Las necesidades sanitarias de la población se incrementan a medida que pasan los años, un proceso innegable que conlleva cambios en la salud física, mental y emocional. Ante esta realidad, la atención domiciliaria emerge como una alternativa cada vez más relevante, permitiendo a los pacientes permanecer en la comodidad de su hogar incluso cuando requieren cuidados de alta complejidad. La preferencia de las personas mayores por sus propios hogares, en lugar de centros residenciales o la hospitalización tradicional, no es solo una preferencia, sino una meta realista y alcanzable que se asocia con una mejor calidad de vida y mayor satisfacción, tanto para los pacientes como para sus familiares.
La atención domiciliaria, aunque compleja, se alinea con el triple objetivo de Berwick et al.: mejora la experiencia del paciente, aporta efectividad y es eficiente. Esta modalidad de asistencia se impone con el aumento de la prevalencia de patologías crónicas y el envejecimiento poblacional, lo que implica un incremento en la fragilidad, dependencia y, en ocasiones, la soledad.
Tipos de Servicios de Atención Domiciliaria de Alta Complejidad
La atención domiciliaria de alta complejidad abarca diversos servicios diseñados para ofrecer cuidados especializados en el entorno del paciente, replicando la efectividad y seguridad del ámbito hospitalario.
Hospitalización Domiciliaria (HD)
La hospitalización domiciliaria complementa los servicios intrahospitalarios de alta complejidad, llevando los servicios médicos y paramédicos al entorno del paciente. Este servicio se caracteriza por tener un plazo corto y definido, beneficiando a pacientes estables que, pese a su estabilidad, requieren la continuación de tratamientos complejos o la resolución de situaciones de salud que demandan atención de alto nivel.
Los servicios que se pueden prestar en este contexto incluyen:
- Administración de medicamentos intravenosos, subcutáneos y nebulizados.
- Seguimientos clínicos para desmonte de oxígeno, rotación de analgésicos y anticoagulantes.
- Rehabilitación.
Ejemplos de pacientes que se benefician de la HD incluyen aquellos con:
- COVID-19 que requieren seguimiento.
- Neumonía o crisis asmática.
- Infecciones de sitio operatorio, urinarias, trombosis venosa, erisipela, celulitis, abscesos, osteomielitis.
- Complicaciones postoperatorias o pacientes mayores con enfermedades médicas agudas.
El "hospital en casa" ha demostrado ser factible, seguro y eficaz, no solo para completar tratamientos antibióticos o con otros medicamentos, sino también para optimizar el recurso de camas hospitalarias, especialmente en periodos de alta demanda como la "campaña de invierno". Algunos programas ministeriales en Chile, como el Apoyo Ventilatorio Invasivo y No Invasivo (AVI/AVNI) o los programas de nutrición parenteral domiciliaria, también atienden a niños con ventilación mecánica o insuficiencia intestinal en sus hogares.
Cuidados Paliativos Domiciliarios
Los cuidados paliativos domiciliarios buscan mejorar la calidad de vida del paciente y su familia, aliviando el sufrimiento físico y emocional. No se dirigen exclusivamente a personas con enfermedades crónicas, degenerativas, irreversibles o terminales, sino que también pueden prestarse a pacientes en tratamientos con intención curativa cuando es necesario manejar el dolor y otros síntomas. Este servicio suele ser permanente.
Los pacientes que se benefician de estos cuidados son aquellos que padecen dolor físico o emocional, y necesitan:
- Manejo médico especializado.
- Aplicación de medicamentos, incluyendo aquellos de control especial.
- Cuidados de enfermería.
- Apoyo de otros profesionales como gerontólogos, psicólogos, trabajadores sociales y terapeutas.
Algunos ejemplos de condiciones que requieren cuidados paliativos domiciliarios son:
- Estados de terminalidad y dolor crónico.
- Enfermedades neurodegenerativas y cáncer avanzado.
- Secuelas de eventos cerebrovasculares (ECV), trauma encefalocraneano (TEC) o trauma raquimedular (TRM).
- Enfermedades pulmonares o cardiovasculares avanzadas.
A nivel mundial, solo un 14% de las personas que necesitan asistencia paliativa la reciben, lo que subraya la necesidad de expandir estos servicios.
Enfermería Asistencial Domiciliaria de Alta Complejidad
La enfermería asistencial domiciliaria resuelve en casa, de manera profesional, los cuidados de enfermería de alta complejidad. Este servicio es siempre temporal y beneficia a personas con situaciones de salud puntuales que requieren intervenciones de enfermería de alto nivel.
Las prestaciones típicas incluyen:
- Cuidados postquirúrgicos y de ostomías.
- Instalación de sondas y catéteres.
- Curaciones complejas.
- Entrenamiento a cuidadores para la correcta gestión de los cuidados.
Ejemplos de pacientes son aquellos que requieren cuidados tras:
- Postquirúrgicos recientes.
- Salida reciente de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
- Manejo de heridas, sondajes y apoyo en lactancia.
Los técnicos en enfermería son profesionales especializados que, bajo la supervisión de una enfermera, realizan procedimientos básicos de enfermería, monitorización de signos vitales, administración de medicamentos orales e inyectables, curación de heridas, manejo de sondas y alimentación por sonda gástrica, además de brindar cuidados personales y apoyo paliativo. Su rol es fundamental para prolongar la estadía en el hogar y, con frecuencia, evitar la hospitalización.
Servicios de Soporte para la Atención de Alta Complejidad
Complementando los servicios directos de alta complejidad, existen otras modalidades de atención domiciliaria que ofrecen soporte esencial:
- Toma Domiciliaria de Muestras: Fundamental para el diagnóstico, la información diagnóstica de una prueba de laboratorio depende de la calidad de la muestra. Se recolectan muestras de sangre, orina (con sonda) y nasofaríngeas (para COVID-19), lo que es útil en casos de fiebre, síntomas urinarios, síntomas de anemia o debilidad, y para exámenes de control.
- Visita Domiciliaria por Profesionales: Complementa los servicios ambulatorios de consulta externa para pacientes estables que requieren asistencia profesional no urgente en casa. Incluye medicina, enfermería, terapia respiratoria, terapia física, fonoaudiología, nutrición, psicología, gerontología y terapia ocupacional. Es útil para el manejo de dolores, lactancia, diarrea, vómitos, fiebre, tos, sobrepeso, obesidad y diversas terapias post-COVID o post-quirúrgicas.
- Teleconsulta Médica: Utiliza tecnologías de la información y telecomunicaciones para mejorar el acceso, la resolutividad, la continuidad y la calidad de la atención clínica, permitiendo que un paciente reciba atención en tiempo real desde un sitio remoto. Es ideal para el inicio o seguimiento de tratamientos, ajustes de medicación y resolución de dudas.
Pacientes Pediátricos de Alta Complejidad: Los NANEAS
El avance en las tecnologías de soporte vital ha incrementado la sobrevida de niños con secuelas médicas permanentes, un grupo conocido como Niños y Adolescentes con Necesidades Especiales de Atención en Salud (NANEAS). En países como Estados Unidos, se estima que un 15% de los niños y adolescentes son NANEAS, y aunque no hay cifras oficiales en Chile, la prevalencia se estima similar.
Debido a la heterogeneidad de este grupo, la Sociedad Chilena de Pediatría (SOCHIPE) propuso una clasificación basada en áreas de necesidades, diferenciando grupos de baja, mediana y alta complejidad. Los NANEAS de mediana y alta complejidad son pacientes que requieren tecnologías y dispositivos médicos para vivir, uso de numerosos fármacos, dietas especiales y supervisión por múltiples especialistas. Aunque representan una baja proporción del total de pacientes pediátricos, consumen un alto porcentaje de recursos en salud.
Modelos de Atención y Ejemplos Prácticos
La implementación de un modelo de atención coordinado por un equipo de cabecera, centrado en las necesidades del paciente y su familia, y vinculado a la comunidad, ha demostrado disminuir los recursos de salud utilizados y mejorar la calidad de vida de estos pacientes médicamente complejos.
Un ejemplo es la Unidad para atención de NANEAS organizada en el Hospital de Niños Dr. Roberto del Río (HRR) en Chile desde 2014. Esta unidad trabaja en coordinación con profesionales de diversas especialidades, ofreciendo atenciones ambulatorias, coordinación de especialistas, cuidados de enfermería, educación a cuidadores, procedimientos y administración de medicamentos. Desde 2015, el equipo también realiza visitas domiciliarias a pacientes con "fragilidad médica", incluyendo aquellos con enfermedades avanzadas, en cuidados paliativos o con dificultades de desplazamiento al hospital. La mayoría de estos pacientes presentan una enfermedad neurológica de base, lo que refuerza la importancia de incluir al neuropediatra formalmente en el equipo de atención domiciliaria, junto con profesionales de rehabilitación como fonoaudiólogos, kinesiólogos y terapeutas ocupacionales, dada su alta prevalencia de limitaciones funcionales y físicas.
Las visitas domiciliarias son fundamentales para los NANEAS de mayor complejidad, quienes tienen grandes dificultades para trasladarse al hospital y requieren cuidados continuos. Esta modalidad contribuye a mejorar su calidad de vida y la de sus familias, evitando hospitalizaciones o consultas de urgencia, y promueve una autonomía en el domicilio que integra el cuidado médico de manera menos invasiva en el proyecto de vida familiar.
Unidades de Hospitalización Domiciliaria en Adultos: El Modelo HCSBA
El Hospital Clínico San Borja Arriarán (HCSBA) en Chile es un ejemplo de cómo un hospital de alta complejidad implementa la atención domiciliaria para adultos. A través de un equipo multidisciplinario de 22 personas, esta unidad ofrece una alternativa a la hospitalización tradicional a más de 150 pacientes mensualmente, enfocándose en un servicio integral para quienes cursan procesos agudos o subagudos en áreas como Medicina Indiferenciada, Cirugía Adulto o Coronaria.
Unidad 2 - Lección 2 - Atención domiciliaria 1 | 9/23 | UPV
Las prestaciones son amplias e incluyen la administración de hierro endovenoso, nutrición parenteral, acompañamiento en cuidados de fin de vida, neurorrehabilitación y preparación prequirúrgica. El enfoque principal es el paciente agudo, buscando finalizar tratamientos en casa con los mismos o similares cuidados que recibirían en el hospital, lo que optimiza el recurso cama hospitalario y beneficia el proceso de rehabilitación o la continuidad del tratamiento.
El acceso a estas prestaciones se basa en criterios médicos y una evaluación social, que determina si la vivienda cumple las condiciones habitacionales mínimas y si existe una red de apoyo o un cuidador adecuado. El equipo multidisciplinario realiza entre 50 y 55 visitas diarias en las comunas de Santiago-Estación Central y, cuando es necesario, Maipú-Cerrillos. Un pilar fundamental de este modelo es la capacitación y educación al cuidador, tutor y paciente sobre el uso de dispositivos, administración de medicamentos y cómo identificar situaciones de alarma. Para el alta, los pacientes deben cumplir con su objetivo terapéutico definido, siendo la atención domiciliaria un "enlace" entre la hospitalización y el programa de seguimiento post-hospitalario, como consultorios o programas para pacientes postrados.
Este modelo es muy apreciado por los pacientes debido a su "mirada integral" y humanitaria, que incluye el apoyo de trabajo social y rehabilitación, generando alta satisfacción.
Desafíos y Futuro de la Atención Domiciliaria de Alta Complejidad
La atención domiciliaria de alta complejidad, aunque fundamental, enfrenta varios desafíos. Existe una necesidad crucial de coordinación efectiva entre los diferentes niveles asistenciales, desde la atención primaria hasta la hospitalaria. Sin embargo, persisten barreras como la infrafinanciación, la sobrecarga asistencial, la escasez de especialistas en enfermería familiar y comunitaria, la falta de soporte informático en el domicilio y las dificultades técnicas intrínsecas del entorno hogareño. La fragmentación de servicios y la incorporación de recursos externos pueden dividir la atención y disminuir la continuidad asistencial.
El abordaje de estos pacientes complejos debe ser multidisciplinar, con la participación de equipos de atención primaria y unidades de apoyo especializadas. La valoración geriátrica integral (VGI) es una herramienta clave para las personas mayores, mejorando la calidad de los cuidados y disminuyendo las urgencias. Es vital que la atención esté centrada en la persona, considerando sus valores y preferencias, fomentando decisiones compartidas entre el paciente, su familia y el equipo de salud.
A pesar de estas dificultades, la atención domiciliaria es más necesaria que nunca. Un impulso basado en la mejora del presupuesto, el establecimiento de objetivos claros y la participación de ciudadanos y profesionales es esencial para asegurar que esta modalidad de atención pueda desplegar todo su potencial, transformando el cuidado de los pacientes complejos y mejorando su calidad de vida en el entorno familiar.
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