El ingreso hospitalario de pacientes de edad avanzada se ha convertido en un fenómeno creciente en los últimos años, impactando significativamente la salud pública y la atención sociosanitaria. En los hospitales de agudos, un porcentaje cada vez más alto de pacientes ingresados, principalmente con edad avanzada, necesita una valoración integral que incluya su situación funcional, social y cognitiva. Una evaluación efectiva busca evitar una mayor pérdida funcional al alta y reducir el riesgo de institucionalización y de reingreso hospitalario.
La bioética, aunque a primera vista pueda parecer distante de la práctica médica diaria, es un pilar fundamental en la atención sanitaria, especialmente en contextos complejos como el del adulto mayor. Su conocimiento y dominio son cruciales, y la inclusión de un experto en bioética en los equipos interdisciplinares es siempre una buena decisión para orientar conflictos y dilemas que surgen con frecuencia en la práctica asistencial.
La Realidad del Envejecimiento y la Fragilidad
La sociedad en la que convivimos ha experimentado un cambio significativo en las últimas décadas, evidenciando una sociedad envejecida donde nacen menos niños y los adultos disponen de una mayor esperanza de vida. Este fenómeno genera desafíos y oportunidades, propiciando una transformación social, individual y poblacional.
El incremento de la esperanza de vida, sin embargo, no siempre ha ido a la par con un aumento en la calidad de vida de los adultos mayores, planteando con más frecuencia problemas de tipo social, económico, médico y ético que no deben ser ignorados. La atención a las necesidades y los cuidados de estos pacientes se convierte en un reto para los poderes públicos.
El Concepto de Fragilidad
La fragilidad es un concepto difícil de definir y delimitar. Los criterios que la definen son dispares y, en ocasiones, pueden ser subjetivos según el profesional que atienda al paciente. Sin embargo, se han procurado establecer directrices para acoger las características más significativas. Entendemos por fragilidad la disminución progresiva de la capacidad y adaptación de la homeostasis del organismo como consecuencia del envejecimiento. Esta capacidad está influenciada por factores genéticos y acelerada por enfermedades agudas y crónicas, hábitos tóxicos, desusos y condicionantes sociales y asistenciales.
Si hay un paciente que presenta fragilidad extrema, es el enfermo con demencia. Este tipo de enfermedad neurodegenerativa requiere atención continuada de una persona cuidadora y atenciones prolongadas en el tiempo.
El Adulto Mayor Hospitalizado: Vulnerabilidad y Alta Diferida
Cuando un adulto mayor es hospitalizado, independientemente de su capacidad cognitiva, es víctima de diversos factores que disminuyen su autonomía. No siempre se le pregunta si desea o no ser hospitalizado. Es arrancado de su rutina cotidiana, de su espacio conocido en su casa, lo que lleva en muchos casos a la depresión y la desorientación. Es obligado a permanecer “en la cama” y depende de terceros para sus necesidades básicas.
El personal a su cargo muchas veces no cuenta con el tiempo o la calma requerida para explicar las causas de hospitalización, el estado del proceso mórbido, el pronóstico, las opciones terapéuticas, etc. La mayoría de los médicos, hasta no hace mucho, se formaron en un modelo de relación médico-paciente paternalista, que contempla al paciente como un individuo frágil que debe ser protegido en un grado comparable con un menor de edad.
El término originario del inglés delayed discharge, que puede traducirse como “alta diferida”, se utiliza para definir un problema frecuente en la hospitalización, especialmente en los servicios de Medicina Interna. La necesidad social presente está estrechamente relacionada con la situación de salud-enfermedad que padece el individuo.
La Bioética como Pilar Fundamental en la Atención Sanitaria
La bioética es una rama de la filosofía que no pretende ser única, ya que existen distintas éticas que pueden converger, sintetizarse y convivir. En la práctica, el objetivo del diálogo bioético es la búsqueda de soluciones concretas a casos clínicos específicos cuando se originan conflictos entre valores.
Principios Fundamentales de la Bioética
En 1978, Beauchamp y Childress publicaron Principles of Biomedical Ethics, donde formularon los cuatro principios fundamentales de la bioética, que surgen con el objetivo de orientar los conflictos que aparecen en la toma de decisiones en el área biomédica. Estos principios, aunque tienen raíces en distintas filosofías (Kant, Aristóteles), se han refundido en la bioética moderna:
- Principio de Beneficencia: Propone la obligación de hacer el bien, actuar para el máximo beneficio del paciente y procurar por su bienestar. Puede considerarse el más elemental en el ámbito clínico.
- Principio de No-maleficencia: Se basa en el primum non nocere ("en primer lugar, no hacer daño"), siendo uno de los más antiguos en la medicina hipocrática.
- Principio de Autonomía: A diferencia de los anteriores, ha estado menos presente en la tradición médica debido al paternalismo. Hace referencia a la capacidad del enfermo para decidir y expresar sus deseos, obligando a informarle, siempre que lo desee, del diagnóstico, pronóstico y posibilidades terapéuticas con sus riesgos y beneficios. Para promover este principio se propugna el “consentimiento informado”.
- Principio de Justicia: Defiende el deber de luchar por una distribución justa y equitativa de los recursos para lograr el máximo beneficio en la comunidad, evitando desigualdades en la asistencia sanitaria.
Muchos autores consideran que la bioética va más allá de estos cuatro principios y de los dilemas que estos sugieren, incorporando avances teóricos y científicos y enfrentándose a nuevas cuestiones éticas.
Autonomía y Vulnerabilidad en el Adulto Mayor
El ser humano es dotado de autonomía, pero nace "más débil, necesitado, carente de toda enseñanza natural, de habilidades y talentos" que cualquier animal, como explica Herder. Esta fragilidad intrínseca, reconocida como el “atributo antropológico” de la vulnerabilidad, se agudiza en la vejez.
Los pacientes mayores son especialmente vulnerables en el proceso de otorgar un consentimiento verdaderamente informado y tomar decisiones, particularmente en el entorno hospitalario. Además de sufrir condiciones médicas o discapacidad física que dificultan la comunicación, el hecho mismo de ser mayores en una sociedad como la nuestra los lleva a ser objeto de exclusión e incluso, en algunos casos, de discriminación.
La autonomía, como ejercicio de la plena voluntad, no puede entenderse como un todo o nada. Así como los niños se hacen más autónomos al crecer, los adultos mayores pueden perder gradualmente su autonomía. No se trata de infantilizar al adulto mayor o reemplazarlo en sus decisiones, sino de ayudarlo a decidir en la medida de su capacidad parcial. Se propone el criterio de “autonomía con bastón”, es decir, apoyada y guiada para respetar sus valores y preferencias. Las decisiones compartidas, con la participación del adulto mayor y de quienes le conocen bien, permiten respetar su autonomía.
Entrevista al Dr. José Antonio Serra - La salud de las personas mayores
Percepción de Salud, Enfermedad y Significado de Vida
La Escuela de Heidelberg y la Mirada Filosófica
Viktor Von Weizsacker, médico internista, neurólogo y fisiólogo, indagó en la Universidad de Heidelberg sobre la relación de atender seres humanos y no objetos. Él planteaba que la medicina estaba influenciada por el psicoanálisis y que los procesos de enfermedad son duales, compartiendo elementos psicosomáticos y somáticos o biológicos como expresiones de un mismo proceso. Postuló la necesidad de desarrollar una mirada filosófica de la medicina, defendiendo que la fundamentación debe ir más allá de lo puramente biológico.
El Carácter Subjetivo de la Salud y la Enfermedad
Uno podría decir que la salud es un estado de percepción de perfecto bienestar físico, mental y social, pero no necesariamente exento de enfermedad. Hay muchas personas que pueden sentirse muy sanas aunque sepan que tienen alguna enfermedad, lo que demuestra que es una apreciación subjetiva. De igual modo, la enfermedad es algo que va un poco más allá de lo estrictamente biológico; uno no solamente está enfermo por los parámetros o por los exámenes, sino cuando sabe que está enfermo, o cuando la enfermedad adquiere un sentido y significado personal y social.
El problema se complica porque el objeto de la medicina es el sujeto, una persona que está cambiando en todo momento, a diferencia de los exámenes de sangre o las imágenes, que son objetos más objetivos y medibles. Para cada persona, las enfermedades tienen un sentido y un significado, una percepción subjetiva de acuerdo con cómo la persona ve las cosas, sus tendencias o la valoración que hace del hecho o de la sociedad.
La Biografía y el Tiempo en la Vejez
El concepto de biografía (del griego bios, vida, y graphein, escribir) es la historia de vida de una persona narrada desde su nacimiento hasta su muerte, consignando sus hechos logrados y fracasos. Esta dimensión es crucial en la atención al adulto mayor.
Con respecto a los ancianos, en nuestro idioma se puede expresar de distinta manera el concepto de los adultos mayores: la palabra senescencia habla de un proceso de envejecimiento ajustable o compensable y normal, versus la palabra senilidad que habla del desmedro, de lo que ya no tiene sentido, de lo patológico.
Las personas ancianas vivencian de una manera distinta el tiempo y el espacio. El tiempo se dilata, se enlentece; los adultos mayores no están preocupados del proyecto que hay que hacer mañana, sino que viven un momento en la vida en que no tienen el futuro como lo tiene un joven. En ellos se produce la presentización, que significa vivenciar el futuro ahora con mucha más calidad, así como el pasado. Para ellos, los recuerdos son bastante relevantes, pues han sido parte de su vida, y tienen la tendencia a revivir algo del pasado con lujo de detalles.
Relaciones de Poder y Vulnerabilidad en la Toma de Decisiones
El paciente adulto mayor, en la gran mayoría de las situaciones, se encuentra sometido a una relación asimétrica con médicos, personal de salud e incluso con sus propios familiares. La toma de decisiones se encuentra atravesada por diferentes formas de percibir y valorar la vida, la enfermedad, la muerte y sus procesos.
En el hospital existen relaciones de poder diversas, algunas reconocidas como formales y necesarias para el funcionamiento institucional, otras que existen y determinan la forma de tomar decisiones, que no necesariamente se encuentran establecidas y reconocidas abiertamente. Dentro de las mismas familias, existen relaciones de poder en las cuales cada familiar juega un papel jerárquico diferente, y el papel que un adulto mayor ocupa puede verse transformado por el nuevo rol que adopta al encontrarse en un estado de inactividad, jubilación o pérdida de su rol anterior.
El sociólogo francés Pierre Bourdieu explica la sociedad como el resultado del intercambio de capital, definiendo como “capital” todo aquello que tiene valor (simbólico, cultural o material) en una sociedad determinada. El hospital es en sí una red de intercambio de “capital” con características específicas, donde la comunidad médica tiene códigos, normas y valores particulares, y la sociedad tiene expectativas sobre su comportamiento.
El filósofo Michel Foucault dedicó muchas de sus obras a estudiar el fenómeno del poder en las sociedades humanas y en la construcción del individuo, analizando el ejercicio del poder en el campo de sus aplicaciones y efectos. En cualquier sociedad existen relaciones de poder que permean y dan cohesión y forma al cuerpo social.
En este escenario, surgen conflictos cuando no existe una adecuada compatibilidad entre los valores del personal de salud, la familia y el adulto mayor. Sin embargo, se pueden encontrar discursos dominantes, especialmente aquellos que provienen de los miembros y representantes de la institución médica, o de la familia, que responden a una conformación y lógica específica de las estructuras de poder que sostienen sus instituciones, productoras de discursos de verdad.
Cuando llega el momento de tomar decisiones, tales como mantener o suspender las medidas de sostén vital, iniciar o limitar un tratamiento que prolonga la vida en un contexto de conflicto, el adulto mayor se encuentra en un riesgo grave de ver lesionada su autonomía.
Dilemas Éticos y Decisiones al Final de la Vida
La misión del médico consiste en que el enfermo llegue a sanar sin dejar de ser él mismo, prolongar la vida y mitigar el sufrimiento, curar cuando sea posible, aliviar siempre el sufrimiento del paciente y proteger sus intereses. Sin embargo, las modernas tecnologías de diagnóstico y tratamiento prolongan en ocasiones los cuidados terminales y afectan la calidad de vida en este grupo poblacional.
El Concepto de Eutanasia
El concepto de eutanasia proviene del griego Eu (bien) y Tanathos (muerte), refiriéndose al “bien morir”. La eutanasia puede ser activa, que consiste en ejercer una acción para eliminar a una persona, o pasiva, que implica abstenerse de realizar un tratamiento, aunque el médico sepa que esto conduce a la muerte. El concepto genuino implica que sea solicitada por quien va a recibirla.
Un ejemplo de las implicaciones bioéticas se observa en el caso de Karol Wojtyla (Juan Pablo II), quien padecía la enfermedad de Parkinson y se negó a una gastrostomía que le proponía su médico. Aquí se pone de manifiesto la mentalidad biográfica, ya que si hubiera aceptado la gastrostomía y traqueostomía, probablemente hubiera estado “vivo” pero no podría haber sido Papa, perdiendo así una parte esencial de su existencia.
La Iglesia Católica considera lícito centrarse en el sufrimiento, aunque esto implique acortar un poco la vida, por ejemplo, con algún tipo de terapia analgésica como la morfina, que puede producir problemas de hipotensión.
La Muerte como un Problema Ajenos
Para Martin Heidegger, cuando la persona toma conciencia de que va a morir, recién ahí se da cuenta del valor del tiempo, de la vida, y es en ese momento que se siente vivo. Este es un tema cultural, y la muerte es un problema que el médico ve diariamente en otros, hasta que fallece alguien cercano.
Asumir a la población de adultos mayores hospitalizados como una población vulnerable debe ir de la mano con el análisis y la reflexión desde una ética de la responsabilidad. Desde las instituciones de salud, deberá promoverse no solamente la protección del mejor interés de los pacientes, sino también generar las condiciones necesarias para que puedan tomar decisiones verdaderamente informadas y autónomas.
El esfuerzo debe dirigirse a un proceso de empoderamiento del paciente desde su ingreso a la hospitalización, conociendo las relaciones existentes con su familia y analizando las relaciones que se establecen con el personal de salud. Es indispensable partir de un reconocimiento de la existencia de relaciones de poder diversas y valores morales diferentes dentro del mismo equipo de salud, lo que influye necesariamente en la relación con el paciente, con sus familiares y en la toma de decisiones.
Debe comprenderse el proceso de salud, enfermedad y muerte no solo como un hecho biológico, sino también en la complejidad de sus dimensiones sociales, históricas, culturales e interpretativas. La toma de decisiones informada y autónoma, así como la protección del paciente con autonomía disminuida, son derechos que deberán ser defendidos con especial cuidado en la población de nuestros adultos mayores hospitalizados.
Desafíos Sociales y el Futuro de la Atención al Adulto Mayor
Ante los retos planteados por el envejecimiento demográfico y el surgimiento de nuevos cuestionamientos en torno a la calidad de vida y la necesidad de promover el respeto de derechos especiales para las personas mayores, se han realizado numerosos encuentros y asambleas, y se han firmado acuerdos nacionales e internacionales con el objetivo de promover un envejecimiento saludable y defender los derechos de los adultos mayores.
En este contexto, la consciencia moral y los conocimientos bioéticos de la ciudadanía son un buen recurso para trabajar a favor de los más vulnerables de forma colaborativa. Todas estas gestiones deben estar comandadas por profesionales del ámbito social para evitar caer en la filantropía y el asistencialismo.
Recientemente, jornadas como las organizadas por la Cátedra de Bioética de la Universidad Pontificia Comillas y Ballesol, bajo el lema “Cuidadores y Cuidados. Aspectos Bioéticos”, han compartido reflexiones derivadas de la pandemia de COVID-19, abordando las fortalezas y debilidades futuras de los cuidados, los planteamientos médicos y los aspectos psicosociales relacionados con la atención que reciben las personas mayores y el protagonismo de la familia en el cuidado.
Fernando Vidal, director de la Cátedra Amoris Laetitia de Comillas, compartió la influencia de la familia en el cuidado "no solo como protagonista, sino al ser fuente del cuidado y sociabilidad, pues de ella emanan nuestras primeras experiencias de cuidado”. Por su parte, Antonio Ortega, médico en Ballesol Mirasierra, destacó la importancia de la formación y de disponer de las herramientas adecuadas para “fomentar un envejecimiento activo y evitar la soledad no deseada” en este contexto de envejecimiento poblacional. La ética en el cuidado del paciente fue otro de los temas abordados, así como la manera en que queremos ser cuidados.