Balance Hídrico en el Adulto Mayor

El agua es el componente principal del cuerpo humano y es crucial para casi todas sus funciones, incluyendo la termorregulación y el rendimiento físico y cognitivo. Representa aproximadamente las dos terceras partes del peso corporal. Sin embargo, a medida que envejecemos, la proporción de agua en nuestro cuerpo disminuye, pasando del 80% del peso corporal en los niños hasta el 60% en hombres y el 50% en mujeres de edad avanzada. Esta disminución se acompaña de una reducción de la masa muscular y un aumento del tejido graso en la vejez.

El balance hídrico, o balance de equilibrio de líquidos, es un concepto médico fundamental que se refiere al equilibrio entre los líquidos ingeridos y los eliminados por el cuerpo. Es esencial para mantener la homeostasis, ya que afecta directamente la función celular, el volumen circulatorio y la estabilidad de los electrolitos. Permite cuantificar objetivamente cuánta agua entra y cuánta sale del cuerpo, determinando si es preciso aumentar la hidratación para evitar posibles problemas.

Tipos de Balance Hídrico

Para profundizar en el concepto de balance hídrico, es conveniente tratar sus tipos:

• Balance positivo: Se da en aquellos individuos en los que la cantidad de líquidos que se ingiere es muy alta.
• Balance negativo: Es el caso contrario, propio de aquellos individuos que pierden más líquidos de los que ingieren.
• Balance normal: Es el más deseable, presentándose en personas que no tienen ni déficit ni exceso en la ingesta de líquidos.

El balance de equilibrio de líquidos normal es fundamental. Un balance hídrico negativo conlleva deshidratación, con síntomas como fatiga, debilidad, mareos, sequedad, dolores de cabeza, sed extrema, presión arterial baja y fiebre. Por otro lado, un balance positivo demasiado pronunciado (sobrehidratación o hiperhidratación) también puede causar problemas como hinchazón en las piernas, micción continua y abundante, cansancio, confusión y debilidad.

Necesidades Hídricas en el Adulto Mayor

Los adultos mayores precisan un aporte extraordinario de agua en relación con los adultos jóvenes para mantener la función renal (filtrado glomerular), la excreción de desechos (urea, sodio, etc.), una hidratación y equilibrio hidroelectrolítico apropiados, un peristaltismo adecuado que evite el estreñimiento, y para mantener la temperatura corporal.

Las necesidades basales de ingesta hídrica en el organismo de los adultos mayores se cifran en torno a 30-35 ml por kilogramo de peso y día. Esto implica que una persona mayor, con un peso entre 60-70 Kg, requerirá en condiciones normales, unos 2.000-2.500 ml de agua al día. Otro método cuantifica las necesidades medias y basales de agua en 1-1,5 ml por cada kilocaloría aportada en la dieta, en condiciones estándares de temperatura y actividad física. En este supuesto, una dieta convencional de 1.900-2.500 kilocalorías requeriría un aporte hídrico en torno a 2.000-2.500 ml al día, a expensas del agua de bebida.

El 70-80% de la ingesta de agua se realiza a través del consumo de agua potable y otras bebidas, mientras que el 20-30% restante se ingiere a través del agua contenida en los alimentos. La European Food Safety Authority (EFSA) ha establecido como valores de referencia de ingesta total de agua en personas mayores 2,5 l/día para hombres y 2,0 l/día para mujeres, y 2,0 y 1,6 l/día en lo que respecta a la ingesta de agua contenida en fluidos. Sin embargo, el Institute of Medicine (IOM) de Estados Unidos recomienda una ingesta total de agua de 3,7 l/día para hombres y de 2,7 para mujeres, siendo 3,0 y 2,2 l/día la cantidad de agua recomendada derivada de líquidos en hombres y mujeres, respectivamente. A pesar de la falta de evidencia científica para establecer valores de referencia universales, estas recomendaciones son útiles para promover estilos de vida saludables.

Factores que Limitan el Consumo Hídrico Adecuado en Mayores

Uno de los principales problemas en las personas mayores es lograr una ingesta hídrica adecuada, que con frecuencia se ve comprometida por múltiples factores:

Alteraciones del Mecanismo de la Sed

• Las personas mayores presentan menor sensación de sed, a pesar de la necesidad constatada de líquidos por el organismo. El umbral osmolar para la sed es mayor que en los adultos, lo que significa que requieren estímulos más intensos para sentir sed.
• Una vez que sienten sed, la cantidad de agua que ingieren es menor. Tras una hora de privación de agua, el adulto consume unos 10 ml/kg de peso, mientras que los mayores solo unos 3 ml/kg de peso.
• Muchos han perdido el placer por beber agua y/o líquidos ricos en ella (leche, zumos, etc.).

Estos fenómenos se hacen más acusados con la edad debido a problemas como:

• Hipodipsia primaria.
• Hipodipsia secundaria a fármacos (ej. digoxina).
• Enfermedades del sistema nervioso central (ej. demencia).

Alteraciones del Nivel Cognitivo

• Demencias: Debido a la disminución de la sed, disfagia oro-faríngea y apraxia deglutoria.
• Delirium.
• Psicosis.
• Trastornos psicoafectivos (depresión, ansiedad).

Alteraciones Gastrointestinales

Algunas condiciones requieren un aporte hídrico adicional, mientras que otras pueden dificultar la ingesta:

• Disfagia esofágica.
• Fármacos anticolinérgicos.

Restricciones en la Ingesta Líquida

Algunos mayores restringen su consumo para evitar:

• Episodios de incontinencia urinaria.
• Urgencia miccional y nicturia.

Otras causas de restricción incluyen la realización de pruebas diagnósticas complementarias.

Disminución del Nivel de Conciencia

• Fiebre.
• Uso de psicofármacos.
• Alteración del SNC.

Accesibilidad Limitada

Dificultades físicas que impiden o complican la ingesta líquida:

• Déficit de agudeza visual.
• Discapacidad para alimentarse y beber.
• Sujeciones mecánicas.
• Síndrome de inmovilidad.
• Barreras arquitectónicas.

Factores que Incrementan las Pérdidas Hídricas en Personas Mayores

Del mismo modo, las pérdidas hídricas en los mayores se ven altamente comprometidas por la presencia de factores externos e internos que los hacen más vulnerables a la deshidratación:

Aumento de la Temperatura Ambiental

Eleva las pérdidas insensibles.

Actividad y Ejercicio Físico

Incrementa la sudoración.

Infecciones Agudas o Crónicas

Pueden provocar fiebre, vómitos o diarrea, aumentando la pérdida de líquidos.

Aumento de la Diuresis

• Fármacos: Diuréticos, fenitoína, litio, etc.
• Diabetes mellitus mal controlada por la glucosuria.
• Hipercalciuria (hiperparatiroidismo, neoplasias, etc.).
• Problemas endocrinológicos: Hiperaldosteronismo, diabetes mellitus, secreción inadecuada de ADH.
• Insuficiencia renal aguda en fase poliúrica.
• Diuresis postobstructiva.
• Alcohol: Aumento de sudoración por vasodilatación.

Pérdidas Digestivas

• Vómitos.
• Diarreas: Gastroenteritis, laxantes, enemas, etc.
• Aspiraciones.
• Obstrucción intestinal.
• Colitis isquémica.
• Resección intestinal.
• Hemorragias.

Formación de Tercer Espacio

• Hipoalbuminemia.
• Ascitis.
• Quemaduras.
• Pancreatitis.

Estos desequilibrios del balance hídrico, junto a la menor proporción de agua en el organismo de los mayores, provocan que el margen de pérdida de agua sea muy estrecho. A menudo, las manifestaciones clínicas por pérdidas de líquidos en fases iniciales son inespecíficas y poco fiables para su detección. La pérdida de peso es el indicador más sencillo de deshidratación, pero no siempre se conoce el peso inicial. En las personas mayores, los signos clínicos de deshidratación son muy sutiles; la aparición de sed, que se encuentra disminuida en esta población, podría ser un indicador de deshidratación.

Consecuencias de la Deshidratación en el Adulto Mayor

Los adultos mayores son especialmente sensibles a la deshidratación. Con la edad, disminuye la sensación de sed, los riñones se atrofian, y disminuyen el flujo sanguíneo cortical, la tasa de filtrado glomerular y la capacidad de concentrar la orina. Además, comúnmente consumen medicamentos y presentan patologías que aumentan el riesgo de deshidratación. El temor a la incontinencia también contribuye a una menor ingesta de líquidos.

Factores de Riesgo de Deshidratación

• Disminución de la movilidad.
• Edad mayor o igual a 85 años.
• Sexo femenino.
• Toma de cuatro o más medicamentos (polifarmacia).
• Comorbilidad (ej. diabetes mellitus).
• Déficit cognitivo.
• Consumo de diuréticos, laxantes y/o sedantes.
• Toda patología aguda que curse con fiebre o provoque diarrea y/o vómitos.

Una hidratación adecuada puede mejorar la salud, la calidad de vida y el estado funcional, por lo que es fundamental detectar a las personas en riesgo.

Evaluación y Corrección del Balance Hídrico

El balance hídrico es la diferencia entre la cantidad de líquidos ingeridos y los eliminados en un período de tiempo específico, habitualmente 24 horas. El resultado de esta comparación no ofrece, por sí mismo, el margen de certeza necesario para evaluar el estado hidromineral, por lo que es obligado apoyarse en otros indicadores como la evaluación clínica, los niveles de electrolitos (en plasma y orina), las hemogasometrías, y otros (hemoglobina, hematocrito, urea, glicemia, proteínas totales, densidad de la orina, electrocardiograma).

Aspectos Técnicos del Balance Hídrico

Para realizar el balance hídrico se consideran:

1. La determinación de las diferentes pérdidas e ingresos.
2. El establecimiento de conclusiones al comparar ambos resultados.
3. La correlación de la investigación clínica con los ionogramas.
4. La corrección del desbalance detectado aplicando el tratamiento adecuado.

Pérdidas o Egresos

El organismo pierde agua y electrolitos en cantidades y composiciones muy diferentes, incluyendo:

• Pérdidas obligadas: A través de los riñones, pulmones y piel.
• Pérdidas insensibles en condiciones basales: A través de los pulmones (aprox. 5 ml/kg/día) y la piel (aprox. 6 ml/kg/día). Se incrementan con cada respiración mayor de 25 por minuto (0,2-0,3 ml/kg/h).
• Pérdidas insensibles en condiciones anormales: Por cada grado de temperatura mayor de 38°C se pierden 0,2-0,3 ml/kg/h.
• Pérdidas concurrentes: Ej. apósitos húmedos (alrededor de 40 ml).

Ingresos

Los ingresos de líquidos pueden ser:

• Por vía oral o similar (agua de bebida, líquidos en alimentos).
• Por vía parenteral o similar.
• Por vía endógena (agua de oxidación): producida por el metabolismo de los nutrientes.

Luego de sumar todos los ingresos y egresos, por separado, se comparan los resultados. Un balance negativo ocurre cuando los egresos son superiores a los ingresos, y un balance positivo cuando los ingresos son superiores a los egresos. Un balance se considera dentro de límites normales si los ingresos y egresos difieren en menos del 10%. La suma diaria de estos resultados permite obtener un balance acumulado, de gran valor para analizar si los desbalances se han corregido o incrementado.

Correlación con Otros Indicadores

Estado de Deshidratación

Se establece cuando existe una pérdida de agua y electrolitos de uno o varios compartimentos. La pérdida de agua sola es infrecuente.

• Deshidratación hipotónica: Mayor pérdida proporcional de electrolitos que de agua. El agua pasa al espacio intracelular, provocando un déficit en el espacio intravascular. Se asocia a piel y mucosas secas, pliegue cutáneo, hipovolemia, hipotensión, shock, cianosis, astenia, anorexia, obnubilación, coma. El Na es menor de 130 mEq/l y la osmolaridad plasmática menor de 285 mmol/l.
• Deshidratación isotónica: Pérdida proporcional de electrolitos y agua. El agua se pierde a expensas de los espacios intravascular e intracelular. Síntomas: sed, obnubilación moderada, pliegue cutáneo, disminución del volumen plasmático, hipotensión arterial. El Na está entre 130-150 mEq/l y la osmolaridad plasmática entre 285-295 mmol/l.
• Deshidratación hipertónica: Pérdida proporcionalmente mayor de agua que de electrolitos. El agua pasa del espacio intracelular al intravascular debido a la hipertonicidad. Síntomas: anorexia, sed intensa, sequedad de la piel, falta de pliegue cutáneo, oliguria, trastornos de la conducta, hipotensión arterial, shock, fiebre, rigidez de nuca, coma. El Na es mayor de 150 mEq/l y la osmolaridad plasmática mayor de 295 mmol/l.

Estado de Sobrehidratación (Intoxicación Hídrica)

Se establece como consecuencia de una retención renal importante de agua, que aumenta la cantidad total de agua del cuerpo y disminuye simultáneamente la osmolaridad de todos los líquidos (hipoelectrolitemia). Se correlaciona con un BHM muy positivo en agua. Síntomas principales: confusión mental, cefalea, anorexia, náuseas, vómitos, convulsiones y síntomas respiratorios (disnea, taquicardia, estertores crepitantes).

Niveles de Electrolitos

Existe una correlación estrecha entre el BHM y los niveles de electrolitos en plasma y orina. Las fluctuaciones dependerán del número de iones intercambiables. Una importante pérdida se traduce en una disminución de los electrolitos correspondientes en el plasma. En la orina se aprecia si el riñón ha sido obligado a perderlos, ha sido incapaz de retenerlos o ha podido conservarlos ante el déficit.

Relación con el Sodio (Na)

El sodio se eleva en acidosis respiratorias, se pierde por la orina en acidosis metabólicas, disminuye en alcalosis respiratorias y aumenta en alcalosis metabólicas. Por cada 180 mg% de glucosa por encima de 100 mg%, la concentración de sodio se reduce en el plasma en 5 mEq/l. Un aumento del sodio en sangre casi siempre indica falta de agua, excepto en casos de secreción inadecuada de ADH o diabetes insípida nefrogénica.

• Hiponatremia: Na por debajo de 130 mEq/l. Síntomas: fibrilación muscular, calambres, cefaleas, mareos, vómitos, conducta hostil, convulsiones, coma. Puede ser con Na corporal total disminuido, normal o aumentado. El tratamiento general consiste en soluciones salinas hipertónicas y tratamiento de la causa.

Relación con el Cloro (Cl)

En acidosis respiratorias, el cloro disminuye. En acidosis metabólicas, el cloro estará alto. En alcalosis respiratorias, el cloro se eleva en el plasma. En alcalosis metabólicas, el cloro disminuye si su eliminación urinaria está aumentada.

Relación con el Potasio (K)

La concentración de potasio varía inversamente al pH y al nivel de sodio. En acidosis primarias, el potasio se eleva. En alcalosis ocurre lo contrario. En conclusión, las acidosis se asocian a hiperpotasemia y las alcalosis a hipopotasemia. Con un equilibrio ácido-base normal, la potasemia es un índice seguro del contenido corporal de potasio.

• Hipopotasemias: Concentraciones séricas de K menor de 3,5 mEq/l. Síntomas: debilidad muscular, hiporreflexia, atonía vesical, mioglobinuria, íleo paralítico, arritmias graves, paro en sístole, alteraciones EKG.

Corrección del Desbalance Hídrico

La administración diana para corregir un desbalance hídrico es de 25-35 ml/kg de peso corporal (necesidades) + pérdidas concurrentes + balance hídrico del día anterior = total ml/24h.

El déficit de agua se puede calcular de diversas formas:

• Aproximadamente: Basado en la gravedad de los signos clínicos y la pérdida de peso corporal (leve: ~4% de pérdida, moderado: 6-8%, grave: 10%).
• Basado en la superficie corporal (SC) del paciente: 1500 ml X m2 de SC (para deshidratación ligera).
• Basado en las cifras de Na del ionograma del paciente: Se utiliza la fórmula ACT_n X Na_n = ACT_pte X Na_pte para calcular el agua corporal total del paciente y el déficit.

Importancia del Balance Hídrico en Pacientes Críticamente Enfermos

El balance hídrico es reconocido como un marcador pronóstico de la evolución clínica en pacientes críticamente enfermos. La reanimación hídrica es vital para mantener el aporte de oxígeno; sin embargo, tanto el déficit como el exceso del aporte hídrico se traducen en resultados clínicos desfavorables. Se ha demostrado que un balance hídrico positivo se asocia con un incremento en la morbilidad y mortalidad en estos pacientes, independientemente de su edad y de la gravedad medida por SOFA al ingreso.

En un estudio longitudinal de 59 pacientes en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), se observó que un balance hídrico positivo al egreso de terapia intensiva se asociaba a mayor mortalidad a los 28 días. Los pacientes con un balance hídrico neutro a negativo al primer día de estancia en la UCI mostraron una mayor supervivencia. Esta tendencia se mantuvo al tercer día, y la diferencia fue aún mayor al egreso, con una mortalidad del 2.9% en el grupo con balance neutro a negativo frente al 40% en el grupo con balance positivo.

El manejo conservador de líquidos en pacientes con lesión pulmonar aguda puede mejorar los resultados clínicos, incluyendo una reducción de la mortalidad y menos días de ventilación mecánica. Las disnatremias son comunes al ingreso a la UCI y pueden afectar negativamente las funciones fisiológicas, destacando la importancia de un manejo hídrico adecuado. El balance hídrico debe ser reconocido como un marcador potencialmente modificable y determinante del resultado clínico.

Para mejorar la hidratación en el adulto mayor, se recomienda consumir agua aunque no se sienta sed, de manera gradual a lo largo del día, principalmente en la mañana (300-400 ml) para evitar despertares e incontinencia nocturna y prevenir el estreñimiento. La ingesta de líquidos debe ser en forma de agua, sin reemplazarla por bebidas o zumos.

tags: #balance #hidrico #en #adulto #mayor