de mirtazapina, se decidió incrementar la dosis a 30 mg. La evolución en las siguientes consultas fue favorable. Progresivamente, el paciente refirió mejoría de la sintomatología ansiosa y se mostró gradualmente más resonante a nivel afectivo.

Los primeros días, el paciente comentó sedación con la introducción de la mirtazapina. Sin embargo, a medida que fueron pasando las semanas, negó sentirse excesivamente somnoliento con el tratamiento, asegurando un buen descanso nocturno (unas 6 horas aproximadamente) con sensación de sueño reparador tras dos meses de tratamiento. Además, el paciente mejoró sustancialmente de las molestias somáticas, comentando remisión total de las cefaleas tensionales, posiblemente secundarias a afecto angustiado.

Beneficios de los Efectos Secundarios de la Mirtazapina en el Anciano

En ocasiones, se desaconseja el uso de mirtazapina en población geriátrica debido a reacciones adversas como la sedación, que se ha asociado con un incremento del riesgo de caída y fractura de cadera. No obstante, en este caso, el paciente presentaba un cuadro depresivo junto con insomnio y anorexia no intencional con pérdida ponderal, lo que hizo considerar la mirtazapina como tratamiento psicofarmacológico.

La mirtazapina, junto con la nefazodona, son los únicos antidepresivos que han demostrado no alterar o reducir la duración de la fase REM del sueño, generando así un sueño reparador. En el anciano, las benzodiacepinas y los análogos Z (zopiclona, zolpidem, zaleplon) están desaconsejados como tratamiento de elección en el insomnio, ya que pueden producir confusión, hipersedación, vértigo, trastornos de la coordinación e incrementar el riesgo de caídas y fractura de cadera.

El paciente había experimentado una disminución del apetito y una pérdida ponderal de 5 kg en los últimos 4 meses, lo que representa una reducción clínicamente significativa (6,67% del peso corporal). Se ha reportado que aproximadamente del 15 al 20% de la población de la tercera edad experimenta una pérdida de peso no intencional. En este contexto, la mirtazapina resultó en una ganancia de 3 kg de peso a los seis meses de tratamiento. Además de recuperar el nivel de apetito basal, el paciente refirió mejoría en las digestiones. También se apreciaron mejorías clínicas en otros aspectos, como el cese de las cefaleas tensionales.

Deterioro Funcional Asociado a Hospitalización en Adultos Mayores

El deterioro funcional (DF) se define como la pérdida de la capacidad funcional (CF) en al menos una de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). La OMS define la CF como el resultado de la interacción entre la persona y las características medioambientales, convirtiéndose en el principal indicador del estado de salud de las personas mayores. El DF genera un impacto negativo en el autocuidado, la dependencia y la mortalidad de la población anciana.

Estudio Observacional sobre Capacidad Funcional en Hospitalizados

Un estudio observacional, prospectivo y longitudinal, cuya muestra incluyó 278 pacientes mayores de 75 años ingresados en el servicio de geriatría del Hospital Severo Ochoa (España) entre 2022 y principios de 2023, analizó la capacidad funcional. La edad media de los participantes fue de 86,6 años (DE: 5,8). El 88,5% procedía de su domicilio. La capacidad funcional se midió a través de la escala Barthel al ingreso y al alta.

Resultados del Estudio

• Un 62% de los pacientes varió su capacidad funcional durante el ingreso, de los cuales un 52,2% mejoró su funcionalidad, siendo en un 18,9% una mejoría significativa (al menos 20 puntos en la escala Barthel).
• El 64,7% de quienes tuvieron una mejoría significativa eran mujeres y el 94,1% procedían de su domicilio.
• Las mujeres presentaron peor capacidad funcional al ingreso (media = 57,7, DE: 23) frente a los hombres (media = 69,2, DE: 25,3), pero mejoraron ligeramente respecto a los hombres, cuya media disminuyó.
• El 3,2% de los participantes sufrieron una caída durante el ingreso, siendo en todos ellos el motivo de ingreso insuficiencia cardíaca congestiva, y el 88,9% de los pacientes que se cayeron, mujeres.
• Se encontró asociación significativa entre el lugar de residencia y la puntuación Barthel al ingreso (p ≤ 0,001), siendo peor la funcionalidad en los pacientes que residían en centro sociosanitario (media = 42,2, DE: 16,3) frente a los que vivían en domicilio.
• La CF al alta fue peor en mujeres (media = 58, DE: 24,6), lo que coincide con otros hallazgos que indican un deterioro funcional global durante el ingreso hospitalario, siendo este deterioro mayor en los servicios de medicina interna respecto al servicio de geriatría.
• La variación de la CF fue menor en los pacientes con dependencia grave, lo que coincide con la literatura consultada, que indica que los pacientes con gran deterioro no pueden empeorar más.
• También se halló asociación significativa entre la edad y la CF al alta, siendo los pacientes mayores de 80 años los que tienen mayor DF.
• Los pacientes que durante el ingreso tuvieron cuidador principal fueron más dependientes para las ABVD. La literatura consultada muestra que una baja frecuencia de visitas durante el ingreso influye en la fragilidad y dependencia de los pacientes.

Conclusiones del Estudio

El 62% de los pacientes que ingresaron variaron su CF durante el ingreso, de los cuales el 52,3% mejoró su CF respecto a su CF previa. El género femenino presentó peor CF al ingreso (media de 57,7, DE: 23) respecto a los hombres (69,2, DE 25,3). Las variables que influyen en la pérdida de CF durante el ingreso son el género (mayor variación en hombres), la edad (mayor variación en mayores de 80 años) y la presencia de Úlceras por Presión (UPP).

Otro Caso Clínico: Paciente con Alzheimer y UPP

Motivo de consulta: Paciente de 84 años con diagnóstico de Alzheimer desde hace 12 años, dependiente, encontrándose postrado en la cama y con distintos grados de desconexión con el medio. Vive en su domicilio al cuidado de su esposa de 74 años y una persona que la asiste por 4 horas diarias. Es visitado una vez al mes por el médico y personal de enfermería cada 4 días.

Presenta dolor, dificultad respiratoria (no expulsa secreciones), estreñimiento e incontinencia urinaria, dificultad para la deglución, por lo que su alimentación es tipo puré. Presenta Úlceras por Presión (UPP) en 3 localizaciones:

• Cadera derecha: UPP grado III de 3x2x0.5 cm de bordes regulares, limpia y con tejido de granulación.
• Cadera izquierda: UPP grado IV de 7x5cm, cavitada con dirección a zona glútea con tejido necrótico, abundantes esfacelos y secreción purulenta y mal olor.
• Zona sacra: UPP grado III de bordes regulares de 13x10x1 cm, cavitada y con tejido necrótico en la zona inferior izquierda.

El paciente continúa con cuidados en domicilio. Las UPP sacra y de cadera derecha presentan buena evolución, mientras que la UPP de cadera izquierda muestra una evolución estacionaria.

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