El dolor torácico es una de las principales razones por las que los pacientes, especialmente los adultos mayores, buscan atención médica. No se limita a una sensación en el pecho, sino que abarca diversas molestias en la parte anterior del tórax, hombro, brazo, cuello, espalda, parte superior del abdomen o la mandíbula. Aunque a menudo se asocia con temores de problemas cardíacos, las causas son múltiples y varían desde benignas hasta potencialmente mortales.
Epidemiología y Relevancia Clínica
El dolor torácico es el segundo motivo más frecuente de visitas a los servicios de urgencias (SU) en Estados Unidos después de las lesiones, representando más de 6,5 millones de consultas anuales. En la práctica clínica diaria, el dolor torácico constituye entre el 50% y el 70% de las consultas. Su significado diagnóstico, terapéutico y pronóstico es de mayor relevancia en el adulto mayor, ya que las enfermedades cardiovasculares son prevalentes en este grupo etario. Es crucial distinguir entre las causas graves y benignas del dolor torácico.
La prevalencia del dolor torácico a lo largo de la vida en Estados Unidos oscila entre el 20% y el 40%, siendo más frecuente en mujeres. A pesar de la preocupación, solo el 5,1% de los pacientes de urgencias con dolor torácico tendrán un síndrome coronario agudo (SCA), y más de la mitad tendrán una causa no cardíaca. Sin embargo, la enfermedad arterial coronaria (EAC) afecta a más de 18,2 millones de adultos en Estados Unidos y sigue siendo la principal causa de muerte en hombres y mujeres, con más de 365.000 fallecimientos al año.
Definición y Características del Dolor Torácico
El término "dolor torácico" es amplio. Los pacientes suelen referir presión, opresión, apretamiento, pesadez o ardor, lo que sugiere que "molestia torácica" podría ser un descriptor más preciso. Se considera agudo cuando es de nueva aparición o implica un cambio en el patrón, intensidad o duración. La molestia inducida por la isquemia miocárdica es típicamente profunda, difícil de localizar y difusa. La sensibilidad puntual en una zona específica reduce la probabilidad de isquemia.
Tradicionalmente, el dolor torácico se ha estratificado en tipos “típicos” y “atípicos”. Sin embargo, se desaconseja el uso del término "dolor torácico atípico", ya que puede ser confuso e interpretarse erróneamente como de naturaleza benigna. Es más constructivo centrarse en los aspectos específicos de los síntomas que sugieren su origen en términos de probable isquemia.
El dolor torácico más probablemente asociado a la isquemia consiste en una molestia torácica subesternal provocada por el esfuerzo o el estrés emocional, y que se alivia con el reposo o la nitroglicerina. Cuanto más clásica sea la molestia torácica en función de la calidad, la localización, la irradiación y los factores de provocación y alivio, más probable será que tenga un origen isquémico cardíaco.
Síntomas Asociados a la Angina de Pecho
La angina de pecho se percibe como una molestia torácica retroesternal que aumenta gradualmente de intensidad (a lo largo de varios minutos). Suele precipitarse por el estrés (físico o emocional) o producirse en reposo (como en el caso de un SCA) con una irradiación característica (por ejemplo, brazo izquierdo, cuello, mandíbula). Cuando se trata activamente o se resuelve espontáneamente, se disipa en unos minutos.
Los síntomas asociados, como la disnea, náuseas o vómitos, aturdimiento, confusión, presíncope o síncope, o síntomas abdominales vagos, son más frecuentes entre los pacientes con diabetes, las mujeres y los ancianos.
Particularidades en Adultos Mayores y Diferencias de Género
La mayoría de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias con dolor torácico son mujeres, sobre todo aquellas con ≥65 años de edad. El aumento de la edad es un factor de riesgo importante para el SCA y también de comorbilidades que se asocian a diagnósticos alternativos relacionados con el dolor torácico. Por lo tanto, en los pacientes de más edad es necesario realizar un estudio diagnóstico más amplio.
Manifestaciones en Mujeres y Ancianos
Estudios como el ISCHEMIA (International Study of Comparative Health Effectiveness With Medical and Invasive Approaches) han demostrado que las mujeres con isquemia de moderada a grave son más sintomáticas que los hombres. Las mujeres tienen menos probabilidades de recibir una atención oportuna y adecuada, posiblemente debido a que son más propensas a experimentar síntomas prodrómicos y presentar síntomas acompañantes (por ejemplo, náuseas, fatiga y dificultad respiratoria) con más frecuencia que los hombres.
Las herramientas tradicionales de puntuación del riesgo y las evaluaciones médicas suelen subestimar el riesgo en las mujeres, clasificándolas erróneamente como pacientes con dolor torácico no isquémico. Las mujeres pueden presentar síntomas de dolor torácico similares a los de los hombres, pero también una mayor prevalencia de otros síntomas como palpitaciones, dolor de mandíbula y cuello, así como dolor de espalda. También suelen tener más factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, hiperlipidemia, mayor edad, enfermedad arterial cerebral o periférica, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular prematura y estilo de vida sedentario.
En pacientes de más de 75 años, se ha observado que aquellos con síntomas estables sugestivos de enfermedad coronaria tienen más probabilidades de tener una prueba no invasiva positiva y más calcificación de las arterias coronarias que los más jóvenes. Los pacientes de más de 75 años pueden presentar síntomas atípicos como falta de aire, síncope, deterioro mental o dolor abdominal, o haber sufrido una caída inexplicable.
Disparidades Raciales y Étnicas
Existen marcadas disparidades raciales y étnicas en la clasificación de los pacientes que se presentan para la evaluación del dolor torácico. Se han observado disparidades de tratamiento similares en pacientes hispanos y aquellos sin seguro médico. Los pacientes de ascendencia sudasiática también pueden sufrir un retraso en el diagnóstico de SCA, lo que conduce a peores resultados.
La formación en competencia cultural de los proveedores de salud es fundamental para abordar estas disparidades y mejorar el diagnóstico, tratamiento y resultados. Esto incluye considerar las diferencias raciales, étnicas y socioculturales en la evaluación y, en pacientes cuyo idioma principal no es el español, abordar las barreras lingüísticas mediante el uso de servicios formales de traducción.
Causas del Dolor Torácico
Las causas del dolor torácico son numerosas y muy variadas, y pueden ser potencialmente mortales o de menor gravedad. Es fundamental una anamnesis estricta para identificar la causa desencadenante.
Causas Cardiovasculares
Incluyen síndromes coronarios agudos (SCA), patología aórtica (disección aórtica, úlcera penetrante de la aorta), patología pericárdica (pericarditis), y tromboembolismo pulmonar (TEP). La angina o ataque cardíaco se manifiesta como dolor opresivo, presión fuerte o dolor constrictivo que puede irradiarse al brazo, hombro, mandíbula o espalda. La disección aórtica causa dolor intenso y súbito en el tórax y la parte superior de la espalda. La pericarditis provoca dolor en la parte central del pecho.
Causas Pulmonares
- Embolia pulmonar: coágulo de sangre en el pulmón.
- Neumotórax: colapso del pulmón.
- Neumonía: puede causar dolor agudo en el pecho que empeora con la tos o la respiración profunda.
- Pleuritis: inflamación del revestimiento alrededor del pulmón, causando dolor agudo que empeora al toser o respirar profundamente.
Otras Causas de Dolor Torácico
- Dolor musculoesquelético: inflamación de las costillas, cartílagos costales (costocondritis), músculos y tendones entre las costillas. La sensibilidad torácica a la palpación o el dolor con la inspiración reducen la probabilidad de SCA.
- Dolor neuropático: como el causado por el herpes zóster, que produce dolor agudo con hormigueo en un lado, extendiéndose del tórax a la espalda y pudiendo provocar una erupción.
- Problemas del aparato digestivo: espasmos o estrechamiento del esófago, cálculos biliares (dolor que empeora después de una comida grasosa), acidez gástrica o reflujo gastroesofágico (ERGE), úlcera gástrica o gastritis (ardor si el estómago está vacío y mejora al comer).
- Ataque de pánico: a menudo ocurre con respiración rápida.
Evaluación y Diagnóstico en Adultos Mayores
La evaluación del dolor torácico debe ser exhaustiva y centrarse inicialmente en descartar causas que pongan en peligro la vida. Los objetivos son: 1) identificar causas que amenazan la vida; 2) determinar la estabilidad clínica; y 3) evaluar la necesidad de hospitalización frente a la seguridad de la evaluación y el tratamiento ambulatorio.
Historia Clínica (Anamnesis)
La historia del paciente es la base más importante para considerar la presencia o ausencia de isquemia miocárdica. Es esencial averiguar las características del dolor torácico directamente del paciente, incluyendo: localización, descripción (opresivo, desgarrador, punzante, urente, etc.), aparición (repentina o gradual), factores de provocación y alivio (ejercicio, reposo, nitroglicerina, antiácidos), duración, irradiación y otros síntomas asociados. En pacientes con síntomas recurrentes, se debe indagar sobre cambios en el patrón, intensidad o duración.
Examen Físico
La exploración física, incluyendo pruebas de imagen y otras, complementa la anamnesis. La sensibilidad a la palpación en el tórax o el dolor con la inspiración reducen la probabilidad de SCA.
Pruebas Diagnósticas Complementarias
Electrocardiograma (ECG)
El ECG de 12 derivaciones es fundamental en la evaluación y debe adquirirse e interpretarse en los 10 minutos siguientes a la llegada a un centro médico. Es vital para identificar y clasificar a los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) para una reperfusión coronaria urgente. Un ECG inicial normal no excluye un SCA, por lo que, si los síntomas persisten, deben repetirse los ECG hasta descartar un SCA. En el adulto mayor, la alta prevalencia de alteraciones como fibrilación auricular, hipertrofia ventricular y bloqueos de rama puede reducir el valor del ECG en la categorización del dolor torácico, haciendo necesaria la comparación con ECGs anteriores si están disponibles.
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Marcadores de Daño Miocárdico
Las troponinas de alta sensibilidad son los marcadores preferidos y son específicas del corazón. Sin embargo, no son específicas de la etiología del daño y pueden elevarse en condiciones como tromboembolismo pulmonar, edema pulmonar agudo, crisis hipertensivas, ACV, pericarditis, miocarditis y uremia. Por ello, la interpretación de troponinas elevadas debe considerar el cuadro clínico y el curso temporal.
Dímero D
Es un buen marcador para el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, con alta sensibilidad y valor de descarte. Un valor normal o muy bajo prácticamente descarta la presencia de trombosis. Sin embargo, su especificidad es limitada, ya que se eleva ante cualquier trauma, cáncer, infección, cardiopatía coronaria y otros.
Radiografía de Tórax
Un elemento esencial en la evaluación, puede revelar signos de patologías pulmonares o cardíacas.
Ecografía Cardíaca (Ecocardiografía)
Puede no ser concluyente en adultos mayores debido a alteraciones propias de la edad como calcificaciones valvulares, vicios valvulares, hipertrofia ventricular y trastornos de motilidad segmentaria. Es importante correlacionar los hallazgos ecográficos con el cuadro clínico.
Prueba de Esfuerzo
Demuestra la capacidad física y puede evidenciar síntomas y alteraciones electrocardiográficas. En adultos mayores, la incapacidad para realizar ejercicio es un factor de mal pronóstico. Sin embargo, la alta frecuencia de alteraciones electrocardiográficas preexistentes y la capacidad funcional reducida por otras comorbilidades (atrofia muscular, artrosis) pueden limitar su utilidad. El ejercicio debe alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima (220 - edad).
Medicina Nuclear o Eco Estrés
Se utiliza como cribado cuando el paciente está imposibilitado para realizar ejercicio.
Atención Temprana y Prevención
Los pacientes con dolor torácico agudo o síntomas equivalentes deben buscar atención médica inmediatamente, preferentemente llamando a los servicios de emergencia (9-1-1 o equivalente). Se recomienda encarecidamente que los pacientes sean transportados por personal capacitado del SEM, ya que el traslado en vehículo privado se asocia a un mayor riesgo de parada cardiaca en el trayecto.
Para prevenir el dolor torácico de origen cardíaco, es fundamental actuar sobre los factores de riesgo cardiovascular, como dejar de fumar, controlar la tensión arterial, los niveles de colesterol y el peso.