La caída se define como un evento que ocurre cuando una persona cae inadvertidamente al suelo u otro nivel inferior. En personas de 65 años o más, las caídas son la principal causa de muerte relacionada con lesiones y la séptima causa principal de todas las muertes. En Estados Unidos, anualmente, más de 14 millones de adultos mayores de 65 años informan de caídas, lo que representa un total de aproximadamente 36 millones de caídas. Un gran número de caídas resultan en una lesión, con aproximadamente el 37% de las personas que caen informando una lesión que requirió tratamiento médico o que restringió su actividad durante al menos 1 día, lo que resulta en un estimado de 9 millones de lesiones por caídas cada año.
El número de caídas y muertes relacionadas está aumentando. La tasa de muerte por caídas ajustada por edad aumentó un 41% de 55,3 cada 100.000 adultos mayores en 2012 a 78,0 cada 100.000 adultos mayores en 2021. Las caídas también son más comunes en mujeres que en hombres y más en aquellos que viven en un entorno rural comparado con los que viven en un entorno urbano.
Las caídas ponen en riesgo la independencia de los ancianos y causan una cascada de problemas individuales y socioeconómicos. No obstante, los médicos muchas veces no advierten caídas en un paciente que no presenta lesiones porque la anamnesis y el examen físico en general no incluyen la búsqueda específica de este evento. Muchas personas ancianas se muestran reticentes a informar una caída porque la atribuyen al proceso de envejecimiento o porque tienen miedo de que limiten sus actividades o las internen. Es necesario informar las caídas a los médicos para prevenir futuras caídas.
Cuando no se informan caídas y no se instituyen medidas preventivas, los pacientes presentan alto riesgo de volver a caer, lo que supone una carga significativa para el sistema de salud. Se espera que esta carga aumente dado el crecimiento proyectado de la población que envejece. Por lo tanto, resulta imperativo implementar intervenciones como educación para la prevención de caídas y ejercicios funcionales (p. ej., para aumentar la fuerza de las piernas y el equilibrio) así como estrategias de mitigación de lesiones.
Etiología de las Caídas
El predictor más consistente de una caída es una caída previa. Sin embargo, las caídas en las personas ancianas rara vez tienen una sola causa o factor de riesgo. Una caída suele ser el resultado de una interacción compleja multifactorial entre los siguientes elementos:
- Factores intrínsecos: Deterioro de la función relacionado con la edad, trastornos y efectos adversos de fármacos.
- Factores extrínsecos: Riesgos ambientales.
- Factores situacionales: Relacionados con la actividad específica o las circunstancias de una actividad, p. ej., apresurarse para ir al baño en plena noche.
Factores Intrínsecos
Los cambios relacionados con la edad pueden afectar los sistemas comprometidos en mantener el equilibrio y la estabilidad (p. ej., mientras el paciente está de pie, camina o está sentado) y aumentar el riesgo de caídas. La agudeza visual, la percepción de los contrastes y la profundidad y la adaptación a la oscuridad se reducen. La pérdida o los trastornos sensitivos y la disfunción cerebelosa pueden disminuir los reflejos posturales y afectar el equilibrio. Los cambios en los patrones de activación muscular y la capacidad de generar suficiente potencia y velocidad muscular pueden afectar la habilidad de mantener o recuperar el equilibrio en respuesta a los cambios (p. ej., dar pasos sobre una superficie irregular, recibir un golpe). De hecho, la debilidad muscular de cualquier tipo es un importante predictor de caídas. A medida que el deterioro cognitivo aumenta con la edad, también lo hace el riesgo de caídas, en parte porque los adultos mayores con deterioro cognitivo pueden no recordar que deben tomar medidas de seguridad para reducir las caídas.
Los trastornos crónicos y agudos, así como el uso de fármacos, son los principales factores de riesgo de experimentar caídas. Este riesgo aumenta en función del número de medicamentos que recibe el paciente. Varias clases de medicamentos aumentan el riesgo, pero los medicamentos psicoactivos son los reportados con mayor frecuencia como causantes de un aumento tanto del riesgo de caídas como de las lesiones relacionadas.
El riesgo de una caída traumática que provoca una fractura se incrementa debido a:
- Osteoporosis y cambios en la calidad ósea relacionados con la edad, que aumentan la fragilidad ósea.
- Pérdida de músculo (sarcopenia), que reduce las respuestas protectoras a las perturbaciones.
Factores Extrínsecos
Los factores ambientales pueden aumentar el riesgo de caídas en forma independiente o, lo que resulta más importante, a través de la interacción con los factores intrínsecos. El riesgo es máximo cuando las condiciones del medio requieren un mayor control postural y del movimiento (p. ej., al caminar sobre una superficie resbaladiza) y cuando el entorno no resulta familiar (tras una mudanza a un nuevo domicilio). Los adultos mayores que usan dispositivos de asistencia para la movilidad tienen más probabilidades de informar un historial de caídas, lo que refleja las limitaciones de movilidad subyacentes y comorbilidades que llevaron a la prescripción del dispositivo en lugar de que los dispositivos sean inherentemente promotores de caídas.
Factores Situacionales
Algunas actividades o decisiones pueden aumentar el riesgo de caídas y de lesiones relacionadas. Algunos ejemplos son:
- Estar distraído (p. ej. caminar mientras se habla o se mira un teléfono inteligente) y no notar un peligro ambiental (p. ej. un bordillo o un escalón).
- Correr al baño (especialmente por la noche cuando no se está completamente despierto o cuando la iluminación puede ser inadecuada).
- Usar una escalera.
La demencia puede exacerbar muchas de estas situaciones peligrosas que causan caídas. El deterioro de la cognición, el juicio y la conciencia de los peligros puede hacer que los adultos mayores se distraigan, se apresuren y no noten los peligros ambientales, lo que aumenta significativamente el riesgo de caídas.
Evaluación de los Riesgos de Caídas
La evaluación del riesgo de caídas tiene como objetivo identificar adultos mayores que pueden presentar alto riesgo de caídas para implementar estrategias preventivas. Esta evaluación no es un examen físico sino una revisión estructurada usando cuestionarios, observación y herramientas de detección dirigidas. Después del tratamiento de las lesiones agudas, la evaluación debe intentar identificar los factores de riesgo y las intervenciones apropiadas para reducir la incidencia de futuras caídas y de lesiones relacionadas. Algunas caídas se reconocen fácilmente al hallar una lesión evidente relacionada con ella o ante la sospecha de una posible lesión. Sin embargo, dado que los adultos mayores a menudo no refieren haberse caído, se les debe preguntar sobre caídas o problemas de movilidad en cada consulta.
Anamnesis y Examen Físico
Cuando se requiere una evaluación más completa de los factores de riesgo de caída, ésta debe centrarse en la identificación de los factores intrínsecos, extrínsecos y situacionales que pueden reducirse mediante intervenciones específicas. Sin embargo, puede ser imposible eliminar por completo el riesgo de futuras caídas.
A los adultos mayores se les deben formular preguntas abiertas sobre su caída o caídas más recientes, seguidas de preguntas más específicas sobre cuándo y dónde se produjo la caída y qué estaban haciendo (factores de riesgo situacionales). A continuación, deben realizarse las mismas preguntas a testigos. Asimismo, los pacientes deben informar si percibieron síntomas premonitorios o asociados (p. ej., palpitaciones, disnea, dolor torácico, vértigo, mareos), y si perdieron la consciencia. Se debe preguntar también al paciente si pueden identificar factores extrínsecos o situacionales evidentes. La anamnesis debe incluir preguntas sobre enfermedades pasadas y presentes, consumo de fármacos que se adquieren bajo prescripción médica y de venta libre, y consumo de alcohol o medicamentos psicoactivos. Debe preguntarse a los pacientes si pudieron volver a levantarse sin ayuda después de caer y si se produjo alguna lesión; el objetivo es reducir el riesgo de complicaciones debido a futuras caídas.
El examen físico debe ser bastante completo para excluir causas intrínsecas evidentes de caídas. Si la caída fue reciente, debe medirse la temperatura para determinar si la fiebre contribuyó al accidente. También es preciso determinar la frecuencia y el ritmo cardíaco con el fin de detectar bradicardia, taquicardia en reposo o arritmias. La auscultación puede detectar algunos trastornos valvulares cardíacos. La presión arterial debe medirse con los adultos mayores en decúbito supino y después de que los adultos mayores permanezcan de pie durante 1 y 3 minutos para excluir hipotensión ortostática. La agudeza visual debe examinarse con lentes correctoras en caso de necesitarlas. El paciente con disminución de la agudeza visual requiere un examen visual más detallado a cargo de un optometrista o un oftalmólogo. El cuello, la columna vertebral y los miembros (en especial, las piernas y los pies) deben evaluarse para identificar debilidad, deformidades, dolor y limitación de la amplitud del movimiento.
Un examen neurológico debe comenzar con un examen del estado mental para controlar el deterioro cognitivo. El examen neurológico también comprende pruebas de la función motora (como la fuerza muscular y el tono y la amplitud de movimiento), la sensibilidad (como la propiocepción), la coordinación (como la función cerebelosa), el equilibrio estacionario y la marcha. El control postural básico y los sistemas propioceptivo y vestibular se evalúan con la prueba de Romberg (en la cual el paciente se para con los pies juntos y los ojos abiertos y luego cerrados). Las pruebas para examinar el equilibrio son la permanencia en un pie y la marcha en línea recta. Si el paciente puede permanecer parado en un pie durante 10 segundos con los ojos abiertos y lograr caminar en línea recta a través de una distancia de 3 metros (10 pies) sin tambalear, lo más probable es que la deficiencia del control postural intrínseco sea mínima. Los médicos deben evaluar la función vestibular posicional (p. ej., con la maniobra de Dix-Hallpike).
Pruebas de Desempeño
Una variedad de pruebas estandarizadas basadas en el rendimiento están disponibles para evaluar la marcha, el equilibrio y la fuerza de los miembros inferiores en adultos mayores con riesgo elevado de caídas. Una prueba inicial comúnmente utilizada para evaluar un problema de equilibrio o de marcha es la prueba básica de levantarse y andar. Esta prueba consiste en la observación del paciente mientras se levanta de un sillón común, camina 3 metros (alrededor de 10 pies) en línea recta, gira, vuelve a caminar hacia la silla y vuelve a sentarse. La evaluación puede identificar debilidad de los miembros inferiores, trastornos de equilibrio al pararse o sentarse o marcha inestable.
Para adultos que tienen dificultad para hacer la prueba básica de levantarse y caminar, se puede realizar una versión cronometrada de la prueba. Un tiempo de > 12 segundos indica un aumento significativo del riesgo de caídas.
La Evaluación de la Movilidad Orientada al Desempeño permite identificar problemas de equilibrio y estabilidad durante la marcha y otros movimientos que pueden indicar un mayor riesgo de caídas. La prueba incluye la puntuación cuantitativa de varios aspectos del equilibrio y la marcha y requiere aproximadamente entre 10 y 15 minutos para realizarse. Las puntuaciones bajas predicen un mayor riesgo de caídas.
Pruebas de Laboratorio
No existe una evaluación diagnóstica de laboratorio estándar para determinar la causa exacta de una caída. La evaluación debe basarse en la anamnesis y en los resultados del examen y ayuda a descartar varias causas. Algunas pruebas incluyen:
- Hemograma completo para excluir anemia o leucocitosis.
- Medición de glucemia para excluir hipoglucemia o hiperglucemia.
- Medición de electrolitos para excluir la deshidratación.
- En caso de neuropatías periféricas, solicitar hemograma completo, nivel de glucosa en sangre y electrolitos, así como niveles de folato, B12 y TSH.
Se recomiendan otras pruebas como electrocardiograma (ECG), monitorización cardíaca ambulatoria y ecocardiografía sólo cuando se sospecha una causa cardíaca. El masaje carotídeo en condiciones controladas (con una vía intravenosa y monitorización cardíaca) se propuso para identificar hipersensibilidad carotídea y, en definitiva, para detectar a personas que pueden responder al tratamiento con un marcapasos. Las radiografías vertebrales y la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (RM) de cráneo solo se solicitan cuando la anamnesis y el examen físico detectan trastornos neurológicos nuevos. Puede indicarse un estudio de electromiografía/conducción nerviosa (EMG/NCS) si se sospecha neuropatía, miopatía, radiculopatía u otro trastorno del sistema nervioso periférico.
Estrategias de Prevención y Manejo
La Política Integral de Envejecimiento Positivo se propone tres objetivos generales: proteger la salud funcional de las personas mayores, mejorar su integración en los distintos ámbitos de la sociedad e incrementar sus niveles de bienestar subjetivo. Como ilustra la Figura 1, estos objetivos generales van acompañados de 13 objetivos específicos, cada uno de los cuales cuenta con una o más Metas de Envejecimiento Positivo que permiten evaluar su impacto.
Los resultados de los estudios de los últimos años realizados en diversos países indican la importancia de la prevención de caídas en ancianos, tanto a nivel humano como para el mantenimiento del sistema sanitario. En estos estudios se proponen un conjunto de estrategias, técnicas e intervenciones eficaces y seguras para prevenir dichas caídas. Entre ellas destacan:
- La terapia de ejercicio físico por sí solo o combinado.
- Suplementos de calcio, suplementos de vitamina D, proteínas o magnesio.
- Programas de fuerza y entrenamiento.
- Asesoramiento nutricional.
- Promoción de un estilo de vida saludable.
- Atención a las patologías médicas.
- Control de los riesgos ambientales.
- Educación del paciente y del personal.
- Ejercicios para mejorar el equilibrio.
- Mejorar la visión.
- Uso de tecnología o, incluso, aplicaciones como SocialBike.
En el estudio de Tricco et al. (2017) se evaluó la efectividad potencial de las intervenciones para prevenir caídas. Los resultados mostraron que las siguientes intervenciones, en comparación con la atención habitual, se asociaron con reducciones en las caídas perjudiciales: ejercicio por sí solo, varias combinaciones de ejercicios, tratamiento de la visión, evaluación y modificación ambiental, estrategias combinadas de mejora de la calidad a nivel clínico, tratamiento multifactorial, suplementos de calcio y suplementos de vitamina D.
El estudio de Taylor-Piliae et al. (2017) puso de manifiesto que las caídas en adultos mayores son el resultado de varios factores de riesgo en los aspectos biológicos y de comportamiento de la persona, junto con factores ambientales. Una evaluación clínica integral multifactorial de la caída, junto con intervenciones personalizadas, puede tener un impacto importante en la salud pública, mientras mejora la calidad de vida de los adultos mayores.
En el estudio de Loke et al. (2018) se evaluó el conocimiento y la percepción de las caídas relacionadas con la medicación, así como los programas preferidos de prevención de caídas relacionados con la medicación en la población. La mayoría de los ancianos considera las caídas como una preocupación importante y prevenible. Los pacientes con una afectación médica informaron un número significativamente mayor de caídas en los últimos 6 meses. Aproximadamente el 69% de los ancianos conocían su medicación y el riesgo asociado de caídas.
El estudio de Landi et al. (2017) destacó la importancia de la prevención de las caídas para el mantenimiento del sistema sanitario. El proyecto SPRINTT (Sarcopenia and Physical fRailty IN older people: multi-componenT Treatment strategies) realizó un ensayo controlado aleatorio para probar una intervención multicomponente diseñada para prevenir la discapacidad de movilidad en personas mayores de alto riesgo. Los resultados secundarios incluyeron cambios en la masa muscular y la fuerza, discapacidad de movilidad persistente, caídas y caídas perjudiciales, discapacidad en las actividades de la vida diaria, estado nutricional, cognición, estado de ánimo, uso de recursos de atención médica, análisis de coste-efectividad, calidad de vida y mortalidad.
El estudio de Mat et al. (2015) puso de manifiesto que la osteoartritis de rodilla es un factor de riesgo de caídas y un equilibrio reducido en los ancianos. Los participantes fueron asignados al azar para recibir la atención habitual más un programa de ejercicios de reentrenamiento de fuerza y de equilibrio en el hogar impartido por un fisioterapeuta o atención habitual, que consiste en la atención de prevención de caídas proporcionada por un geriatra.
En el estudio de Khalifa (2019) se exploraron estrategias para prevenir caídas en ancianos. En el estudio de De Rui et al. (2019) se expuso que la pérdida de la densidad mineral ósea, la disminución de la masa muscular, la fuerza y la función definen el escenario de osteosarcopenia, que se asocia con un mayor riesgo de caídas y fracturas en ancianos.
En el estudio de Arlati et al. (2019) se indicó que la fragilidad es una condición clínica que afecta a la población de edad avanzada y que aumenta el riesgo de caídas. Para tratar de mejorar la adherencia al tratamiento, la realidad virtual y las redes sociales se han propuesto como estrategias prometedoras para aumentar la motivación de los usuarios y, por lo tanto, su disposición a practicar. El programa de entrenamiento de doble tarea propuesto por SocialBike, en el que los usuarios deben andar en bicicleta estacionaria mientras reconocen los animales u objetos que aparecen en el camino, implementa la posibilidad de capacitación con otros usuarios, reduciendo así el riesgo de aislamiento social.
La atención estándar (consejos de fisioterapia y folleto) se comparó con un programa de ejercicios de fuerza y equilibrio adaptado de 12 semanas, apoyado por fisioterapeutas o asistentes capacitados. Los resultados mostraron que hubo una mejoría media ajustada en el equilibrio, y se redujo el miedo a caerse y el dolor en el grupo de ejercicios.
5 Ejercicios para Adultos Mayores con enfermedad de Parkinson | Fisioterapia en Querétaro
Es función de los diferentes profesionales sanitarios la prevención, en este caso de caídas, la promoción de todas estas estrategias, tanto de las más clásicas como de las más novedosas, en centros de salud, hospitales, residencias y centros de día.