El envejecimiento poblacional, resultado de la transición demográfica, ha provocado un incremento en la cantidad de personas en riesgo de sufrir enfermedad cardiovascular. La aspirina en dosis bajas es uno de los agentes más utilizados para la prevención de enfermedades cardiovasculares. Su eficacia se ha establecido en ensayos de prevención secundaria, en los que los beneficios asociados con la reducción de las tasas tanto de infarto de miocardio como de accidente cerebrovascular isquémico parecen superar el riesgo de hemorragia.
Sin embargo, para tratar de determinar cuál es el rol que cumple la aspirina en prevención primaria de enfermedad cardiovascular y del riesgo de hemorragia asociado en personas mayores, se diseñó un ensayo clínico. En este estudio, desde 2010 hasta 2014, se reclutaron hombres y mujeres de Australia y los Estados Unidos de 70 años o más (o más de 65 años si eran hispanos) y que no padecían enfermedad cardiovascular, demencia o discapacidad. Los participantes fueron asignados al azar para recibir 100 mg de aspirina con cubierta entérica o placebo.
El punto final combinado primario del estudio fue la incidencia de muerte, demencia, o discapacidad física persistente. De las 19.114 personas que se enrolaron en el ensayo, 9.525 fueron asignadas para recibir aspirina y 9.589 para recibir placebo. Después de una mediana de 4,7 años de seguimiento, la tasa de enfermedad cardiovascular fue de 10,7 eventos cada 1000 personas-año en el grupo de aspirina y 11,3 eventos cada 1000 personas-año en el grupo placebo (razón de riesgo, 0,95; intervalo de confianza del 95% [IC 95%], 0,83 a 1,08).
Resultados del Estudio: Beneficio Clínico Neto y Riesgo de Hemorragia
Según los resultados de ensayos anteriores, se anticipó que los beneficios del tratamiento con aspirina podrían surgir de una reducción en la tasa de eventos cardiovasculares. Por lo tanto, se concluyó que el uso de dosis bajas de aspirina como estrategia de prevención primaria en adultos mayores resultó en un riesgo significativamente alto de hemorragia mayor y no dio como resultado una reducción del riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular en comparación con el placebo. De hecho, no se demostró beneficio clínico neto con el uso de bajas dosis de aspirina en este contexto.
Uno de los análisis secundarios del estudio ASPREE, publicado en la revista JAMA, arrojó pruebas en esa dirección. Halló un aumento “estadísticamente significativo” del 38% en el sangrado intracraneal como resultado de una combinación de accidente cerebrovascular hemorrágico y otras causas de hemorragia intracerebral entre los participantes asignados a recibir una aspirina al día, en comparación con los que tomaban placebo. Por el contrario, no se observó una reducción significativa del accidente cerebrovascular isquémico.
En términos absolutos, esto resultó de un exceso de 20 primeros eventos de hemorragia intracraneal entre los individuos asignados a la aspirina, que superó la disminución de 3 accidentes cerebrovasculares isquémicos menos. El accidente cerebrovascular hemorrágico se registró en 49 individuos (0,5%) asignados a aspirina en comparación con 37 individuos (0,4%) en el grupo placebo (cociente de riesgos [CR]= 1,33; IC 95%= 0,87 a 2,04).
Prevención Primaria vs. Prevención Secundaria con Aspirina
Es crucial diferenciar entre prevención primaria y prevención secundaria:
- Prevención Primaria: Implica utilizar una estrategia para prevenir una enfermedad o una condición en personas que nunca la han tenido. En medicina vascular, abarcaría a personas que no han tenido un accidente cerebrovascular (ACV) o un infarto de miocardio. Los beneficios de usar aspirina de esta manera han sido cuestionados, especialmente en adultos mayores.
- Prevención Secundaria: Significa que ya tuvo un ataque cardíaco o accidente cerebrovascular, o que le han diagnosticado una enfermedad cardíaca o de los vasos sanguíneos. Toma aspirina todos los días para prevenir ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. Los beneficios del tratamiento diario con aspirina para estos casos están comprobados.
El estudio ASPREE es el ensayo controlado aleatorizado más grande del mundo centrado en investigar el equilibrio entre riesgos y beneficios del uso de aspirina en dosis bajas en personas mayores de 65 años. Evaluó a 19.000 participantes de Estados Unidos y Australia: la mitad fueron asignados a recibir 100 mg de aspirina al día y los demás, placebo.
Los hallazgos de ASPREE sugieren que la aspirina en dosis bajas puede no tener un papel en la prevención primaria del accidente cerebrovascular y que se debe tener precaución con su uso en personas mayores propensas a sufrir traumatismos craneales (por ejemplo, por caídas). Estos resultados pueden alterar el equilibrio de riesgos y beneficios de un fármaco antiplaquetario, especialmente si se administra a individuos con bajo riesgo en un entorno de prevención primaria.
¿Qué son los NIVELES de PREVENCIÓN? (Prevención primaria, secundaria y terciaria)
Consideraciones sobre la Dosis y el Uso de Aspirina en Ancianos
Conforme aumenta la edad, también lo hace el riesgo de tener un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular. Además, el riesgo de sangrado debido a la aspirina aumenta aún más. Por eso, es importante tener en cuenta lo siguiente:
- En las personas que tienen un riesgo bajo de tener un ataque cardíaco, los beneficios de tomar una aspirina diaria no superan los riesgos de sangrado.
- Cuanto más alto es el riesgo de tener un ataque cardíaco, más probable es que los beneficios de la terapia con aspirina diaria sean mayores que los riesgos de sangrado.
Debido a los riesgos de sangrado, algunas pautas indican que las personas de 60 años o mayores en quienes no se sabe si tienen enfermedades del corazón o de los vasos sanguíneos, no deberían comenzar a tomar una aspirina diaria para prevenir un primer ataque cardíaco o accidente cerebrovascular. Otras recomendaciones indican que se debe evitar la terapia con aspirina diaria después de los 70 años.
Si tiene entre 60 y 69 años, es fundamental preguntar a su profesional de atención médica cómo podría afectarle la terapia con aspirina diaria. Puede recomendarse un tratamiento diario con dosis bajas de aspirina para la prevención primaria de ataques cardíacos o accidentes cerebrovasculares en casos específicos, como en personas entre 40 y 59 años con un riesgo elevado (10% o más) de tener un ataque cardíaco o un accidente cerebrovascular en los próximos 10 años, o en personas con diabetes y al menos otro factor de riesgo de enfermedad cardíaca.
Mecanismo de Acción y Posibles Efectos Secundarios
La aspirina afecta la coagulación de la sangre. Cuando una persona sangra, las plaquetas, que son las células encargadas de la coagulación, se dirigen al lugar de la herida y ayudan a tapar la abertura en el vaso sanguíneo, deteniendo el sangrado. A veces, los coágulos se forman dentro de una arteria dañada del corazón, evitando que fluya sangre hacia el corazón y causando un ataque cardíaco. Dado que la aspirina reduce la coagulación, se cree que un tratamiento con aspirina diaria podría prevenir un ataque cardíaco.
Sin embargo, tomar aspirina todos los días puede tener graves efectos secundarios, como el sangrado gastrointestinal. Otros posibles efectos secundarios y complicaciones incluyen:
- Accidente cerebrovascular causado por la rotura de un vaso sanguíneo: Si bien tomar una aspirina al día puede ayudar a prevenir un accidente cerebrovascular relacionado con coágulos, también es posible que aumente el riesgo de accidentes cerebrovasculares que se producen por sangrado, conocidos como accidentes cerebrovasculares hemorrágicos.
- Sangrado gastrointestinal: Tomar aspirina todos los días aumenta el riesgo de desarrollar una úlcera estomacal. Si ya tiene una úlcera sangrante o un sangrado gastrointestinal, tomar aspirina puede causar más sangrado, lo cual puede ser potencialmente mortal.
- Reacción alérgica: Si tiene alergia a la aspirina, tomar cualquier dosis de aspirina puede desencadenar una reacción alérgica grave.
Si toma aspirina y necesita someterse a un procedimiento quirúrgico u odontológico, es importante informar al profesional de atención médica. Es posible que se necesiten medidas para prevenir el sangrado excesivo.
Interacciones Medicamentosas y Recomendaciones
La aspirina puede interactuar con múltiples fármacos, aumentando el riesgo de sangrado o nefrotoxicidad. Ejemplos incluyen el uso conjunto con:
- Anticoagulantes de venta libre y recetados: Apixabán (Eliquis), Dabigatrán (Pradaxa), Enoxaparina (Lovenox), Heparina, Rivaroxabán (Xarelto), Warfarina (Jantoven).
- Otros medicamentos: Clopidogrel (Plavix), Corticoides, Ibuprofeno (Advil, Motrin IB u otros) cuando se toma habitualmente, ciertos antidepresivos (como clomipramina y paroxetina).
- Suplementos alimentarios y a base de hierbas: Arándano, Capsaicina, Uña de gato, Danshen, Aceite de onagra, Ginkgo, Kava, Ma huang, Ácidos grasos omega-3 (aceite de pescado).
Tomar alcohol cuando se realiza una terapia diaria con aspirina puede aumentar el riesgo de sangrado estomacal. Se recomienda hablar con el profesional de atención médica sobre la cantidad de alcohol que es segura beber.
No se debe comenzar a tomar una aspirina diaria sin consultar con un profesional de atención médica. Generalmente, tomar una o dos aspirinas ocasionalmente es seguro para la mayoría de los adultos para aliviar dolores de cabeza, dolores corporales o fiebre. Sin embargo, el uso diario de la aspirina puede tener efectos secundarios graves.
Si está bajo terapia con aspirina diaria, hable con su profesional de atención médica antes de dejar de tomarla. Si tuvo un ataque cardíaco o le colocaron un stent en una o más arterias del corazón, es importante seguir tomando aspirina diaria y cualquier medicamento anticoagulante exactamente como se lo indicó el profesional de atención médica, ya que dejar de tomarla puede provocar la formación de un coágulo y derivar en un ataque cardíaco.
La aspirina recubierta (con cubierta entérica) puede ser menos nociva para el estómago y ser una mejor opción para algunas personas, especialmente aquellas con antecedentes de úlcera o inflamación gastrointestinal. Sin embargo, no existen pruebas de que reduzca las probabilidades de desarrollar sangrado gastrointestinal y podría no ser tan eficaz como la aspirina normal en el momento de un posible ataque cardíaco.
En resumen, mientras que la aspirina es esencial en la prevención secundaria de eventos cardiovasculares, su uso en la prevención primaria en ancianos sanos no ha demostrado beneficios netos y se asocia a un mayor riesgo de hemorragia. La decisión de tomar aspirina debe ser individualizada y siempre discutida con un profesional de la salud.
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