Atención hospitalaria secundaria para el adulto mayor

La atención médica del adulto mayor, especialmente en el ámbito hospitalario secundario, presenta desafíos y consideraciones únicas debido a la mayor fragilidad y complejidad de esta población. Los hospitales desempeñan un papel crucial al proporcionar atención médica de emergencia, pruebas de diagnóstico, tratamientos intensivos o cirugía, que pueden o no requerir internación.

Uso de los servicios hospitalarios por adultos mayores

Los ancianos utilizan los hospitales con mayor frecuencia que los más jóvenes. Este grupo demográfico presenta un mayor porcentaje de consultas en el departamento de urgencias, requiere más internaciones que tienden a ser más prolongadas y consume más recursos hospitalarios durante su estancia.

Atención en el departamento de urgencias

En 2021, la tasa de visitas al departamento de emergencias en adultos de 75 años o más fue de 66 visitas por cada 100 personas, una cifra significativamente superior en comparación con las tasas de pacientes en grupos de edad entre 1 y 74 años, que oscilaron entre 36 y 45 visitas por cada 100 personas (1). Este aumento se debe a que los ancianos tienden a enfermarse con mayor frecuencia.

Servicios de urgencias geriátricas especializados

Algunos hospitales han implementado salas de urgencias geriátricas especiales con personal (enfermeras y médicos) capacitado en geriatría. Estas iniciativas pueden estar contribuyendo a la reducción de los ingresos hospitalarios (2, 3). Más de la mitad de estos pacientes reciben nuevas prescripciones de medicamentos.

Motivos de consulta en urgencias

Los ancianos pueden utilizar el departamento de urgencias como sustituto de su médico de atención primaria o porque no reciben una atención primaria adecuada. Las visitas al servicio de emergencias a menudo son causadas por una avería en la estructura social de un paciente anciano frágil; por ejemplo, en caso de ausencia o enfermedad de su cuidador, el paciente puede llamar a una ambulancia en lugar de acudir al consultorio de su médico. Sin embargo, en muchos casos, el motivo de consulta al departamento de urgencias es una verdadera emergencia.

Desafíos y adaptaciones en urgencias

La visita al departamento de emergencias puede generar mayor estrés en el adulto anciano, ya que las instalaciones generales no suelen contar con adaptaciones especiales para ellos (p. ej., habitaciones tranquilas, camas más bajas, almohadas adicionales, iluminación indirecta). No obstante, algunos sistemas hospitalarios están creando salas de urgencias geriátricas especiales, que son espacios dedicados a la atención de los adultos mayores dentro de la sala de urgencias regular. Estos servicios de urgencias geriátricas cuentan con médicos y personal de enfermería geriátricos, así como equipos especializados, como camillas con reductores de presión para prevenir lesiones por presión y una mejor iluminación y acústica para facilitar la visión y la audición.

Evaluación diagnóstica en adultos mayores

La evaluación del anciano suele tardar más y requiere más pruebas de diagnóstico porque muchos no presentan signos y síntomas evidentes de una enfermedad. Por ejemplo, en pacientes mayores de 75 años, la disnea, la fatiga y otros síntomas de insuficiencia cardíaca fueron con mayor frecuencia los primeros síntomas de infarto de miocardio que el dolor torácico típico (4).

Ciertos factores no evidentes, como la polimedicación y los efectos adversos de fármacos, pueden afectar la presentación de una enfermedad en esta población. Por ejemplo, una caída puede ser secundaria a un abuso, un efecto adverso de un fármaco (como sedación excesiva), riesgos en el hogar, problemas físicos (trastornos visuales), depresión o alcoholismo crónico.

Deterioro cognitivo en urgencias

Los pacientes mayores que visitan el departamento de emergencias pueden presentar deterioro cognitivo sin un diagnóstico formal de demencia en su historia clínica. En algunos pacientes, el deterioro cognitivo más compatible con delirio puede pasar inadvertido o no ser identificado en el departamento de emergencias (5). Cuando sea apropiado (por ejemplo, si el paciente anciano presenta problemas de orientación personal, temporal o espacial), debe realizarse una prueba cognitiva estandarizada en el departamento de emergencias. El compromiso cognitivo disminuye la fiabilidad de la anamnesis del paciente y del diagnóstico, aumenta el riesgo de delirio durante la internación y debe tenerse en cuenta al planificar el alta. Se debe investigar si el comienzo del compromiso cognitivo es reciente para determinar si es posible evaluarlo completamente en el departamento de emergencias.

La herramienta ADEPT (Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent and Treat), una aplicación gratuita basada en la web disponible para dispositivos móviles emPOC del American College of Emergency Physicians (ACEP), puede ayudar a los prestadores a asegurar una evaluación organizada e integral (6). El compromiso cognitivo de comienzo reciente puede indicar sepsis, hemorragia subdural oculta o un efecto adverso de un fármaco.

Evaluaciones adicionales en urgencias

En el departamento de emergencias también se debe averiguar el riesgo de suicidio, el riesgo de caídas, la incontinencia, el estado nutricional y el estado de vacunación, a fin de planificar el seguimiento adecuado.

Comunicación entre profesionales de la salud

Una buena comunicación entre los médicos del departamento de emergencias y los pacientes, los cuidadores, los miembros de la familia, los médicos de atención primaria y el personal de los hogares de ancianos mejora significativamente la evolución de los pacientes ancianos con problemas complicados. Las instrucciones establecidas por el paciente con antelación deben comunicarse de forma rápida y precisa a los médicos del departamento de emergencias. La información basal proporcionada por el médico personal del paciente facilita la planificación de la evaluación y el tratamiento en el departamento de emergencias. En los informes al médico de atención primaria, deben describirse incluso las lesiones simples (por ejemplo, un esguince de tobillo, una fractura de muñeca de Colles), porque estas lesiones pueden afectar notablemente la capacidad funcional y la independencia del paciente.

Alta hospitalaria

La planificación del alta puede ser compleja porque una enfermedad o una lesión aguda puede afectar más la capacidad funcional en pacientes mayores. Un simple esguince de tobillo que para una persona de 20 años solo sería un inconveniente, puede ser incapacitante para una persona mayor que no tiene un soporte adecuado en el hogar. En la planificación del alta, deben participar enfermeros, asistentes sociales y médicos de atención primaria. Los elementos a incluir son:

• Evaluación del estado funcional.
• Estrategias para manejar los problemas (depresión, alcoholismo, compromiso del estado funcional) identificados durante el examen en el departamento de urgencias.
• Determinación de si el paciente puede obtener y tomar los fármacos indicados y si puede controlarse correctamente.
• Evaluación de las capacidades del cuidador (por ejemplo, si requiere servicios de relevo).

Muchos ancianos son internados después de su evaluación en el departamento de emergencias. En ocasiones, el paciente anciano ingresa al departamento de emergencias traído por un cuidador que se niega a llevarlo de vuelta a casa o que se va y lo abandona en el hospital.

Hospitalización del adulto mayor

Casi la mitad de los adultos que ocupan camas en un hospital tienen ≥ 65 años, y se espera que esta proporción aumente con el envejecimiento de la población. Se estima que los hospitales y los centros de enfermería especializada, la internación domiciliaria y la atención en un centro de cuidados paliativos costarán a Medicare alrededor de $212,6 mil millones en 2025 (1).

Riesgos y desafíos de la internación

La internación puede profundizar los cambios fisiológicos relacionados con la edad y aumentar la morbilidad. Solo los pacientes ancianos con problemas graves que no pueden ser tratados correctamente en otro lugar deben ser hospitalizados. La internación expone a los adultos mayores a riesgos generados por el aislamiento, la inmovilidad, las pruebas de diagnóstico y la exposición a microorganismos infecciosos. Cuando los pacientes son trasladados a o desde un hospital, es probable que se agreguen medicamentos o se modifique su tratamiento farmacológico, lo que puede aumentar el riesgo de efectos adversos y de falta de comunicación de los cambios en los fármacos recibidos. El tratamiento en hospitales puede ser deshumanizante e impersonal. La internación aguda debe durar solo el tiempo necesario para permitir una transición exitosa a la atención domiciliaria, un centro con atención de enfermeros especializados o un programa de rehabilitación ambulatorio.

Pronóstico y recuperación funcional

La evolución del paciente hospitalizado empeora a medida que avanza la edad, aunque la edad fisiológica es más importante que la edad cronológica a la hora de predecir los resultados. Los resultados son mejores en pacientes hospitalizados para realizar procedimientos electivos (por ejemplo, reemplazo de una articulación) que en los internados debido a enfermedades graves (por ejemplo, insuficiencia multiorgánica).

Un número significativo de pacientes ≥ 75 años de edad, funcionalmente independientes al ingreso, no lo son al alta para ingresar en instituciones de atención especializada. La tendencia actual que favorece las internaciones breves en hospitales de agudos, seguida por la atención durante la etapa subaguda y la rehabilitación en instituciones de enfermería especializada, puede explicar en parte estos porcentajes tan elevados. No obstante, incluso aunque un trastorno sea tratable o parezca no complicado, los pacientes pueden no recuperar el estado funcional con el que contaban al llegar al hospital. Los estudios han demostrado que los pacientes que realizaron ejercicio de intensidad moderada mientras estaban en el hospital, en particular ejercicios que se centran en la caminata, entrenamiento de resistencia y equilibrio, no experimentaron ningún deterioro funcional durante su hospitalización (2). Esto destaca la importancia de asegurar que los adultos mayores comiencen la fisioterapia tan pronto como sea posible mientras están en el hospital.

Estrategias para mejorar los resultados

Las siguientes estrategias pueden ayudar a reducir el deterioro funcional y mejorar la atención de los pacientes ancianos:

• Equipo geriátrico interdisciplinario: Identificar y satisfacer las necesidades complejas de los ancianos y detectar y prevenir problemas frecuentes en esta población que pueden desarrollarse o empeorar durante la hospitalización.
• Enfermero de atención primaria: Un enfermero responsable de un solo paciente de forma continua para implementar el plan terapéutico del equipo, controlar la respuesta al tratamiento de enfermería y médico, y educar y asesorar al paciente, el personal y la familia.
• Cambios en el ambiente hospitalario: A menudo instituidos por enfermeros, como llevar a los pacientes más complejos cerca de la sala de enfermería o cambiar de compañeros de cuarto.
• Programas de habitación compartida con un miembro de la familia: Proporcionar una mejor atención personalizada, aliviar al personal de algunas tareas, reducir la ansiedad del paciente (particularmente si tiene delirio o demencia) y permitir que un miembro de la familia participe activamente en la recuperación.
• Comunicación de alta calidad entre los profesionales: Prevenir errores y duplicación en las pruebas de diagnóstico y los tratamientos (específicamente, fármacos); implementar mejores sistemas de comunicación como recorridas y transferencias cálidas. Una transferencia cálida es una transferencia de la atención que se realiza en persona, entre dos miembros del equipo de atención médica, frente al paciente (y la familia, si está presente).
• Documentación del régimen farmacológico: Dejar asentada la indicación de cada fármaco nuevo, mantener un listado cotidiano de los fármacos prescritos y recibidos por el paciente y, de esta manera, evitar el uso de fármacos innecesarios y prevenir las interacciones entre medicamentos.
• Directrices anticipadas: Sirven para documentar la elección por parte del paciente de un sustituto en la toma de decisiones relacionadas con la salud y para reducir la atención no deseada e innecesaria en el hospital, sobre todo para los pacientes con enfermedades avanzadas. A menudo, las conversaciones sobre directivas avanzadas se omiten durante las visitas, por lo que se pierde la oportunidad de identificar las preferencias de atención del paciente (3). Si las instrucciones por adelantado ya han sido confeccionadas, deben llevarse al hospital tan pronto como sea posible. El médico debe confirmar estas elecciones durante la internación aguda. Si las instrucciones no se documentaron, los médicos deben realizar todos los esfuerzos posibles para determinar los deseos del paciente.
• Movilización temprana y participación en la actividad funcional: Para prevenir el deterioro físico debido a la disminución de la actividad durante la enfermedad y la hospitalización; estrecha colaboración con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales para crear planes de atención integrada que incluyan la focalización en el estado funcional de los adultos mayores y la incorporación de la movilidad y el entrenamiento de la fuerza en la medida tolerada por cada paciente (4).
• Planificación del alta: Para una comunicación adecuada entre el hospital, los pacientes y sus familiares, y el siguiente nivel de atención, de modo que los proveedores se aseguren de que la atención requerida continúe en el siguiente contexto, lo cual puede ayudar a prevenir los reingresos (5).
• Unidades de atención aguda del anciano (ACE por sus siglas en inglés): Sirven para proporcionar una atención eficaz para los adultos mayores hospitalizados mediante la mayoría de las estrategias mencionadas anteriormente (6).

Referencias sobre la atención en el departamento de emergencias

1. Centers for Disease Control and Prevention: Emergency Department Visit Rates by Selected Characteristics: United States, 2021. NCHS Data Brief No. 478, August 2023. Accessed September 2024.
2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric emergency department innovations: Transitional care nurses and hospital use. J Am Geriatr Soc 66(3):459-466, 2018. doi: 10.1111/jgs.15235
3. Schumacher JG, Hirshon JM, Magidson P, Chrisman M, Hogan T: Tracking the Rise of Geriatric Emergency Departments in the United States. J Appl Gerontol. 2020;39(8):871-879. doi:10.1177/0733464818813030
4. Goch A, Misiewicz P, Rysz J, Banach M: The clinical manifestation of myocardial infarction in elderly patients. Clin Cardiol. 2009 Jun;32(6):E46-51. doi: 10.1002/clc.20354. PMID: 19382276; PMCID: PMC6653078
5. Hustey FM, Meldon SW: The prevalence and documentation of impaired mental status in elderly emergency department patients. Ann Emerg Med. 2002 Mar;39(3):248-53. doi: 10.1067/mem.2002.122057. PMID: 11867976
6. Shenvi C, Kennedy M, Austin CA, Wilson MP, Gerardi M, Schneider S: Managing Delirium and Agitation in the Older Emergency Department Patient: The ADEPT Tool. Ann Emerg Med. 2020 Feb;75(2):136-145. doi: 10.1016/j.annemergmed.2019.07.023. Epub 2019 Sep 26. PMID: 31563402; PMCID: PMC7945005.

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