Introducción a la Depresión en la Tercera Edad
La depresión es un problema generalizado en los ancianos, aunque no es una característica inherente al envejecimiento. La Organización Mundial de la Salud (OMS) indica que el 25% de los ancianos presenta algún tipo de trastorno psiquiátrico, destacando la depresión como el más frecuente hasta los 75 años de edad.
En las últimas décadas, los países desarrollados han incrementado dramáticamente el número de adultos mayores. En Estados Unidos, representan el 10.3% de su población y estas cifras tienden a aumentar. De acuerdo al censo de 1993, los adultos de 60 años o más representaban el 7% de la población total en algunos países, con una proyección del 12% para el año 2000, lo que demuestra claramente el crecimiento de la población de adultos mayores y, con ello, un problema de salud pública real y creciente.
Manifestaciones Clínicas de la Depresión en el Adulto Mayor
El síndrome depresivo es un problema frecuente en la consulta externa de medicina y origina una gran incapacidad en la población. La depresión en el adulto mayor toma características propias, a menudo coexistiendo con múltiples enfermedades terminales o crónicas como enfermedades cardiovasculares y desórdenes neurológicos, que pueden comprometer el sensorio.
Características Atípicas y Comorbilidades
Los adultos mayores pueden presentar un trastorno en los órganos de los sentidos (disminución o pérdida de la agudeza visual y auditiva), disminución de la actividad física, debilidad o pobre locomoción, ya sea como secuela de enfermedades o por poca masa muscular, lo que crea y exacerba problemas psicosociales y dependencia. A diferencia del adulto joven, el adulto mayor presenta con más frecuencia síntomas de somatización e hipocondría. Son particularmente más vulnerables a episodios de depresión con características melancólicas, además de sentimientos de inutilidad, autoculpa (especialmente acerca del pecado y sexo), con paranoia e ideas suicidas.
La presentación de la depresión en el paciente adulto mayor refleja frecuentemente el ciclo de vida, caracterizado por la pérdida de seres queridos, pérdida del empleo y problemas económicos. Asimismo, en el grupo de adultos muy mayores, la depresión se encuentra altamente elevada por la disfunción física y la pérdida del estatus.
Síntomas Cognitivos y Pseudodemencia
El trastorno depresivo mayor en el adulto mayor puede acompañarse de quejas sobre el deterioro de la memoria, dificultad en el pensamiento y capacidad de concentración, y reducción de la capacidad intelectual. Además, se encuentra una alta frecuencia de falla cognitiva. El nivel de depresión en el adulto mayor predice el nivel de función cognoscitiva; a menudo es difícil determinar si los síntomas cognoscitivos se explican mejor por demencia o por un episodio de depresión mayor, de allí el término de pseudodemencia. Esto último es de mucha importancia porque algunos pacientes que presentan cierta sintomatología de demencias pueden ser catalogados como portadores de enfermedad de Alzheimer y ser tratados de forma inadecuada. Algunos estudios, como el de Poon, sugieren que el patrón de compromiso de la función cognitiva en depresión y demencia son diferentes y pueden diferenciarse usando variables de medición, señalando que el término pseudodemencia es inapropiado y recomienda abandonarlo.
Prevalencia y Factores Demográficos: El Caso de las Mujeres
En estudios epidemiológicos en Estados Unidos, la prevalencia de depresión mayor en adultos mayores oscila entre el 1,6% y el 3%; a diferencia de la población general donde la prevalencia de depresión mayor en varones es del 2% al 3% y en mujeres del 5% al 9%, con un promedio del 3% al 5%. Sin embargo, en adultos mayores, la prevalencia de depresión mayor en consultorio externo de medicina se encuentra en el rango del 7% al 17%, según algunos autores.
Estudio del Hospital Nacional Cayetano Heredia (1995)
Un estudio prospectivo y transversal de carácter descriptivo se realizó entre abril y mayo de 1995 en pacientes adultos mayores que acudieron a la consulta ambulatoria de medicina del Hospital Nacional Cayetano Heredia. El objetivo fue determinar la prevalencia de síntomas depresivos y de la depresión mayor en esta población.
- Material y métodos: Se entrevistaron 60 pacientes al azar utilizando una ficha con datos personales y los criterios diagnósticos de depresión mayor del DSM-IV.
- Resultados: La muestra estuvo constituida por 60 pacientes, de los cuales 18 (30%) fueron varones y 42 (70%) mujeres. La edad promedio fue de 72.6 años.
- El 75% de los pacientes presentaba algún síntoma depresivo: 11 varones (24.4%) y 34 mujeres (75.6%).
- En cuanto a la depresión mayor, se encontró en 11 pacientes (18.3%), de los cuales 1 varón (9.1%) y 10 mujeres (90.9%).
- La edad promedio de los pacientes con depresión mayor fue de 72.7 años.
- Los síntomas depresivos más frecuentes en orden fueron: estado de ánimo depresivo, trastorno del sueño, astenia y pérdida importante del sueño.
La proporción de pacientes con "síntomas depresivos" (uno o más síntomas de criterio diagnóstico DSM-IV) del 75% en adultos mayores en este estudio es mucho mayor que lo señalado en otros estudios que reportan del 16% al 34%. En lo que respecta a depresión mayor, la frecuencia relativa del 18.3% encontrada fue discretamente más elevada en comparación con algunos trabajos en Estados Unidos, y con predominio en el sexo femenino, al igual que la literatura extranjera. Es importante señalar que la muestra de este estudio estuvo conformada mayormente por mujeres (70%), lo que podría constituir un sesgo. En este estudio, se encontró que un 76.6% de los pacientes presentaba ansiedad, y de ellos, el 56.6% fue de sexo femenino. Este valor es relativamente alto y sugiere la necesidad de investigar más sobre este síndrome y su relación con la depresión en los pacientes adultos mayores.
Casos Clínicos de Mujeres Adultas Mayores
Caso 1: Trastorno Depresivo Persistente en Mujer de 77 años
Este caso clínico documenta la evaluación, diagnóstico y tratamiento terapéutico de una mujer de 77 años que asiste a un centro diurno. La paciente presenta sintomatología depresiva, incluyendo distorsiones cognitivas, desesperanza del futuro, baja autoestima y un estado de ánimo deprimido la mayor parte del día.
Caso 2: Depresión Crónica en Mujer de 58 años
Se trata de una mujer de 58 años, identificada como H., quien ha estado en tratamiento psiquiátrico por más de 20 años, habiendo sido valorada por múltiples psiquiatras a lo largo de su evolución. Desde los 20 años de edad, H. se reconoce a sí misma como triste, salvo por breves temporadas que rara vez han durado más de un mes, en las que se siente prácticamente bien. La intensidad de su sintomatología nunca ha sido severa. Aunque con ciertos reparos, reconoce que siempre ha seguido desarrollando las tareas domésticas. Sin embargo, desde hace años, su hija se responsabiliza de la casa y ella procura ayudarle. H. se queja de tristeza y desánimo al afrontar el día desde que se levanta, y sobre todo, de una pobre confianza en sí misma.
Caso 3: Pérdida de Autonomía y Síntomas Depresivos en Mujer de 70 años
Una mujer de 70 años acude a la consulta de geriatría refiriendo pérdida de memoria. Manifiesta haber perdido autonomía, no pudiendo llevar la misma vida de antes, y experimenta pérdidas de orina, lo que la ha llevado a ser portadora de pañal. Aunque es capaz de ponerse y quitarse la ropa de la parte superior, necesita ayuda para vestirse con pantalones o faldas. Tampoco es capaz de asearse ella sola, requiriendo asistencia. Actualmente, no realiza ningún tipo de actividad.
Evaluación y Diagnóstico de la Depresión Geriátrica
Instrumentos Psicológicos
En el proceso de evaluación del caso de la mujer de 77 años, se utilizaron instrumentos psicológicos como el Inventario de Depresión de Beck (BDI-II), el Inventario de Depresión Rasgo-Estado (IDERE) y la Escala de Autoestima de Rosenberg. Estos permitieron la identificación del trastorno depresivo persistente (F34.1). Para estudios futuros y una evaluación más precisa, se recomienda el uso de escalas validadas para adultos mayores, como la Geriatric Depression Scale (GDS), además del BDI.
Desafíos Diagnósticos
En el adulto mayor, es a menudo difícil determinar el significado y la etiología de los síntomas. Por ejemplo, aunque el trastorno del sueño es una característica de la depresión y puede ayudar al diagnóstico en adultos jóvenes, es complicado evaluarlo en un paciente adulto mayor que ha tenido dificultades para dormir durante años. Problemas similares existen para otros síntomas depresivos como la pérdida de apetito, disminución de peso, pérdida de la concentración o fatiga.
La tasa de depresión mayor puede parecer disminuir en pacientes mayores de 60 años en comparación con adultos jóvenes, posiblemente debido a varios factores, entre los cuales sobresale la presentación "atípica" en el adulto mayor, lo que dificulta el diagnóstico. A menudo, estos síntomas son tratados como parte de una condición médica subyacente. El reconocimiento de la depresión en el adulto mayor es más difícil porque el paciente es reacio a manifestar dichos síntomas, el clínico no pregunta por ellos o los asocia incorrectamente a procesos de la edad. Además, la baja expectativa funcional y productividad de este grupo puede llevar a subestimar las fallas en el diagnóstico. Stokes sugiere que es importante buscar cambios en la conducta como un indicador de depresión, es decir, observar si el paciente continúa haciendo las cosas que normalmente le interesaban.
La exclusión de una causa orgánica de depresión es de primer orden, lo que implica una anamnesis meticulosa, un examen clínico exhaustivo y un mínimo basal de pruebas de laboratorio. La posibilidad de tener una o varias enfermedades es alta, por lo que se debe tener especial cuidado con déficits nutricionales, tuberculosis, neoplasias, enfermedades endocrinas, etc. La relación entre depresión y enfermedad física u orgánica es compleja y se observa frecuentemente en la práctica clínica, particularmente en los pacientes adultos mayores.
Abordaje Terapéutico
Terapia Integrativa y Estimulación Cognitiva
En el caso de la mujer de 77 años, el plan terapéutico se basó en un modelo integrativo, utilizando técnicas de la terapia cognitivo-conductual e incluyendo ejercicios de la terapia de aceptación y compromiso. Adicionalmente, se realizó estimulación cognitiva con el propósito de retrasar el deterioro cognitivo. El proceso terapéutico, que duró siete sesiones, logró resultados significativos, observándose una notable mejoría en la sintomatología depresiva de la paciente al alcanzarse la mayoría de los objetivos terapéuticos.
¿Qué es la Psicoterapia Cognitivo Conductual?
Consideraciones Farmacológicas: La Mirtazapina
La mirtazapina es un fármaco antidepresivo indicado en el trastorno depresivo mayor en población adulta. Su acción antidepresiva reside en el antagonismo de los receptores adrenérgicos α2 y de los receptores de serotonina 5-HT2 y 5-HT3. Además, actúa como un potente antagonista de los receptores de histamina (H1), lo que produce efectos adversos predecibles como la sedación o el aumento de apetito.
Efectos Adversos Beneficiosos en el Anciano
Entre los efectos adversos más frecuentes de la mirtazapina, se incluyen la sedación, el aumento de apetito y el aumento de peso. Sin embargo, estas reacciones pueden ser beneficiosas en algunos cuadros depresivos en adultos mayores, especialmente si se acompañan de insomnio o anorexia no intencional con pérdida ponderal. Aproximadamente del 15% al 20% de la población de la tercera edad experimenta una pérdida de peso no intencional, con la consiguiente pérdida de masa muscular y sus repercusiones. La mirtazapina ha mostrado excelentes resultados en estos contextos, favoreciendo la ganancia de peso y la recuperación del apetito basal.
Alternativas a Benzodiacepinas para el Insomnio
En el anciano, las benzodiacepinas y los análogos Z (zopiclona, zolpidem, zaleplon) están desaconsejados como tratamiento de elección en el insomnio. Su uso puede producir confusión, hipersedación, vértigo y trastornos de la coordinación, llegando incluso a incrementar el riesgo de caídas, fractura de cadera o mortalidad. En este sentido, la mirtazapina puede ser una buena opción, ya que, junto con la nefazodona, es uno de los pocos antidepresivos que han demostrado no alterar o reducir la duración de la fase REM del sueño, lo que contribuye a generar un sueño reparador.
Riesgo de Suicidio en el Adulto Mayor con Depresión
A menudo, la depresión mayor es pasada por alto en el adulto mayor, contribuyendo al elevado riesgo de suicidio en este grupo en comparación con los adultos jóvenes. Las estadísticas en Estados Unidos muestran que en 1988 la tasa de suicidios en la población general fue de 12.4/100,000, mientras que en el grupo de 80 a 84 años ascendió a 26.5/100,000. Sorprendentemente, más del 75% de estas personas habían visitado a algún médico un mes antes del suicidio.
El desarrollo de depresión mayor en el adulto mayor está fuertemente asociado a la muerte por suicidio. A diferencia de otros grupos de edades, el reconocimiento es a menudo dificultoso debido a la discapacidad y/o el hermetismo del paciente al referir dichos síntomas. La prevención del suicidio en el paciente adulto mayor ha recibido poca atención; cerca del 80% de los pacientes adultos mayores con intentos suicidas tenían depresión mayor y con clara tendencia a pertenecer al grupo de adultos muy mayores. Son pocos los suicidios que ocurren en el contexto de una enfermedad terminal.
Una forma de suicidio en el adulto mayor que debe tomarse en cuenta es el "suicidio crónico". En este caso, el paciente presenta desinterés por comer y nutrirse o deja de tomar medicamentos indispensables para su supervivencia, llegando a causar su propia muerte.
