La anorexia, definida como la pérdida de apetito, es un síntoma prevalente en la población de adultos mayores. Sus causas son diversas y pueden incluir problemas dentales como la adoncia, dificultades para tragar (disfagia), estados depresivos, demencia y otras condiciones médicas. Se estima que hasta un 30% de los adultos mayores que viven en la comunidad experimentan anorexia, y en pacientes con cáncer avanzado, esta cifra puede ascender al 30-92%. La pérdida de peso inexplicable asociada a la anorexia puede ser un indicio temprano de enfermedades graves, incluyendo patologías malignas.
Las consecuencias de la anorexia en adultos mayores son significativas, pudiendo llevar a la desnutrición, alteraciones en las actividades diarias, pérdida de funcionalidad y un incremento en la mortalidad. El abordaje de este síntoma requiere una evaluación cuidadosa de sus causas subyacentes y de las opciones terapéuticas disponibles.
Tratamiento No Farmacológico
Antes de considerar opciones farmacológicas, se suelen implementar medidas no farmacológicas. Estas incluyen:
- Espaciamiento adecuado de las comidas.
- Ofrecer porciones pequeñas pero en mayor frecuencia.
- Fomentar la actividad física regular.
Tratamiento Farmacológico: Opciones y Evidencia
El tratamiento farmacológico de la anorexia en adultos mayores presenta diversas opciones, cada una con un perfil de efectos adversos a considerar en esta población vulnerable. A continuación, se detalla la evidencia disponible para cada medicamento:
Acetato de Megestrol
Este progestágeno, inicialmente empleado como antineoplásico, posee un efecto orexigénico y promueve el aumento de peso. Se ha observado que reduce los niveles de citocinas inflamatorias, sugiriendo una mayor efectividad en pacientes oncológicos. Sin embargo, su uso se asocia con un mayor riesgo de eventos trombóticos, edema y un posible incremento en la mortalidad. No se recomienda en pacientes encamados y se debe tener precaución con dosis superiores a 400 mg o un uso prolongado mayor a 12 semanas, debido al riesgo de insuficiencia suprarrenal.
Dronabinol
El dronabinol es un tetrahidrocannabinol sintético con propiedades antieméticas y orexigénicas. La evidencia sobre su eficacia es limitada, basándose principalmente en estudios con muestras pequeñas. Inicialmente se investigó en pacientes con Enfermedad de Alzheimer. La dosis recomendada es de 2.5 mg por la noche, con posibilidad de aumentar a 5 mg/día tras 2 a 4 semanas, según la respuesta clínica. Algunos estudios han reportado una ganancia de peso de aproximadamente 3 libras. Los efectos secundarios pueden incluir somnolencia y euforia.
Ciproheptadina
Este antihistamínico H1 de primera generación y antiserotoninérgico, inicialmente estudiado en pediatría, ha sido posteriormente investigado en geriatría. Su principal preocupación radica en su potente efecto anticolinérgico, que puede manifestarse como mareo y confusión, efectos perjudiciales en adultos mayores. Aunque ha demostrado incrementar el apetito en pacientes con cáncer, no se ha asociado consistentemente con ganancia de peso. La dosis habitual es de 4 mg cada 12 horas.
Esteroides
Los esteroides se utilizan por diversas razones, incluyendo su efecto orexigénico. Los estudios más significativos se han centrado en pacientes paliativos, y los resultados en otros contextos no son concluyentes. Si bien su eficacia es conocida, aún no se ha determinado el esteroide óptimo o la vía de administración ideal. Los efectos pueden tardar hasta 8 semanas en manifestarse, especialmente con dosis elevadas.
Antipsicóticos Atípicos
Estos fármacos, comúnmente utilizados para tratar la esquizofrenia o trastornos neuropsiquiátricos, pueden tener un efecto secundario orexigénico, atribuido a la estimulación de la secreción de grelina. Un estudio reportó una ganancia de peso del 7%. La olanzapina y la risperidona se han asociado con una ganancia de peso de 0.4-1 libra mensual, mientras que la quetiapina no estimula la secreción de grelina. La olanzapina, la más estudiada en este contexto, ha demostrado mejorar el apetito y la ganancia de peso en adultos mayores con dosis de 2.5 a 7.4 mg. La ganancia de peso tiende a estabilizarse tras un año de tratamiento. Aunque su uso como estimulante del apetito no está aprobado, puede ser considerado tras una cuidadosa valoración de sus efectos adversos.
Mirtazapina
Este antidepresivo, con mecanismos noradrenérgico y serotoninérgico, posee propiedades antihistamínicas que contribuyen a sus efectos sedantes y estimulantes del apetito. Se asocia con la mayor ganancia de peso entre los antidepresivos (4.5 a 9 kg). Es una opción de elección en casos de trastorno depresivo mayor con alteración del apetito. Sin embargo, su uso en ausencia de depresión es controversial. Sus efectos secundarios han llevado a un aumento de su utilización en la práctica clínica geriátrica. Se inicia con dosis de 7.5 mg, siendo menores las dosis las que potencian sus efectos buscados. Se requieren más estudios en pacientes sin depresión mayor.
Antidepresivos Tricíclicos
Debido a su amplio espectro de efectos adversos, no se han realizado estudios significativos sobre el uso de antidepresivos tricíclicos en pacientes geriátricos. Sus efectos pueden ser impredecibles en esta población, por lo que existen alternativas terapéuticas más seguras.
Homoeriodictiol
Este nuevo compuesto, una flavona, está en fase de estudio por sus efectos orexigénicos, al incrementar los niveles de grelina, y por su acción serotoninérgica relacionada con la saciedad. Los estudios preliminares en humanos han mostrado un aumento del apetito tras la administración de una dosis de 30 mg. Aún no se dispone de información sobre sus efectos adversos a largo plazo.
Grelina
La grelina es el sustrato sobre el cual actúan muchos de los medicamentos mencionados. Su administración requiere infusión y no se encuentra disponible comercialmente. La FDA aún no la ha aprobado.
Revisión Bibliográfica Adicional: Opioides y Adyuvantes en el Dolor del Anciano
Una revisión bibliográfica sobre el tratamiento del dolor en el anciano, especialmente el dolor oncológico o no oncológico severo, aborda el uso de opioides y adyuvantes. A pesar de la escasez de estudios específicos en población geriátrica (solo el 3.4% de los ensayos aleatorizados incluyen ancianos, y a menudo menores de 85 años y sin pluripatología), la experiencia clínica y los resultados de estudios en adultos avalan su uso en pacientes seleccionados y monitorizados.
Los opioides pueden ofrecer una analgesia adecuada como parte de un abordaje integral, demostrando eficacia a corto plazo en dolor musculoesquelético y ciertos tipos de dolor neuropático. Sin embargo, faltan datos sobre su eficacia y seguridad a largo plazo.
Efectos Secundarios de los Opioides en el Anciano
Los adultos mayores presentan un riesgo 10-25% mayor de desarrollar efectos adversos con opioides en comparación con los jóvenes. Si bien muchos efectos secundarios disminuyen con el uso continuado, el estreñimiento es una excepción que persiste. La titulación adecuada, la prevención y la información sobre los efectos adversos son cruciales para mejorar la adherencia y la eficacia. Se ha observado que el riesgo de sufrir efectos secundarios graves, especialmente en órganos, es superior con AINEs que con opioides.
Para minimizar los efectos secundarios, se recomiendan las siguientes pautas:
- Añadir un laxante y un antiemético preventivo al inicio del tratamiento con opioides.
- Asegurar una hidratación adecuada.
- Revisar el resto de la medicación para prevenir interacciones, especialmente con psicofármacos.
- Evaluar el balance riesgo/beneficio y la respuesta analgésica.
- Garantizar el cumplimiento terapéutico.
En caso de aparición de efectos secundarios, se puede considerar la reducción de dosis, la rotación de opioides, el cambio de vía de administración o el manejo sintomático.
Efectos Secundarios Gastrointestinales
Los ancianos presentan un pH gástrico aumentado, motilidad gastrointestinal reducida y menor actividad enzimática y absorción, lo que favorece el tránsito intestinal prolongado. El estreñimiento es el efecto secundario más frecuente (50-100% de los pacientes) y persistente. Además de los laxantes, se puede considerar la metilnaltrexona o combinaciones de naloxona y oxicodona. Las náuseas y vómitos, tratables con metoclopramida, clorpromazina u ondansetrón, suelen desaparecer pocos días después de iniciar el tratamiento.
Depresión Respiratoria
Este efecto, mediado por el receptor opioide mu, es dosis dependiente y puede ser más pronunciado con agonistas puros como la morfina y el fentanilo, especialmente si se combinan con otros depresores del SNC. La buprenorfina tiene un efecto techo para la depresión respiratoria. Aunque es un efecto poco frecuente con un manejo adecuado, pacientes con apnea del sueño o EPOC presentan mayor riesgo. La titulación rápida o altas dosis en ancianos que no han tomado opioides previamente también pueden favorecer su aparición.
Neurotoxicidad
Se manifiesta como deterioro cognitivo, delirium, trastornos perceptivos, alteración del nivel de conciencia, alodinia, hiperalgesia, crisis comiciales y mioclonías. La meperidina es el opioide con mayor riesgo de delirium. Los pacientes ancianos tratados con opioides tienen el doble de riesgo de sufrir delirium. El dolor severo, independientemente del opioide, también aumenta significativamente el riesgo de delirium.
Lesiones y Caídas
La exposición a opioides se ha asociado con un aumento del riesgo de fracturas (38% en un metanálisis), riesgo que se duplica con dosis elevadas de morfina. También se ha relacionado con un aumento de lesiones y laceraciones, aunque en estos pacientes pueden existir múltiples factores de confusión. El uso combinado de psicótropos incrementa notablemente el riesgo de caídas recurrentes.
Otros Efectos Adversos
El prurito puede afectar al 2-10% de los pacientes. La acción anticolinérgica predispone a la retención urinaria. La metadona puede prolongar el intervalo Q-T, aumentando el riesgo de arritmias. Se han descrito aumentos de prolactina, disminución de hormonas sexuales, mayor mortalidad, hospitalizaciones y riesgo de neumonía.
Tipos de Opioides
Tramadol
Analgésico bimodal con acción sobre receptores opioides mu e inhibidor de la recaptación de serotonina y norepinefrina. Es útil para dolor agudo y crónico, neuropático y nociceptivo. Presenta efectos secundarios como náuseas, estreñimiento y mareo, que pueden aumentar el riesgo de caídas y fracturas. Deprime poco el centro respiratorio y tiene menor estreñimiento y sedación que los opiáceos puros. La retirada debe ser gradual. Puede provocar convulsiones si se excede la dosis recomendada, requiriendo ajuste en mayores de 75 años y evitando su uso en epilépticos. Interacciones con IMAOs y antidepresivos deben ser consideradas. Se recomienda iniciar con dosis bajas (25 mg/8 h) y no sobrepasar los 200-300 mg/día, prefiriendo la liberación retardada. La combinación con paracetamol mejora la seguridad.
Codeína
Opiáceo agonista puro de menor potencia analgésica, metabolizado a morfina por CYP2D6. Provoca náuseas y estreñimiento con frecuencia. Su eficacia puede variar debido a la variabilidad en su metabolismo. Un porcentaje de la población son metabolizadores ultrarrápidos, con riesgo de depresión respiratoria y apnea. La conversión a metabolitos activos puede ser inhibida por ciertos fármacos. Tiene un techo analgésico y riesgo de acumulación en insuficiencia renal. En ancianos, se recomienda limitar su uso y optimizar dosis en combinaciones.
Morfina
Fármaco representativo y ampliamente utilizado para dolor moderado-severo. No tiene límite de dosis mientras se obtenga analgesia y no aparezcan efectos secundarios. El inicio y los incrementos de dosis deben ser lentos. Presenta una buena absorción digestiva y vida media corta, útil para titulación rápida. Su eliminación es renal y es hidrofílica, lo que puede llevar a acumulación del metabolito activo y toxicidad en ancianos. Los metabolitos (morfina 3 y 6 glucurónido) se eliminan por vía renal, y el morfina 3 glucurónido se cree responsable de efectos neurotóxicos.
Ciproheptadina: Mecanismo de Acción y Dosis Recomendada
La ciproheptadina pertenece al grupo de los antihistamínicos y actúa bloqueando los receptores H1 de la histamina. Adicionalmente, bloquea los receptores de serotonina a nivel cerebral, sustancia clave en la regulación del apetito. Posee una acción específica estimulante del apetito al activar el centro del apetito en el hipotálamo. Es un orexigénico no esteroide, indicado en anorexia, pérdida de peso, retraso en el crecimiento y desarrollo, estados hiponutricionales, insuficiencia anabólica, anemia, déficit pondoestatural, astenia y convalecencia.
La dosis adecuada varía según el paciente y la edad:
- Dosis inicial: 4 mg cada 8 horas.
- Ajuste posterior: según respuesta al tratamiento.
- Dosis usual: 12 a 16 mg al día, repartidos en varias tomas.
- Niños de 2 a 6 años: 2 mg cada 6-12 horas.
- Niños de 7 a 14 años: 4 mg cada 6-12 horas.
La ciproheptadina puede causar somnolencia, y su uso en niños puede incrementar el número de efectos adversos. No debe administrarse concomitantemente con medicamentos depresores del SNC o ácido valproico.
La información proporcionada sobre la ciproheptadina tiene fines informativos y no reemplaza el asesoramiento médico profesional. Se recomienda consultar a un profesional de la salud antes de iniciar cualquier tratamiento.
Cómo afrontar un trastorno alimentario en la adolescencia.Montse Sánchez Povedano, psicóloga clínica
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