El funcionamiento cognitivo en la vejez, particularmente la atención y la percepción, juega un papel crucial en la calidad de vida del adulto mayor. Ambas funciones corticales superiores tienen una íntima relación con la memoria, y su afectación puede conducir a la pérdida de autonomía, dependencia y discapacidad una vez que se inicia el deterioro cognitivo. Por ello, la sociedad necesita adultos mayores sanos, y los profesionales de la salud tienen la responsabilidad de desarrollar acciones de prevención y rehabilitación del deterioro mental, dada la estrecha relación entre la salud y un adecuado funcionamiento cognitivo.
Importancia del Funcionamiento Cognitivo en el Envejecimiento
El envejecimiento poblacional impone nuevos retos a la salud pública, especialmente en lo que respecta a la salud mental y la sistematización de acciones de promoción, prevención y rehabilitación del deterioro cognitivo. Es fundamental actualizar el conocimiento sobre las peculiaridades del funcionamiento cognoscitivo en el adulto mayor y los cambios que se producen en la atención y la percepción, funciones neuropsicológicas a menudo menos valoradas que los problemas de memoria en la tercera edad.
La memoria es un proceso mental complejo por medio del cual fijamos, retenemos y reproducimos todo aquello que estuvo una vez en nuestra conciencia, haciendo uso posterior de nuestra experiencia; es pues, una condición necesaria para desarrollar una vida independiente y productiva. Sin embargo, para que la información sea adecuadamente registrada y evocada es necesario que otras funciones neuropsicológicas permanezcan indemnes. Los trastornos de la atención, el lenguaje (afasia), los defectos sensoperceptuales (visuales y auditivos) y la depresión, son los que con más frecuencia interfieren con el adecuado funcionamiento de nuestra memoria, llegando a veces a simular una demencia.
Concepto de la Atención
La atención es una función neuropsicológica que sirve de mecanismo de activación y funcionamiento de otros procesos mentales más complejos como la percepción, la memoria o el lenguaje, mediante operaciones de selección, distribución y mantenimiento de la actividad psicológica. Se puede definir como la capacidad de generar, seleccionar, dirigir y mantener un nivel de activación adecuado para procesar la información relevante. Es un proceso cognitivo fundamental que actúa como un filtro cerebral, permitiendo orientarnos hacia los estímulos y procesarlos para responder en consecuencia, maximizando el aprendizaje y minimizando errores.
Características de la Atención
Existen una serie de características implícitas en su definición que son importantes conocer:
- Amplitud: Cantidad de información que podemos atender al mismo tiempo y cantidad de tareas que podemos realizar de forma simultánea.
- Intensidad: También llamada tono atencional, es la cantidad de recursos atencionales que se prestan a un estímulo dado.
- Oscilamiento o desplazamiento de la atención: La atención alternada es la capacidad de poder cambiar el foco atencional de un evento a otro.
- Foco de atención: Puede dividirse según su dirección (externo, para estímulos que proceden del entorno; o interno, para estímulos que proceden del propio individuo) y según su amplitud (amplio, permite percibir varios estímulos a la vez; o estrecho, el individuo realiza un filtro de los estímulos no deseados).
- Control: La atención puede ser voluntaria o involuntaria. En la atención voluntaria o activa la persona debe realizar un esfuerzo mental para movilizarla, procesar la información entrante y mantenerla el tiempo necesario para posteriormente dar la respuesta más adecuada.
Tipos de Atención
El concepto de atención es general, pero existen variantes que hacen referencia a aspectos más concretos de la misma. El modelo más aceptado es el Modelo jerárquico de Sohlberg y Mateer, que fragmenta la atención en los siguientes tipos:
- Arousal (Activación): Hace referencia a nuestro nivel de activación y al nivel de alerta. Es la capacidad de vigilancia que tiene el organismo para poder adaptarse y sobrevivir en un ambiente cambiante.
- Alerta tónica: Capacidad de sobresalto que se encarga del encendido cortical de manera involuntaria cuando existe un estímulo potencialmente agresor, permitiendo una respuesta fisiológica inmediata.
- Alerta fásica: Capacidad de activación que se encarga de prepararnos psicológicamente para la acción, predisponiéndonos para orientarnos mediante un control voluntario.
- Atención Focalizada: Se refiere a la capacidad de centrar nuestra atención en algún estímulo.
- Atención Sostenida: Es la capacidad de concentración que nos permite mantener el foco de la atención, resistiendo el incremento de fatiga a pesar del esfuerzo y de las condiciones de interferencia y distractibilidad. Implica la interacción de aspectos motivacionales más que cognitivos.
- Atención Selectiva: Es la capacidad que nos permite seleccionar voluntariamente e integrar estímulos específicos o imágenes mentales concretas. Es el componente que nos permite categorizar las cosas y realizar un adecuado tratamiento de la información, suprimiendo el procesamiento de estímulos irrelevantes.
- Atención Alternante: Consiste en la capacidad de cambiar el foco atencional entre dos o más estímulos o actividades con diferentes requisitos.
- Atención Dividida: Se puede definir como la capacidad que tiene nuestro cerebro para atender a diferentes estímulos o actividades al mismo tiempo.
- Atención Visual: Capacidad de atender a los estímulos que se presentan en nuestro campo de visión.
- Atención Auditiva: Capacidad de atender a los estímulos percibidos a través del oído.
La Atención Sostenida en Adultos Mayores
La atención sostenida se define como la capacidad para mantener el foco atencional en una actividad o estímulo durante un largo periodo de tiempo. Es lo que nos permite centrarnos en una actividad durante el tiempo necesario para llevarla a cabo, incluso a pesar de la presencia de distracciones. Se suele dividir en vigilancia (detectar la aparición de un estímulo) y concentración (fijar la atención en dicho estímulo).
En los adultos mayores, la atención, sobre todo si debe ser mantenida voluntariamente, disminuye. El comportamiento de la atención sufre cambios con la edad que se manifiestan en un declive en la tasa de exactitud en la detección de señales, lo que podría interpretarse como una disminución progresiva en el grado de vigilancia en tareas que requieran atención mantenida. También se ha demostrado una disminución de la capacidad de vigilancia con la edad y un enlentecimiento en la ejecución de algunas tareas en comparación con adultos jóvenes.
Factores Determinantes de la Atención en la Vejez
Múltiples factores pueden afectar el funcionamiento de la atención en el adulto mayor:
- Factores externos: Proceden del entorno y favorecen o dificultan la concentración sobre los estímulos relevantes. En condiciones ambientales desfavorables, la atención mantenida podría debilitarse.
- Factores internos: Proceden del propio individuo y dependen de cada persona.
- Emoción: Los estímulos que provocan emociones de mayor intensidad atraen en mayor medida nuestra atención.
- Estado orgánico: Depende del estado físico, de forma que estados de cansancio, malestar o fiebre dificultarán la movilización de la atención.
- Motivación: Las alteraciones que puedan presentarse en la atención del adulto mayor están íntimamente relacionadas con la motivación que despierte la tarea que se esté acometiendo. En ambientes estimulantes y tareas de interés, podría lograrse una optimización de la atención del senescente.
- Alteraciones perceptivas: Las que pudieran estar relacionadas con la edad también afectan.
- Condiciones mentales: Algunas condiciones, como la depresión, podrían también afectar la atención.
- Consumo de psicofármacos: Fundamentalmente de benzodiacepinas.
Esto debe ser siempre tomado en cuenta por el especialista examinador ante un senescente que, espontáneamente o por preocupación de un familiar, solicite su valoración por dificultades para concentrarse.
Envejecimiento y Cognición
Deterioro de la Atención y su Relación con la Memoria y Demencias
El médico y el psicólogo deben estar familiarizados con las características de la atención en el adulto mayor sano, y tener presente que cuando las dificultades en la concentración comienzan a asociarse a trastornos en la memoria reciente, debe sospecharse deterioro cognitivo y encaminar al senescente a una exploración de su funcionamiento intelectual.
En los procesos demenciales, la atención no le permite al paciente guardar la información, por lo tanto, la atención comienza a deteriorarse junto con la memoria reciente. En la medida en que la enfermedad avanza, el paciente se vuelve más distraído y con mayor dificultad para mantener la atención en las actividades que realiza. La capacidad para seleccionar los estímulos adecuados para la realización de cada tarea se va alterando progresivamente hasta el ensimismamiento en etapas de deterioro avanzado.
Un deterioro importante en nuestra atención sostenida sería algo tan notable que lo notaríamos en todas las actividades que realizamos a lo largo del día. Esto daría como resultado una mayor fatiga e ineficiencia al realizar cualquier actividad.
Patologías y Trastornos Asociados a Problemas en la Atención Sostenida
La atención sostenida suele presentar algún grado de deterioro en una gran cantidad de trastornos. Quizás uno de los trastornos de la atención sostenida más conocido es el Trastorno de Déficit de Atención con y sin Hiperactividad (TDAH y TDA, respectivamente). Otros trastornos incluyen la dislexia, la esquizofrenia, la enfermedad de Alzheimer o las demencias en general. También es muy común que aparezca un déficit en la atención sostenida en personas que han sufrido una lesión cerebral, cuya causa haya sido un ictus o un traumatismo craneoencefálico (TCE).
Categorías Clásicas de Alteraciones de la Atención
- Hipoprosexias: Disminución de la capacidad atencional.
- Hiperprosexias: Focalización excesiva y transitoria de la atención.
- Aprosexias, pseudoprosexias, paraprosexias: Otras clasificaciones de alteraciones atencionales.
La Percepción en Adultos Mayores
Al considerar el funcionamiento intelectual en la vejez, no podemos olvidar que los límites que intenten establecerse están muy relacionados con el déficit y los cambios que en esta etapa de la vida se producen en el funcionamiento de los órganos de los sentidos, ya que dichas transformaciones van a influir en la percepción del adulto mayor.
La percepción es la capacidad mental que nos permite integrar y/o reconocer aquello que nos llega a través de nuestros sentidos. Nos permite reconocer aquellos objetos a los que prestamos atención y/o crear patrones propios de conocimiento; por lo tanto, debe producirse un encuentro entre la información sensorial y los archivos de memoria, dando paso a la percepción o interpretación de la realidad.
Tipos de Percepción y Cambios con la Edad
La percepción se encarga de la integración, del reconocimiento y de la interpretación de sensaciones que pueden venir de diferentes estímulos, y en dependencia del lugar del que provengan dichas sensaciones se clasifican en exterocepción (ambiente externo), interocepción (ambiente interno) y propiocepción (propio cuerpo). Atendiendo a los órganos de los sentidos existe una percepción para cada uno de ellos: visual, auditiva, olfativa, táctil y gustativa. Si se nutre de las sensaciones que nos llegan a través de los órganos de los sentidos, los cambios que se producen en la tercera edad van a producir déficit en la percepción:
- Percepción Visual: Los adultos mayores tienen problemas de agudeza y procesamiento visual, problemas de sensibilidad a la iluminación con dificultades de visión en lugares poco iluminados, problemas para distinguir colores (especialmente verdes y azules), problemas para enfocar diferentes distancias y déficit en la percepción espacial (percepción del movimiento y la velocidad).
- Percepción Auditiva: Se conoce que los problemas de audición son mayores, la pérdida de la agudeza auditiva comienza a los 30 años y es más frecuente en los hombres. Disminuye la sensibilidad a las altas frecuencias, lo que dificulta la percepción de las consonantes y/o advertencias.
- Percepción Gustativa y Olfativa: También se pierde la agudeza en gusto y olfato, lo que afecta sus preferencias alimentarias.
Estos déficits que se presentan en esta etapa del ciclo vital en la atención y en la percepción, relacionadas con la edad, afectarán la ejecución de las personas mayores en dos niveles: el tiempo requerido para procesar un estímulo y el grado de vigilancia (atención mantenida) que es capaz de mantener una persona cuando tiene que realizar una tarea.
Deterioro de la Percepción en el Síndrome Demencial
La secuencia del deterioro de la percepción en el síndrome demencial se inicia en el momento en que el paciente comienza a perder su capacidad para recordar, porque se pierde el material con el que debería comparar lo que percibe. Esto trae como consecuencia que el paciente comience a tener dificultades para interpretar correctamente y reconocer adecuadamente las situaciones, las personas y los objetos que se encuentran en su entorno.
En las fases leves de la enfermedad de Alzheimer se presentan dificultades para reconocer objetos complejos o nuevos, las caras nuevas, los colores de gamas y matices sutiles, los espacios de organización compleja y las partes internas del cuerpo. En la fase moderada es frecuente que se altere el reconocimiento de caras familiares poco frecuentes, de olores y objetos familiares, de los espacios de organización simple, que haya trastornos del reconocimiento táctil del propio cuerpo y los colores, excepto rojo, amarillo, azul, verde y negro. En la última fase, o de deterioro avanzado, el paciente no puede reconocer su propia cara ni la de familiares más cercanos, la mayoría de los objetos, los colores, excepto el rojo y verde, los sitios con poca organización espacial, tiene, además, poco reconocimiento de su cuerpo y aparece la incontinencia. El enfermo de Alzheimer va perdiendo paulatinamente la capacidad para reconocer lo que tiene a su alrededor, y uno de los trastornos cognitivos que presenta es la agnosia: alteraciones en el reconocimiento del mundo que los rodea en ausencia de alteración de los órganos de los sentidos (agnosias visuales, auditivas, táctiles, olfativas y del reconocimiento del propio cuerpo).
Estrategias para Estimular y Mantener la Atención Sostenida
La plasticidad cerebral propone que el cerebro puede ir transformándose y adaptándose a las situaciones que se le presentan. A lo largo de la vida, en cualquier etapa, se puede optimizar el rendimiento intelectual, mejorar el rendimiento de las habilidades cognitivas optimizando las redes neuronales existentes, y hasta generar nuevas conexiones neuronales, a través de la estimulación cognitiva.
La estimulación cognitiva busca aumentar el rendimiento cerebral, enlentecer y ayudar en el envejecimiento normal de la atención y la memoria. Consiste en la realización de actividades y ejercicios que tienen por objetivo mejorar el funcionamiento cognitivo, que a su vez afecta directamente al funcionamiento cotidiano y así a la calidad de vida de las personas. Está comprobado que las personas a medida que van envejeciendo van presentando un deterioro cognitivo que afecta directamente en su calidad de vida.
Ejercicios para Adultos Mayores Sanos (Prevención)
En los adultos mayores sanos el ejercicio de la atención tendrá un propósito preventivo, y bastará con pedirles que mantengan su atención de manera voluntaria en las actividades que realizan, en su entorno, en señales simultáneas, que practiquen la lectura, el cálculo, estudien, escuchen música o realicen ejercicios físicos. Algunas actividades que requieren de la atención sostenida son el estudiar, el conducir o el desempeño de las actividades de la vida diaria.
Ejercicios mentales y rompecabezas como los sudokus potencian la lógica y la concentración, mientras que los crucigramas y autodefinidos ayudan a mejorar la atención focalizada y el vocabulario. La propia rutina diaria es el mejor gimnasio mental. Es mejor dedicar poco tiempo diariamente, entre 15 o 20 minutos, que muchas horas en un solo día, y los juegos deben ser desafiantes, pero no frustrantes.
Ejercicios para Pacientes con Deterioro Cognitivo Identificado (Rehabilitación)
En pacientes con deterioro cognitivo identificado, el propósito será rehabilitatorio, y comprenderá sesiones de estimulación de la atención, en las cuales se le pedirá al paciente que fije su atención en el entorno, para que después describa objetos y aspectos de este; que mantenga su atención en señales determinadas, después de lo cual se le pedirá que realice acciones orientadas; que ejecute operaciones sencillas y automáticas, que después se le pedirá que realice en orden inverso; y se le estimulará a que ponga su atención en recuerdos agradables. La sistematicidad de las actividades de un plan de estimulación cognitiva es imprescindible para la obtención de resultados sostenidos, y por supuesto, será necesario primeramente explicar estos ejercicios y su importancia al familiar o al cuidador del enfermo de demencia. Ejercicios específicos pueden incluir focalizar la atención en pantalla para tocar objetos o la identificación de siluetas y sombras.
Evaluación de la Atención
Una capacidad atencional en buen estado, especialmente en el caso de los sub-componentes más básicos, es necesaria para funcionar de manera apropiada en el día a día y para medir correctamente el resto de capacidades cognitivas. Por esto, es necesario evaluar los procesos atencionales. Existen tests neuropsicométricos que permiten evaluar cuantitativamente el estado cognitivo y la atención, basándose en pruebas de rendimiento continuo o de conflicto de estímulos, midiendo aspectos como la celeridad, la capacidad de desatención selectiva o la simultaneidad de estímulos. Estas evaluaciones son cruciales para identificar déficits y planificar intervenciones adecuadas.