La farmacodinámica se define como el estudio de los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos en el organismo y sus mecanismos de acción. A diferencia de los procesos farmacocinéticos, que describen el movimiento del fármaco en el cuerpo, la farmacodinámica analiza la interacción de la molécula con sus receptores, los efectos posteriores a dicha unión y las respuestas homeostáticas del cuerpo ante la exposición al fármaco.
En los adultos mayores, la respuesta a concentraciones de fármacos similares en el sitio de acción (sensibilidad) puede variar significativamente respecto a individuos jóvenes. Estas diferencias suelen ser complejas e impredecibles, derivándose de cambios en la interacción entre el fármaco y el receptor, alteraciones en los eventos post-unión o una disminución de la capacidad de respuesta de los sistemas homeostáticos adaptativos.
Modificaciones en la respuesta farmacodinámica
Con el envejecimiento, se producen cambios estructurales y funcionales que afectan la sensibilidad a los medicamentos:
- Alteraciones en receptores: Se ha observado una disminución tanto en el número como en la sensibilidad de diversos receptores. Por ejemplo, existe una menor respuesta a agonistas y antagonistas beta-adrenérgicos.
- Sensibilidad del SNC: La barrera hematoencefálica se vuelve más permeable, facilitando el acceso de fármacos al sistema nervioso central. Sumado a la pérdida de neuronas y receptores colinérgicos, esto incrementa la susceptibilidad a efectos adversos como confusión, somnolencia y deterioro cognitivo.
- Dopamina y receptores D2: El número de neuronas dopaminérgicas disminuye, lo que aumenta la sensibilidad a agentes antidopaminérgicos (como la metoclopramida), elevando el riesgo de parkinsonismo farmacológico.
Impacto de los fármacos anticolinérgicos
Los adultos mayores presentan una sensibilidad marcadamente elevada a los efectos de los anticolinérgicos. Muchos medicamentos comunes (antidepresivos tricíclicos, antihistamínicos sedantes, antipsicóticos y fármacos antiparkinsonianos) poseen actividad semejante a la atropina. Sus efectos adversos incluyen:
- Efectos centrales: Confusión, somnolencia, fallas de memoria y delirium.
- Efectos periféricos: Estreñimiento, retención urinaria (especialmente en hombres con hiperplasia prostática benigna), visión borrosa, xerostomía e hipotensión ortostática.
- Riesgo térmico: Incluso en dosis bajas, pueden incrementar el riesgo de golpe de calor al inhibir la sudoración.
Alteraciones en los mecanismos homeostáticos
El envejecimiento conlleva un deterioro de los mecanismos que mantienen el equilibrio interno. Un ejemplo clínico relevante es la hipotensión ortostática, frecuente en pacientes tratados con antihipertensivos, neurolépticos o diuréticos. Esta respuesta se debe a la disminución en la actividad de los barorreceptores y a una reducción en el tono venoso periférico, lo que impide al cuerpo compensar adecuadamente los cambios de posición.
Consideraciones clínicas y seguridad
La diferenciación clínica entre efectos farmacodinámicos y farmacocinéticos puede resultar difícil. No obstante, es fundamental considerar que el paciente geriátrico suele ser más frágil debido a la polipatología y a la disminución de la reserva fisiológica.
| Factor de Riesgo | Consecuencia Clínica |
|---|---|
| Uso de benzodiacepinas | Mayor riesgo de caídas y sedación prolongada. |
| Uso de diuréticos | Alteraciones electrolíticas e hipotensión ortostática. |
| Polifarmacia | Aumento de interacciones y "cascada de la prescripción". |
Para optimizar la seguridad en el paciente mayor, se recomienda el uso de herramientas de validación como los criterios de Beers (que identifican medicamentos potencialmente inapropiados) y los criterios STOPP/START, que ayudan a prevenir la prescripción innecesaria y a alertar sobre tratamientos beneficiosos omitidos. Es imperativo evaluar siempre la red de apoyo social, la comprensión del paciente sobre sus horarios de medicación y considerar cualquier síntoma nuevo como una posible reacción adversa antes de iniciar un nuevo fármaco.