La determinación de la invalidez y el establecimiento del grado de incapacidad son procesos fundamentales para garantizar el acceso a prestaciones y apoyos para aquellas personas cuya capacidad laboral se ve afectada por motivos de salud. Este análisis exhaustivo aborda los aspectos clave de estos procedimientos, desde la definición de los conceptos hasta los factores que influyen en la calificación, con un enfoque en la legislación pertinente.
Comprensión de la Invalidez y la Incapacidad Laboral
Es crucial distinguir entre los términos invalidez e incapacidad laboral. La invalidez se refiere a una condición que limita o impide el desempeño de actividades vitales de manera general, mientras que la incapacidad laboral se centra específicamente en la aptitud para el trabajo. En el contexto de la seguridad social, se evalúa la capacidad de una persona para desempeñar su profesión habitual o cualquier otra actividad laboral remunerada.
La incapacidad laboral puede manifestarse en diversos grados, cada uno con implicaciones distintas en cuanto a los derechos y beneficios a los que puede acceder el afectado. Estos grados se establecen tras una evaluación médica y, en muchos casos, también profesional, que considera la naturaleza de la enfermedad o lesión, su cronicidad, la repercusión en la vida laboral y la posibilidad de rehabilitación.
Grados de Incapacidad Laboral
Los sistemas de seguridad social suelen clasificar la incapacidad laboral en varios grados, cada uno con características y consecuencias específicas:
- Incapacidad Temporal (IT): Situación en la que el trabajador está impedido para trabajar de forma transitoria debido a una enfermedad común o profesional, o a un accidente. El objetivo es la recuperación y el retorno al trabajo.
- Incapacidad Permanente Parcial (IPP): El trabajador sufre una disminución no inferior al 33% en su rendimiento normal para su profesión habitual, sin impedirle realizar las tareas fundamentales de la misma. Se otorga una indemnización o pensión reducida.
- Incapacidad Permanente Total (IPT): El trabajador se encuentra imposibilitado para realizar su profesión habitual, pero podría dedicarse a otra actividad laboral distinta. Se concede una pensión vitalicia, generalmente del 55% de la base reguladora.
- Incapacidad Permanente Absoluta (IPA): El trabajador está incapacitado para realizar cualquier profesión u oficio. La pensión suele ser del 100% de la base reguladora.
- Gran Invalidez (GI): Situación de IPA en la que, además, el trabajador necesita la asistencia de otra persona para realizar los actos más esenciales de la vida. La pensión se incrementa en un porcentaje adicional.
Clasificación de Invalidez en el Contexto de la Ley N°16.744 (Chile)
El proceso de evaluación de la invalidez y el grado de incapacidad es complejo y requiere una comprensión detallada de los requisitos legales y médicos. La Ley N°16.744 define la invalidez como "el estado derivado de un accidente del trabajo o enfermedad profesional que produzca una incapacidad presumiblemente de naturaleza irreversible, aun cuando deje en el trabajador una capacidad residual de trabajo que le permita continuar en actividad". Esta incapacidad permanente puede dar derecho al pago de una indemnización global o a una pensión de invalidez, total o parcial, dependiendo del porcentaje de pérdida de capacidad de ganancia.
Una persona puede ser calificada con un grado de invalidez parcial o total:
- INVALIDEZ PARCIAL: Corresponde a una pérdida de capacidad de trabajo igual o mayor al 50% e inferior al 66,6%.
- INVALIDEZ TOTAL: Corresponde a una pérdida de capacidad de trabajo igual o superior al 66,6%.
El Proceso de Evaluación y Diagnóstico
Instancias de Calificación
La calificación como inválido y el grado de invalidez deberá ser definido por una Comisión Médica, la cual depende de la Superintendencia de Pensiones. En el contexto chileno, las Comisiones Médicas Regionales (CMR) y las Comisiones de Medicina Preventiva e Invalidez (COMPIN), junto con las mutualidades, juegan un rol fundamental.
Evaluación Inicial por la Comisión Médica Regional (CMR)
Cuando una solicitud de pensión de invalidez se considera fundada, la respectiva Comisión Médica Regional (CMR) cita a la persona solicitante a una entrevista preliminar y le hace entrega de las órdenes para los exámenes e interconsultas médicas de las especialidades que correspondan, de acuerdo con los impedimentos que la afiliada o el afiliado declare.
Previamente, la CMR pedirá a un médico que se encuentre en el Registro Público de Asesores que revise los antecedentes y señale si la solicitud de pensión de invalidez se considera fundada. Si se considera fundada, la CMR designará a un médico que asesore a la afiliada o el afiliado en el proceso de evaluación y calificación de invalidez, proceso que no tiene costo para las personas.
Una vez que tiene los resultados de los exámenes e interconsultas médicas correspondientes, la CMR determina si el impedimento o enfermedad que invoca la afiliada o el afiliado es:
- Objetivo,
- Demostrable,
- Que se encuentren agotadas las terapias médicas o quirúrgicas accesibles, y
- Que se ha cumplido el período de observación post tratamiento indicado en las Normas de Evaluación.
Con la determinación del grado de invalidez, la CMR emite un primer dictamen que otorga una primera pensión de invalidez que puede ser total o parcial.
Inicio Formal de la Evaluación de Incapacidad Permanente (Ley N°16.744 y D.S. 101)
Si después de otorgar al trabajador las atenciones médicas y/o de rehabilitación se determina que procede evaluar su eventual incapacidad permanente, se deberá proceder conforme a lo establecido en el artículo 58 de la Ley N°16.744 y en el artículo 76 del D.S. N°101.
De acuerdo con el artículo 53 bis del D.S. N°101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social, el organismo administrador deberá iniciar la confección del expediente para la evaluación de la eventual incapacidad permanente a más tardar transcurridas las 40 o 92 semanas de subsidio por incapacidad laboral, sea este continuo o discontinuo.
Si al cumplir las 104 semanas aún existen tratamientos pendientes, el organismo administrador deberá constituir una pensión de invalidez total transitoria, de acuerdo con lo establecido en el número 3, "Pensión de Invalidez Total Transitoria", Letra O, Título II, del Libro VI "Prestaciones económicas".
Factores Clave en la Evaluación Médica
El proceso para determinar el grado de incapacidad laboral se inicia con una evaluación médica exhaustiva. Los equipos médicos especializados son los encargados de valorar el estado de salud del solicitante. La evaluación tiene en cuenta varios elementos:
- Diagnóstico Médico: La enfermedad o lesión diagnosticada y su gravedad.
- Secuelas: Las limitaciones funcionales permanentes que resultan de la patología.
- Pronóstico: La evolución esperada de la enfermedad o lesión y las posibilidades de mejora.
- Capacidad Residual: El grado en que el individuo conserva sus facultades físicas o psíquicas para realizar tareas laborales.
- Profesión Habitual: Las exigencias físicas y mentales de la ocupación del solicitante.
Además de la valoración médica, en algunos casos se pueden considerar informes de otros profesionales, como terapeutas ocupacionales o psicólogos, para obtener una imagen completa del impacto de la condición en la vida del individuo.
Transferencia entre Organismos Administradores
En caso de que la entidad empleadora hubiere cambiado de organismo administrador, o cuando el trabajador cambie de entidad empleadora y esta última se encuentre adherida o afiliada a otro organismo administrador, la evaluación de incapacidad laboral deberá ser efectuada o solicitada, según corresponda, por el organismo administrador que calificó el origen laboral del accidente o enfermedad.
Las COMPIN y las mutualidades, según corresponda, deberán realizar la evaluación de una incapacidad permanente a requerimiento del organismo administrador, administrador delegado, trabajador o de la entidad empleadora.
PROCEDIMIENTO DE EVALUACIÓN Y CALIFICACIÓN DE LA INCAPACIDAD LABORAL POR ACCIDENTE DE TRABAJO
Documentación Crucial y Plazos
La Importancia de la Documentación Médica
La correcta y completa presentación de la documentación médica es fundamental para el éxito de la solicitud de incapacidad. Se deben aportar informes actualizados que detallen el diagnóstico, el tratamiento recibido, la evolución de la enfermedad y, sobre todo, las limitaciones funcionales que padece el solicitante.
Es recomendable que los informes médicos sean lo más descriptivos posible, detallando cómo las secuelas de la patología afectan a la capacidad del individuo para realizar las tareas propias de su profesión o de cualquier otra actividad laboral. La precisión en la descripción de las limitaciones es clave para que los evaluadores puedan determinar el grado de incapacidad de manera justa.
Plazos y Contenido del Expediente (COMPIN)
Según el Dictamen N°E413434, de 8 de noviembre de 2023, de la Contraloría General de la República, las COMPIN deberán concluir el proceso de evaluación dentro del plazo de 6 meses previsto en el artículo 27 de la Ley N°19.880.
En la carta u oficio conductor mediante el cual se remitirán los antecedentes a la COMPIN, el organismo administrador o el administrador delegado deberán informar la o las direcciones de correo electrónico que el trabajador registre ante esas entidades.
Los antecedentes para la evaluación por incapacidad permanente deberán ser incorporados en el expediente señalado en el número 3, Capítulo I, Letra A, Título III del presente Libro III. Este expediente deberá contener, además, el informe de especialidades médicas y de rehabilitación, cuando corresponda, y un resumen médico del caso, donde se indique el o los diagnósticos, los tratamientos otorgados y todas las secuelas por las que será evaluado el trabajador, incluidas aquellas que anteriormente el mismo u otro organismo administrador hubiese evaluado o solicitado evaluar a una COMPIN.
Coordinación de Antecedentes
Si la anterior evaluación de incapacidad permanente fue efectuada o solicitada por otro organismo administrador, el organismo que debe efectuar o solicitar la reevaluación deberá requerir a ese otro organismo que, en un plazo no superior a 20 días hábiles, le remita los antecedentes médicos y ocupacionales en los que se basó esa primera evaluación. Por lo tanto, en el marco de las evaluaciones médicas, las referidas entidades deberán coordinarse, agotando todas las gestiones destinadas a recopilar y compartir la información necesaria de manera eficaz y oportuna.
Resolución y Prestaciones Asociadas
Resolución de Incapacidad Permanente (REIP)
Las COMPIN o las comisiones evaluadoras de la mutualidad de empleadores emitirán una Resolución de Incapacidad Permanente de la Ley N°16.744 (REIP), cuyo formato y contenido se regula en el Capítulo IX, Letra B, Título I del Libro IX.
Gratuidad del Proceso
El proceso de declaración, evaluación y/o reevaluación y los exámenes necesarios no implicarán costo alguno para el trabajador o ex trabajador, siendo de cargo del Seguro, es decir, financiado por el administrador que corresponda.
Prestaciones Económicas
El reconocimiento de un grado de incapacidad laboral conlleva el derecho a una serie de prestaciones económicas y, en algunos casos, a medidas de apoyo para la adaptación a una nueva situación laboral o social. Las principales prestaciones económicas asociadas a la incapacidad permanente son las pensiones, cuya cuantía se calcula en función de la base reguladora del trabajador y el grado de incapacidad reconocido. Estas pensiones pueden ser:
- Pensión por Incapacidad Permanente Parcial.
- Pensión por Incapacidad Permanente Total.
- Pensión por Incapacidad Permanente Absoluta.
- Pensión por Gran Invalidez.
Además de las pensiones, existen ayudas complementarias o beneficios fiscales para personas con discapacidad reconocida.
Posibilidad de Seguir Trabajando
Sí, una persona que ha sido declarada con invalidez puede seguir trabajando.
Es importante destacar que, para el caso de un trabajador independiente o afiliado voluntario, se requiere que haya cotizado en el mes calendario anterior al siniestro para acceder a las prestaciones asociadas.
Reclamos y Apelaciones
Apelación ante la Comisión Médica Central (CMC)
El plazo para presentar la apelación ante la CMC es de hasta cinco días hábiles desde la notificación de la resolución que contiene el dictamen de la Comisión Médica Regional.
Reclamos ante la Comisión de Medicina Evaluadora (COMERE)
Cuando la Comisión de Medicina Evaluadora (COMERE) requiera a un organismo administrador o administrador delegado los antecedentes necesarios para pronunciarse sobre los reclamos que le sean formulados conforme al artículo 77 de la Ley N°16.744 y a los artículos 79, 80 y 81 del D.S. N°101, si el requerimiento versa sobre exámenes y/o evaluaciones que aún no han sido realizados al trabajador, el plazo para enviar los antecedentes a la COMERE será de veinte días.
En el evento que la COMERE requiera al organismo administrador o empresa con administración delegada los informes, cuyos formatos se encuentran contenidos en los Anexos N°32 "Informe Neurológico", N°33 "Informe Traumatológico" y N°34 "Informe de Salud Mental", según corresponda, de la Letra I. Junto con la remisión de los referidos antecedentes, los organismos administradores o administradores delegados deberán informar a la COMERE la o las direcciones de correo electrónico que el trabajador registre ante esas entidades.
Apelación ante la Superintendencia de Seguridad Social (SUSESO)
De las resoluciones emanadas de la COMERE, se podrá apelar ante la Superintendencia de Seguridad Social, dentro del plazo de 30 días hábiles, la que resolverá con competencia exclusiva y sin ulterior recurso.
Cómputo de Plazos y Costos
De acuerdo a lo señalado en el Dictamen N°90.462, de 2015, de la Contraloría General de la República, los organismos administradores deberán computar los plazos de días hábiles del artículo 77 de la Ley N°16.744, sin considerar los días sábados, domingos y festivos.
Los exámenes y traslados necesarios para resolver las reclamaciones y apelaciones presentadas ante la COMERE y la Superintendencia de Seguridad Social serán de cargo del organismo administrador o de la respectiva empresa con administración delegada.
Reevaluación de la Incapacidad
En caso que, al momento de adquirirse el derecho a pensión o indemnización, el trabajador se encontrare afiliado o adherido a un organismo administrador distinto a aquel que realizó la revisión de la incapacidad, este último deberá notificar el resultado de la revisión al organismo administrador que deba pagar la respectiva prestación económica, de acuerdo a lo señalado en el artículo 70 del D.S. N°101.
Tratándose de la reevaluación de la incapacidad permanente por la ocurrencia de un nuevo accidente o enfermedad, esta será efectuada por el organismo administrador que haya calificado el origen del nuevo accidente o enfermedad, conforme a lo señalado en el artículo 61 de la Ley N°16.744.
Si el organismo administrador que evaluó o solicitó la evaluación de la incapacidad permanente derivada de una anterior contingencia es un organismo distinto, el obligado a reevaluar o solicitar la reevaluación deberá solicitar a ese otro organismo que le remita los antecedentes médicos que sustentaron esa primera evaluación, conforme a lo instruido en la Letra C.
Determinación del Nuevo Sueldo Base
En tal situación, corresponderá determinar un nuevo sueldo base considerando las remuneraciones de los 6 últimos meses anteriores al nuevo accidente o al diagnóstico de la nueva enfermedad. Si la nueva incapacidad ocurre mientras el trabajador se encuentra afiliado a un organismo administrador distinto del que estaba cuando se produjo la primera incapacidad, será el último organismo el que deberá pagar en su totalidad la prestación correspondiente al nuevo estado que finalmente presente el inválido.
En todo caso, la concesión de una pensión transitoria del artículo 31 de la Ley N°16.744 por parte de un organismo administrador, en tanto no se funda en una incapacidad permanente efectivamente configurada, no da lugar a que el anterior organismo concurra al pago de dicha pensión, ni a que cese la pensión que estuviere pagando.
El artículo 62 dispone que también procederá hacer una reevaluación de la incapacidad cuando a la primitiva de origen profesional le suceda otra u otras de origen no profesional. Las disposiciones del artículo 62 no les son aplicables a quienes pertenecen al Sistema de Pensiones establecido por el D.L. N°3.500.
Calificación del Origen de la Invalidez (D.L. N°3.500)
Conforme a los incisos noveno y siguientes del artículo 11 del D.L. N°3.500, de 1980, si una reclamación en contra de una Comisión Regional del D.L. referido se fundare en que la invalidez ya declarada proviene de accidente del trabajo o enfermedad profesional, la Comisión Médica Central de la Superintendencia de Pensiones se integrará con un médico cirujano designado por la Superintendencia de Seguridad Social, quien la presidirá. En caso de empate, el presidente tendrá la facultad de dirimir respecto de la invalidez.
En estos reclamos, integrará la Comisión Médica Central, sólo con derecho a voz, un abogado designado por la antedicha Superintendencia, quien informará de acuerdo con los antecedentes del caso. Además, los organismos administradores de la Ley N°16.744 y las empresas con administración delegada a que estuviere afecto el afiliado podrán designar un médico cirujano para que asista como observador a las sesiones respectivas, por lo que la Comisión Médica Central deberá efectuar las citaciones correspondientes.
Si se resuelve que la invalidez es de origen profesional, los antecedentes del caso deberán ser remitidos a la respectiva COMPIN o a la mutualidad de empleadores de la Ley N°16.744 que corresponda para que, dentro de la esfera de sus competencias, conforme al artículo 58 de la Ley N°16.744, asignen al inválido el grado de pérdida de capacidad de ganancia que corresponda, ciñéndose para dicho efecto a lo dispuesto en el artículo 4° del D.S. N°109.
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