Manejo de la Salud Bucal en Pacientes Paliativos

Cuando un paciente se encuentra en situación terminal, la finalidad de la atención sanitaria va destinada al cuidado del paciente, y no a la curación de la enfermedad. Los cuidados paliativos intentan mejorar la calidad de vida del paciente, el cual se encuentra en una situación compleja, que se asocia con varios problemas y síntomas. Sin embargo, la salud buco-dental suele ser un concepto olvidado dentro de los cuidados paliativos, a pesar de que los problemas en la cavidad bucal (sequedad de boca, mucositis, entre otros) son muy frecuentes y empeoran de manera importante el confort del paciente.

Definición y Objetivo de los Cuidados Paliativos

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define los cuidados paliativos como “un planteamiento que mejora la calidad de vida de los pacientes (adultos y niños) y sus allegados cuando afrontan problemas inherentes a una enfermedad potencialmente mortal. Estos cuidados previenen y alivian el sufrimiento a través de la identificación temprana, la evaluación y el tratamiento correcto del dolor y otros problemas, sean estos de orden físico, psicosocial o espiritual”.

Estos cuidados adquieren mayor relevancia cuando el paciente presenta una enfermedad terminal, es decir, una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, que carece de suficientes respuestas al tratamiento. Ante esta situación, suelen observarse abundantes problemas o síntomas, causados por diversos factores, entre los que se encuentran los buco-dentales. Nuestro objetivo será conservar la boca del paciente humidificada y con una correcta higiene para así prevenir posibles molestias e infecciones, conservando su confort lo máximo posible.

Prevalencia e Impacto de las Patologías Bucales en Pacientes Paliativos

Las patologías bucodentales son una afección frecuente en los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Paliativos (UCP). El 70% de los pacientes con enfermedad crónica que requiere el uso de medicamentos de por vida sufren una sequedad bucal debido a un deterioro de la mucosa oral producido por diferentes causas. La sequedad de boca es el problema buco-dental que se presenta con mayor frecuencia en pacientes terminales, entre un 60-70% según datos de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).

Un estudio prospectivo en pacientes ingresados en UCP reveló que el 70,1% presentaban patología bucodental, siendo la xerostomía la patología oral más frecuente (70,2%), sin diferencias significativas según la enfermedad de base, seguida de la candidiasis, presente en el 40,4% de los pacientes. Los principales síntomas reportados fueron boca seca (68,1%), disfagia (25,5%) y dolor (23,4%). Gran parte de estos pacientes que desarrollan patología bucodental presentan factores predisponentes para ello, aunque no siempre que existen estos factores aparecen síntomas o lesiones de patología oral. Es crucial tener en cuenta la alteración de las características de la boca que se produce en estos pacientes, la cual puede incrementar el riesgo de aparición de problemas, puesto que, en condiciones normales, la cavidad oral y la mucosa crean una barrera natural ante diversos microorganismos.

Estas patologías bucales requieren una atención especial, ya que complican el tratamiento, reducen la confortabilidad del enfermo y afectan significativamente su calidad de vida. Si no se abordan, pueden originarse problemas como molestias bucales, halitosis, y dificultades en la comunicación y alimentación. Las lesiones bucales pueden desarrollar deshidratación y/o desnutrición en el paciente al modificar su sensación del gusto o crearle dificultades en la masticación y/o deglución debido al dolor que causan. Además, pueden afectar el ámbito psicosocial, generando problemas en la comunicación y alterando las actividades sociales. El colectivo de enfermería debe proporcionar todos los cuidados que estén a su disposición, para ofrecer el máximo confort al paciente durante su etapa final.

Principales Complicaciones Orales y sus Consecuencias

Los pacientes al final de la vida son susceptibles a una variedad de complicaciones orales, que incluyen dolor, disfunción de las glándulas salivales, disfagia e infecciones del oro mucoso. La cavidad oral es susceptible a efectos secundarios relacionados con el tratamiento en pacientes terminales o puede verse comprometida por los efectos de la enfermedad avanzada y progresiva.

• Xerostomía (Sequedad Bucal): Es una sensación subjetiva y se define como la reducción o ausencia en la producción de secreción salival. Se encuentra directamente relacionada con la sensación de ardor y/o dolor en las mucosas orales. La sintomatología se agrava a partir del mediodía, llegando a su cota máxima en la noche, lo que puede añadir un cuadro de ansiedad y depresión. Otros problemas importantes que sufren las mucosas son: atrofia, fisuración y ulceración de tejidos blandos, sensación de quemazón, lengua lisa, brillante, depapilada y con fisuras, y labios secos, descarnados y fisurados.
• Candidiasis Oral: Es una infección de la boca ocasionada por una proliferación excesiva de alguna especie del hongo Cándida, predominantemente Cándida Albicans, aunque puede ser causada por otras especies como C. Glagrata, C. parapsilosis, o C. tropicalis. Se manifiesta por la aparición de placas blanquecinas sobre el tejido oral blando. Si estas placas se desprenden, el tejido de la mucosa se ve enrojecido, aunque no suele estar ulcerado. La disminución de las defensas en la cavidad oral provoca un mayor número de infecciones, entre las que destaca la candidiasis.
• Enfermedad Periodontal: La reducción de la salivación produce una disminución de la función de arrastre de residuos, lo que facilita la acumulación de restos de alimentos sobre los dientes y el desarrollo de placa bacteriana. Además de variar el balance iónico de la saliva, se encuentra reducida la capacidad de la saliva de neutralizar los ácidos bacterianos.
• Desmineralización Dental y Caries Rampante: El desequilibrio iónico de la saliva produce una desmineralización dental progresiva, favoreciendo la fractura dental. Hay aparición de caries rampante, la cual es de evolución muy rápida y de localizaciones poco comunes, como caras lisas de los dientes orientadas hacia el vestíbulo bucal, hacia la lengua o en los bordes gingivales.
• Lesiones en Prótesis Removibles: En los pacientes portadores de prótesis removibles (dentaduras postizas), la falta de lubricación de la mucosa crea diferentes problemas. Estos pacientes tienen cierta dificultad en retener la prótesis en su posición y usarlas de forma correcta. Esto facilita la aparición de erosiones y ulceraciones de las mucosas, las cuales son muy dolorosas y pueden infectarse fácilmente.
• Dificultad en el Habla (Disfonía): Aparece dificultad en el habla debido a la alteración en la fonación, ya que con la falta de lubricación es más difícil realizar correctamente los movimientos bucales y linguales. Esto produce una variación en la voz de los pacientes, volviéndose más débil y ronca, pudiendo provocar un aislamiento del paciente al crearles rechazo a comunicarse con su entorno.
• Estomatitis: Se denomina estomatitis a la inflamación de la mucosa oral, por lo que podrá afectar a cualquier zona de la cavidad bucal (labios, encías, lengua).
• Mucositis: Se define como el proceso inflamatorio que daña a todo el tracto gastrointestinal, es decir, desde la boca hasta el ano.

Etiología y Factores Predisponentes de las Complicaciones Orales

Las propiedades de la boca del enfermo terminal se alteran por diferentes causas, dando lugar a numerosos síntomas. La posible incapacidad del paciente para el autocuidado, especialmente si hablamos de una persona mayor, incrementa el riesgo de colonización de patógenos e infecciones, ya que la higiene oral acostumbra a ser insuficiente en esta etapa de la vida.

Entre las causas más comunes de complicaciones orales se encuentran:

• El deterioro de la mucosa oral producido por diferentes causas en enfermedades crónicas.
• Efectos secundarios de la medicación: por ejemplo, la morfina, un fármaco de elección para el dolor, puede causar boca seca como efecto secundario. Asimismo, los corticoides pueden provocar candidiasis oral. Se hace necesaria una juiciosa revisión de los medicamentos y su beneficio en el control de síntomas del paciente, para así definir su continuidad.
• La radioterapia y la quimioterapia: estas terapias retrasan el crecimiento de células nuevas, lo que ocasiona una pobre capacidad de los tejidos de la boca para regenerarse y facilitar la formación de tejido nuevo. Los pacientes que reciben radioterapia pueden sufrir la destrucción directa del tejido de la boca, glándulas salivales y el hueso debido a las sustancias empleadas.
• En pacientes con diagnóstico de cáncer, las complicaciones orales son más frecuentes, sobre todo en el cáncer de cabeza y cuello, y pueden presentarse tanto durante como después del tratamiento, lo que ocasiona retrasos en el proceso de recuperación.
• Otros factores como higiene inadecuada, dificultades en la movilización, dolor, o un cuidador principal no entrenado.

Objetivos y Estrategias del Manejo Bucal Paliativo

Como profesionales sanitarios, nuestras intervenciones irán enfocadas a realizar una valoración diaria del estado de todos los componentes de la boca y llevar a cabo, si es posible, educación sanitaria al paciente y/o cuidador principal. El cuidado integral al paciente terminal es fundamental, y una correcta comunicación y formación tanto al enfermo como a la familia sobre cómo solventar cualquier problema que pueda surgir, proporciona tranquilidad para afrontar mejor la enfermedad y lo que ello conlleva. Nuestro objetivo será conservar la boca del paciente humidificada y con una correcta higiene para así prevenir posibles molestias e infecciones, conservando su confort lo máximo posible.

Intervenciones y Recomendaciones Específicas para el Cuidado Oral

Para mejorar la calidad de vida de los pacientes mediante un adecuado manejo de la salud bucal, se recomiendan las siguientes intervenciones:

Higiene Oral General

• Se ha de fomentar la higiene oral después de cada comida en estos pacientes, ayudándolos cuando sea necesario.
• Para el lavado de dientes, encías y lengua, se recomienda usar un cepillo de uso infantil puesto que las cerdas son más suaves. Otra opción es el uso de una torunda o del dedo índice cubierto por un guante o una gasa para realizar la higiene.
• Utilizar una pasta especial para xerostomía y cepillos de filamentos suaves.
• Enjuagar la cavidad oral tras el cepillado con un colutorio indicado para xerostomía que incorpore un antiséptico de uso diario para prevenir la aparición de placa dental.
• Realizar cuidados de higiene bucal básica. El cepillado debe realizarse sin aplicar presión en dientes y encías, o incluso, no realizarlo si el paciente presenta mucho dolor o incomodidad.

Manejo de Prótesis Dentales Removibles

• Si el paciente es portador de dentadura postiza, se deberá retirar por la noche y guardarla en un envase que contenga agua e hipoclorito sódico al 1% (la lejía desincrusta y es eficaz contra hongos). Habrá que enjuagar muy bien la prótesis dental antes de ponérsela de nuevo al paciente.

Hidratación y Confort Bucal

• Los labios han de estar bien hidratados; se puede aplicar protectores labiales o aceite de oliva, manteca de cacao, etc.
• Usar saliva artificial para aclarar la boca cada 2-3 horas (ej. soluciones acuosas con mucinas, metilcelulosa).
• Siempre se intentará incrementar la ingesta de líquidos, salvo en los casos que esté contraindicado. Por ello, es aconsejable recomendar líquidos de forma fraccionada como agua, infusiones y tomar pequeños sorbos pero con mayor frecuencia. Dichos consejos para la sensación de sed son más eficaces que la hidratación oral o parenteral forzada.
• Es recomendable chupar cubitos de hielo, y, como alternativa, se pueden dar pedazos de fruta congelados (ej. sandía).
• Se recomienda aclarar la boca (antes y después de las comidas) con manzanilla (que actúa como anestésico local) y limón (que estimula la salivación). Hacer “baños” o enjuagues bucales con manzanilla o camomila, durante 10-15 minutos.
• Ante la presencia de secreciones nasales, se deberán limpiar y/o aspirar.
• Realizar la limpieza de la boca con un cepillo blando o una torunda de gasa mojada en una solución desbridante, ya que están indicadas para eliminar placas de detritus, costras y limpiar la suciedad de la boca.

Manejo de la Candidiasis Oral

• Detectar de forma precoz la candidiasis oral y comenzar a tratarla es muy importante. El tratamiento será con Nistatina cada 4 horas (1 cucharada, enjuagarse y escupir, otra cucharada, enjuagarse y tragar). En ocasiones se utiliza también el Ketoconazol.

Manejo Dietético

• Se tendrá que adecuar la textura y temperatura de la comida a las necesidades y/o preferencias del paciente. Por lo general, suele ser necesario que la dieta sea blanda o líquida.

Revisión Farmacológica

• Ante la presencia de cualquier problema buco-dental, se deberá valorar la posibilidad de modificar la dosis de los medicamentos que sean responsables de estas patologías, o bien, de sustituirlos por otros que no tengan esos efectos secundarios.

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