Atención Integral para Adultos Mayores Neurológicos con Dependencia Severa

El envejecimiento es un proceso natural que conlleva cambios fisiológicos en el cuerpo y el cerebro. Sin embargo, nuestro entorno y estilo de vida son muy influyentes y pueden favorecer o perjudicar la salud, desde la exposición a riesgos como la contaminación y tóxicos hasta el acceso a servicios de salud y sociales. Promover un envejecimiento exitoso requiere tener un entorno y oportunidades que permitan a la persona ser y hacer lo que valora a lo largo de su vida. La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el envejecimiento saludable como “el desarrollo y mantención de una capacidad funcional que permita el bienestar en la edad avanzada”.

El Envejecimiento y sus Desafíos Demográficos

El envejecimiento de la población es una fuerza poderosa y transformadora. Pronto habrá más adultos mayores que niños, y un número creciente de personas muy ancianas. Las naciones desarrolladas tuvieron décadas para adaptarse a los cambios de estructura de edad, pero en países en desarrollo, el envejecimiento demográfico ocurrirá en solo dos décadas. Esto implica la necesidad de adaptarse rápidamente y desarrollar políticas para brindar atención médica y social, sin contar con el crecimiento económico de los países desarrollados. El desafío es que el envejecimiento se acompañe de buena salud, bienestar y la extensión de la participación social y productividad.

Actualmente, la población mundial envejece rápidamente. En 2023, 1100 millones de personas tenían 60 años o más, y se prevé que esa cifra casi se duplique a 2100 millones en 2050, representando en torno a una quinta parte de la población mundial. A finales de la década de 2060, el número de personas de 60 años o más alcanzará los 2500 millones y superará al de menores de 18 años a escala mundial. Se prevé que el número de personas de 80 años o más se triplique con creces entre 2023 y 2060, hasta llegar a los 545 millones.

Cambios Neurológicos Asociados al Envejecimiento

El cerebro y el sistema nervioso son el control central del cuerpo, controlando movimientos, sentidos, pensamientos y recuerdos, además de ayudar a controlar órganos vitales. Los nervios son los caminos que llevan señales desde y hacia el cerebro y el resto del cuerpo. A medida que se envejece, el cerebro y el sistema nervioso pasan por cambios naturales. El cerebro y la médula espinal pierden peso y neuronas (atrofia), y las neuronas pueden comenzar a transmitir mensajes más lentamente.

Cambios Físicos en el Cerebro

El tamaño del cerebro disminuye aproximadamente un 5% por década después de los 40 años. Esta reducción de la sustancia gris parece depender de la reducción del volumen neuronal, afectándose distintas áreas cerebrales en hombres y mujeres. También hay cambios en el árbol dendrítico, espinas y sinapsis, describiéndose una disminución del número de sinapsis y pérdida de plasticidad sináptica, así como cambios compensatorios funcionales. La sustancia blanca también puede disminuir con la edad, observándose deterioro de la vaina de mielina después de los 40 años, incluso en el envejecimiento normal. Las regiones de mielinización tardía en los lóbulos frontales son las más afectadas.

Los cambios no son iguales en todo el cerebro. La corteza prefrontal y el estriado muestran la mayor atrofia, mientras que el lóbulo temporal, cerebelo, hipocampo y la sustancia blanca prefrontal también se reducen. La corteza occipital es la menos afectada. Los lóbulos frontal y temporal son los más afectados en hombres, y el hipocampo y el lóbulo parietal en las mujeres. Debido a diferencias individuales en el envejecimiento cerebral, mapear los cambios dependientes del envejecimiento es muy complejo.

Cambios Cognitivos

Las alteraciones de memoria son los cambios cognitivos más frecuentes en el envejecimiento. Los diferentes tipos de memoria (episódica, semántica, de procedimiento y de trabajo) se estudian con pruebas neuropsicológicas y neuroimágenes. La memoria episódica, donde la información se almacena con etiquetas sobre dónde, cuándo y cómo se obtuvo, parece disminuir a partir de la mediana edad. La memoria semántica aumenta gradualmente hasta el anciano joven, pero disminuye en los muy viejos. Se propone que los ancianos tienen menos recursos utilizables y su rendimiento estaría afectado por el enlentecimiento de la reacción y del procesamiento, una menor atención, disminución de funciones sensoriales y perceptivas, o una menor capacidad estratégica.

Neurotransmisores y Cambios Metabólicos

La dopamina y la serotonina son los neurotransmisores (NTs) que más cambian en el envejecimiento. Los niveles de dopamina disminuyen en un 10% por década desde la edad adulta temprana, asociándose con la disminución del rendimiento motor y cognitivo. La serotonina y el factor neurotrófico derivado del cerebro (BDNF) también disminuyen con la edad y parecen estar implicados en la plasticidad sináptica y la neurogénesis. Otros cambios en el cerebro envejecido incluyen la desregulación del calcio, la disfunción mitocondrial y la producción de especies reactivas de oxígeno. Las hormonas también influyen en el envejecimiento del cerebro y en su rendimiento cognitivo.

Factores Vasculares y Demencia

La relación entre la vasculatura cerebral y la función cognitiva es esperable, dado que la respuesta de la microvasculatura frente a la demanda metabólica disminuye al envejecer. Las alteraciones en la sustancia blanca (LSB), la isquemia y la demencia aumentan con la edad. Las LSB son comunes en ancianos, pero no son un hallazgo benigno incluso si son asintomáticas, asociándose a un mayor riesgo cardiovascular, reducción del flujo sanguíneo cerebral y deterioro cognitivo.

Deterioro Cognitivo y Demencia en Adultos Mayores

El deterioro cognitivo en personas mayores es una condición que afecta a un gran porcentaje de la población de edad avanzada, impactando no solo en la memoria, sino también en habilidades como el lenguaje, la atención y las funciones ejecutivas. El deterioro cognitivo supone una disminución de las capacidades cognitivas, pero en una fase leve, el mayor realiza con total normalidad e independencia las tareas ligadas a su día a día. Sin embargo, hablamos de demencia cuando dicho deterioro se encuentra en un estadio más avanzado y afecta el funcionamiento diario.

Distinción de Términos Clave

• Deterioro de la memoria asociado con la edad: Cambios en la cognición que se producen con el envejecimiento, como la lentitud del recuerdo, que no afectan el funcionamiento diario.
• Deterioro cognitivo leve (DCL): Mayor pérdida de memoria y a veces otras funciones cognitivas afectadas en comparación con controles de la misma edad, pero el funcionamiento diario típicamente no está afectado. Hasta el 50% de los pacientes con DCL desarrolla demencia dentro de los 3 años.
• Deterioro cognitivo subjetivo (DCS): Deterioro persistente en la capacidad cognitiva autodetectado, pero con rendimiento normal en pruebas estandarizadas.
• Demencia: Deterioro crónico, global y habitualmente irreversible de la capacidad cognitiva que afecta el funcionamiento diario. No es una parte normal del envejecimiento.
• Delirio: Confusión repentina que lleva a cambios en el comportamiento y el pensamiento, habitualmente causada por una enfermedad aguda o toxicidad farmacológica, y muchas veces es reversible. Afecta principalmente la atención y tiene un inicio más rápido.

Causas y Tipos de Demencia

La demencia puede ser el resultado de enfermedades primarias del encéfalo o de otros trastornos. Los tipos más frecuentes de demencia son:

• Enfermedad de Alzheimer (EA): Es la causa más frecuente de demencia en personas mayores, manifestándose por pérdida progresiva de la memoria, desorientación, dificultad para comunicarse y cambios de conducta. El envejecimiento es su principal factor de riesgo, y la prevalencia de demencia aumenta con la edad. La EA es una gran preocupación por el envejecimiento de la población.
• Demencia vascular: Afecta la memoria y el funcionamiento cognitivo debido a daños en los vasos sanguíneos del cerebro, como accidentes cerebrovasculares o enfermedad de pequeños vasos.
• Demencia con cuerpos de Lewy: Se caracteriza por fluctuaciones en la cognición, alucinaciones visuales y síntomas parkinsonianos.
• Demencia frontotemporal: Afecta principalmente la personalidad, el comportamiento y el lenguaje.

La demencia también ocurre en pacientes con enfermedad de Parkinson, enfermedad de Huntington, parálisis supranuclear progresiva, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, síndrome de Gerstmann-Sträussler-Scheinker, neurosífilis, infección por VIH, traumatismo craneoencefálico (p. ej., encefalopatía traumática crónica) o ciertos tumores encefálicos. Los pacientes pueden tener más de un tipo (demencia mixta), siendo la enfermedad de Alzheimer combinada con demencia vascular la más común.

Algunos trastornos (hidrocefalia con presión normal, hematoma subdural, hipotiroidismo, deficiencia de vitamina B12, plomo) producen un deterioro lento de la cognición que puede resolverse con el tratamiento, a veces denominado demencia reversible. La depresión puede imitar a la demencia (pseudodemencia) y a menudo coexisten. Es importante tener en cuenta que el deterioro cognitivo puede ser exacerbado por el delirio, fármacos (benzodiazepinas, anticolinérgicos), alcohol, insuficiencia renal o hepática.

Demencias Rápidamente Progresivas (DRP)

Las DRP son un grupo de trastornos cognitivos heterogéneos que progresan más rápido que otros síndromes de demencia, típicamente dentro de 1 a 2 años. Se manifiestan con deterioro cognitivo (p. ej., pérdida de memoria, déficits visuoespaciales y del lenguaje, disfunción ejecutiva), pero también pueden incluir síntomas neuropsiquiátricos como alteración de la conducta, cambio de personalidad, trastornos del estado de ánimo, psicosis, movimientos involuntarios y alteraciones de la marcha. La enfermedad de Creutzfeldt-Jakob es la causa más frecuente de DRP.

Mecanismos Priónicos

Los mecanismos priónicos de propagación parecen estar implicados en la mayoría o en todos los trastornos neurodegenerativos que se manifiestan en adultos mayores. Una proteína celular normal queda mal plegada en una forma patógena o prión, ya sea esporádicamente o por una mutación heredada. Este prión actúa como una plantilla, haciendo que otras proteínas se plieguen mal de manera similar. Este proceso ocurre durante años y en muchas partes del sistema nervioso central. Estos priones no son tan infecciosos como los de la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, pero pueden ser transmitidos.

Síntomas y Progresión de la Demencia

La demencia deteriora globalmente la cognición. El inicio es gradual, aunque los miembros de la familia pueden notar bruscamente los déficits. La pérdida de memoria a corto plazo es muchas veces el primer signo. Aunque los síntomas de demencia existen en un continuo, pueden dividirse en etapas:

Síntomas Tempranos (Leves)

• La memoria reciente se deteriora; se vuelve difícil el aprendizaje y la retención de nueva información.
• Aparecen problemas de lenguaje (en especial con el hallazgo de palabras), oscilaciones del estado de ánimo y cambios de la personalidad.
• Dificultad progresiva con las actividades independientes de la vida cotidiana (p. ej., llevar el balance de una chequera, recordar un camino).
• El pensamiento abstracto, la introspección o el juicio pueden estar deteriorados.
• Pueden responder a la pérdida de independencia y memoria con irritabilidad, hostilidad y agitación.
• Agnosia (deterioro para identificar objetos), apraxia (deterioro para realizar actividades motoras aprendidas) y afasia (deterioro para comprender o utilizar el lenguaje) pueden limitar la capacidad funcional.

Aunque la demencia temprana puede no comprometer la sociabilidad, los familiares pueden notar una conducta extraña acompañada por labilidad emocional. Es fundamental atender a la aparición de los primeros síntomas del deterioro cognitivo para dar respuesta y prevenir que se agrave.

Síntomas Intermedios (Moderados)

En esta etapa, los pacientes se vuelven incapaces de aprender y recordar nueva información, aunque la memoria de eventos remotos se reduce pero no se pierde totalmente. Requieren ayuda para las actividades básicas de la vida cotidiana (p. ej., bañarse, comer, vestirse, higienizarse).

Los cambios de personalidad pueden progresar, tornándose irritables, ansiosos, egocéntricos, inflexibles o más enojados. Pueden volverse más pasivos, con una conducta emocional plana, desarrollar depresión, volverse indecisos o abstenerse de situaciones sociales. Los rasgos de personalidad o los hábitos pueden exagerarse. Pueden aparecer trastornos de la conducta: vagar o volverse súbita e inapropiadamente agitados, hostiles, poco cooperadores o físicamente agresivos.

Los pacientes pierden todo el sentido del tiempo y del lugar, a menudo se pierden y pueden ser incapaces de encontrar su propia habitación o el baño. Siguen siendo ambulatorios pero corren riesgo de caídas o accidentes debido a la confusión. La sensación o la percepción alteradas pueden culminar en una psicosis con alucinaciones e ideas delirantes paranoides y persecutorias. Con frecuencia, se desorganizan los patrones de sueño.

Síntomas Tardíos (Graves)

En la etapa grave, los pacientes no pueden caminar, alimentarse solos ni realizar otras actividades de la vida diaria; pueden volverse incontinentes. Se pierde por completo la memoria reciente y remota. Los pacientes pueden ser incapaces de tragar, corriendo el riesgo de desnutrición, neumonía (especialmente por aspiración) y úlceras por decúbito. Como dependen completamente de otros para su cuidado, a menudo es necesaria la colocación en un centro de cuidados prolongados. Pueden quedarse mudos. La demencia en estadio terminal produce coma y la muerte, frecuentemente debido a infección.

Estos pacientes, a menudo en un estado de postración o dependencia severa, no pueden referir síntomas al médico. Además, los pacientes mayores muchas veces tienen una respuesta febril o leucocitaria disminuida ante la infección, por lo que el médico debe basarse en su experiencia y perspicacia siempre que un paciente parezca enfermo.

Diagnóstico de las Afecciones Neurológicas y la Demencia

El diagnóstico de la demencia es clínico. Se utilizan pruebas de laboratorio y de imágenes para identificar causas tratables. El diagnóstico se concentra en distinguir la demencia del delirio y otros trastornos, e identificar las áreas cerebrales afectadas y las causas potencialmente reversibles.

Proceso Diagnóstico

• Anamnesis y examen neurológico: Incluye la evaluación del estado mental para diferenciar demencia de delirio o deterioro de la memoria asociado a la edad. La falta de atención es más consistente con delirio.
• Evaluación clínica y estudios seleccionados de laboratorio: Para identificar causas tratables como hipotiroidismo o deficiencia de vitamina B12.
• Neuroimágenes: Resonancias magnéticas (RM) y PET-scan ayudan a identificar patrones de atrofia o depósitos de proteínas.
• Pruebas neuropsicológicas formales: Miden funciones como la atención, la memoria de trabajo y las funciones ejecutivas.

Distinguir entre los tipos o la causa de la demencia puede ser difícil; el diagnóstico definitivo muchas veces requiere el examen anatomopatológico post mortem del tejido encefálico. La detección temprana de signos de alarma es crucial, como la pérdida de memoria que comienza a entorpecer la rutina, repetición en conversaciones, desorientación, dificultades en la planificación, trastornos del lenguaje o cambios de humor. Ante cualquier duda o elemento identificado por un familiar, lo más apropiado es que un especialista valore al paciente.

Tratamiento y Manejo

El tratamiento de los trastornos neurológicos en adultos mayores depende del origen y del estado general del paciente. El objetivo principal es sintomático, buscando mejorar la función cognitiva y la calidad de vida.

Tratamiento Farmacológico

Los medicamentos más comunes para el deterioro cognitivo son los inhibidores de la colinesterasa y la memantina:

• Inhibidores de la colinesterasa: Aumentan los niveles de acetilcolina, un neurotransmisor importante para la memoria y el aprendizaje.
• Memantina: Regula la actividad del glutamato, otro neurotransmisor involucrado en la función cognitiva.

Como todos los medicamentos, estos pueden tener efectos secundarios, como náuseas, vómitos, diarrea, pérdida de apetito y mareos. La progresión de otras demencias también puede ser atípicamente rápida; entre estas se encuentran la enfermedad de Alzheimer, la demencia con cuerpos de Lewy, la demencia frontotemporal y la demencia secundaria a causas potencialmente reversibles (p. ej., infecciosas, tóxicas/metabólicas, neurovasculares, psiquiátricas).

Terapias No Farmacológicas y Estilo de Vida

Además del tratamiento farmacológico, existen otras opciones de tratamiento:

• Terapia cognitiva: Ayuda a mantener la mente activa y fortalecer la memoria.
• Terapia ocupacional: Permite adaptar las actividades diarias para mantener la independencia el mayor tiempo posible.
• Modificación del estilo de vida: Es fundamental para ralentizar el avance de la enfermedad.

Factores Protectores del Cerebro

Entre los factores protectores, la dieta es relevante para el envejecimiento biológico y el deterioro cognitivo. Las dietas hipercalóricas y bajas en antioxidantes son un factor de riesgo, mientras que la restricción energética puede prolongar la vida y proteger contra el deterioro cognitivo. Priorizar alimentos ricos en antioxidantes (frutas y verduras) y grasas saludables (pescado azul, frutos secos) es clave. La ingesta moderada de alcohol puede reducir el riesgo cardiovascular, pero el efecto se invierte en grandes bebedores.

El ejercicio físico regular mejora la circulación cerebral, reduce el riesgo de ictus y deterioro cognitivo, y ha mostrado un mejor funcionamiento ejecutivo. Los ejercicios mentales (leer, crucigramas, conversaciones estimulantes) estimulan el cerebro y pueden ayudar a reducir la pérdida de neuronas. Participar en grupos y mantener conversaciones frecuentes ayuda a fortalecer las conexiones neuronales.

El Papel del Apoyo y Cuidado Integral

El cuidado integral de la salud cerebral y el fomento de un envejecimiento activo son aspectos cruciales para mitigar el impacto del deterioro cognitivo en las personas mayores. El aislamiento social y la soledad son factores de riesgo cruciales para las afecciones de salud mental en etapas posteriores de la vida, y también lo son los malos tratos a las personas de edad. Por ello, la conexión social es particularmente importante.

Importancia del Entorno y Adaptaciones

Para pacientes con problemas de movilidad o demencia severa (donde el término "postrados" adquiere su mayor relevancia), es necesario adaptar el entorno: eliminar alfombras, mejorar la iluminación y colocar barras de apoyo. Estas medidas son fundamentales para la seguridad y la autonomía del mayor.

El Rol de la Familia y Cuidadores

El papel de la familia es fundamental. Comprender la enfermedad, ofrecer compañía y apoyo emocional, y adaptar el entorno a las nuevas necesidades del mayor es clave para su bienestar. Cuidar a alguien con una enfermedad crónica y dependencia severa es agotador. Aprender a comunicarse con un paciente con afasia o demencia requiere paciencia. Muchas personas mayores cuidan a cónyuges con afecciones crónicas, como la demencia, y las responsabilidades de estos cuidados pueden ser abrumadoras, afectando la salud mental del cuidador.

Las intervenciones dirigidas a los cuidadores -entre ellas, cuidado de relevo, asesoramiento, educación, ayuda económica, psicoterapia- pueden ayudarles a mantener una relación de cuidado buena y saludable que evite el maltrato de las personas mayores.

Centros Especializados y Residencias

Los centros de día y las residencias de ancianos están comprometidas con el impulso del envejecimiento activo, buscando prevenir el avance de los trastornos cognitivos y físicos. Dentro de sus programas asistenciales, se incluyen actividades diseñadas para mantener la mente activa, fortalecer la memoria y desarrollar habilidades lingüísticas. Además, estas instituciones pueden integrar metodologías de cuidados que no solo buscan mejorar aspectos cognitivos, sino también favorecer la conexión con el entorno, fortalecer la autoestima y la percepción corporal. Ofrecen un entorno socialmente activo, donde los mayores pueden relacionarse y participar en diversas actividades.

Estrategias de Promoción y Prevención de la OMS

La OMS colabora en estrategias y programas para ayudar a los gobiernos a responder a las necesidades de salud mental de los adultos mayores, lo que incluye la salud neurológica. La Década del Envejecimiento Saludable (2021-2030) es una iniciativa global para mejorar la vida de las personas mayores. Las estrategias de promoción y prevención en materia de salud mental para un envejecimiento saludable incluyen:

• Medidas para reducir la inseguridad financiera y la desigualdad en los ingresos.
• Programas para garantizar viviendas, edificios públicos y transportes seguros y accesibles.
• Apoyo social a los adultos mayores y a sus cuidadores.
• Apoyo a comportamientos saludables (dieta equilibrada, actividad física, abstención de tabaco, disminución del consumo de alcohol).
• Programas de salud y sociales dirigidos a grupos vulnerables (personas que viven solas, con afecciones crónicas o neurológicas).

Para los adultos mayores, la conexión social es particularmente importante para reducir el aislamiento y la soledad. La protección contra el edadismo y el maltrato también es fundamental, con políticas y leyes antidiscriminación, intervenciones educativas y actividades intergeneracionales.

Desafíos y Perspectivas Futuras

Las enfermedades neurológicas representan uno de los mayores desafíos de la salud pública contemporánea. Abordar de forma integral las enfermedades neurológicas en adultos mayores es fundamental, no solo por la prevalencia de estos casos en una sociedad que tiende al envejecimiento, sino por el impacto profundo que tienen en la autonomía del individuo y en la dinámica familiar y social.

En la actualidad, el estudio de las enfermedades del sistema nervioso vive una era de transformación gracias a la inteligencia artificial y el análisis de biomarcadores, permitiendo diagnósticos más precisos. El futuro de las enfermedades del cerebro se orienta hacia tratamientos personalizados y terapias génicas que prometen ralentizar el daño neurológico antes de que los síntomas sean irreversibles.

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