La Escala de Norton: Evaluación del Riesgo de Úlceras por Presión en Personas Mayores

La Escala de Norton es una herramienta fundamental en el ámbito del cuidado de personas mayores, especialmente en la prevención de úlceras por presión (UPP). Su principal objetivo es cuantificar el riesgo que tiene un paciente de desarrollar estas lesiones. Una puntuación baja en la Escala de Norton, además de señalar el riesgo de aparición de una úlcera por presión, parece ser pronóstica de otros eventos adversos en el anciano. Se utiliza para identificar pacientes en riesgo y desarrollar un plan de cuidados adecuado.

¿Qué son las Úlceras por Presión y por qué es Vital Prevenirlas?

Las úlceras por presión (también conocidas como escaras o úlceras por decúbito) son lesiones frecuentes, asociadas a la dependencia, que se producen cuando una persona permanece inmóvil en cama o en una silla de ruedas durante mucho tiempo. Estas lesiones son provocadas por la falta de riego sanguíneo debido a la presión continuada en una misma zona durante un largo periodo. La evidencia científica sugiere que la medida fundamental en la desaparición de las UPP es la prevención, que comienza con la valoración del riesgo.

El objetivo de esta valoración es identificar aquellos factores específicos que pueden predecir la población con riesgo de desarrollar UPP y, con ello, aplicar un plan de cuidados que permita prevenirlo. El documento n.º XI del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento de Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) define la Escala de Valoración del Riesgo de UPP (EVRUPP) como un instrumento objetivo que establece una puntuación o probabilidad de riesgo global de desarrollar úlceras por presión en un paciente, así como una serie de parámetros considerados factores de riesgo específicos de cada paciente. Una de las recomendaciones del European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) es que las escalas utilizadas deben estar validadas.

Origen y Evolución de la Escala de Norton

Doreen Norton, una enfermera inglesa, fue pionera en el desarrollo de las escalas de valoración de úlceras por presión. A principio de los años 60, Norton y sus colegas desarrollaron una escala de valoración del riesgo basada en sus investigaciones acerca de los factores que influyen en la génesis de las UPP. Según el Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, la Escala de Norton se desarrolló en la década de 1960 y se utiliza para evaluar el riesgo de que un paciente desarrolle úlceras por presión.

La escala de Norton original fue modificada posteriormente (dando lugar a la Escala de Norton-MI) debido a que varios estudios consideraban que la versión inicial generaba falsos negativos, concretamente pacientes con “riesgo alto” de padecer UPP que no se diagnosticaban como tales. El documento técnico n.º XI del GNEAUPP clasifica la escala de Norton-MI como una escala para adultos y ancianos, en un entorno de agudos. En apoyo al Plan de Calidad del Sistema Nacional de Salud, el Sistema Aragonés de Salud (SALUD) creó en 2007 un grupo de trabajo que difundió entre los profesionales de enfermería la escala de Norton-MI.

¿Qué Mide la Escala de Norton? Criterios y Puntuación

La Escala de Norton evalúa el riesgo de desarrollar úlceras por presión en pacientes, especialmente en personas mayores, considerando varios factores clave. El paciente se clasifica asignando una puntuación de 1 a 4 para cada uno de los cinco criterios. La escala de Norton-MI consta de estas cinco subescalas, que son las responsables de la puntuación global. La puntuación puede ir de 5 (la peor puntuación) a 20 (la mejor).

La puntuación total de la escala se calcula como la suma de las puntuaciones en las cinco áreas, donde cada factor toma valores de uno a cuatro (siendo uno el menos favorable y cuatro el más favorable): X = X1 + X2 + X3 + X4 + X5. Una puntuación inferior a 14 indica un mayor riesgo de desarrollo de úlcera por decúbito.

Desglose de los Criterios de Evaluación

Para cada una de las cinco categorías, se asigna un número del 1 al 4, donde una puntuación más alta indica una mejor condición y menor riesgo.

Condición Física

Este criterio evalúa el estado general de salud del paciente. La subescala de “Estado físico” es la que más dificultades plantea por las dudas que genera en la práctica clínica. Ejemplos de lo que podría incluirse para la valoración son:

• 4 (Buena): La persona realiza 3 comidas diarias, con una media de 3 raciones de proteínas al día y 2.000 Kcal.
• 3 (Regular): La persona realiza 2 comidas diarias, con una media de 2 raciones de proteínas al día y 1.000 Kcal. Se observan ligeros edemas, piel seca y escamosa.
• 2 (Mala): La persona realiza una comida diaria, con una media de una ración de proteínas al día y menos de 1.000 Kcal. Presenta edemas generalizados, piel seca y escamosa, y lengua seca y pastosa.
• 1 (Muy mala): Indica un estado de salud muy comprometido.

El estado de la piel es una de las variables del “Estado físico”. El índice de masa corporal (IMC) también es un factor considerado; sin embargo, en algunos contextos clínicos, solo se registra el peso y la talla al ingreso, y este valor se utiliza para calcular el riesgo diariamente. Considerando que la pérdida ponderal es frecuente en pacientes ingresados, la falta de actualización del IMC podría alterar los resultados.

Condición Mental

Este criterio evalúa el nivel de conciencia y orientación del paciente:

• 4 (Alerta): El paciente está consciente y orientado en tiempo, lugar y persona.
• 3 (Apatía): La persona está alerta, pero es olvidadiza, somnolienta, torpe y perezosa. Ante estímulos, reacciona con dificultad y permanece orientada, obedece órdenes sencillas, aunque es posible que se desoriente en el tiempo y tenga una respuesta verbal lenta.
• 2 (Confusión): El paciente está inquieto, agresivo, irritable o dormido. Está intermitentemente desorientado en tiempo, lugar o persona y, si no hay estímulos fuertes, vuelve a dormirse.
• 1 (Estupor o Coma): El paciente está desorientado en tiempo, lugar y persona, puede despertar a estímulos dolorosos, pero no hay respuesta verbal. En estado comatoso, hay una ausencia total de respuesta.

Actividad

Este criterio mide la capacidad del paciente para moverse y participar en actividades:

• 4 (Deambula): El paciente es capaz de caminar de forma independiente.
• 3 (Camina con ayuda): La persona es capaz de caminar con ayuda o supervisión de otra persona o de medios mecánicos, como aparatos con más de un punto de apoyo.
• 2 (En silla de ruedas): El paciente no puede caminar ni mantenerse en pie, pero sí sentado o movilizarse en una silla o sillón.
• 1 (En la cama): El paciente permanece encamado y no puede realizar movimientos significativos por sí mismo.

Movilidad

Este criterio se refiere a la capacidad de cambiar de posición de forma autónoma:

• 4 (Total): El paciente puede cambiar de posición sin ayuda.
• 3 (Alteraciones leves): El paciente presenta algunas dificultades, pero puede moverse.
• 2 (Muy limitada): La movilidad está severamente restringida, requiriendo ayuda para la mayoría de los movimientos.
• 1 (Inmóvil): El paciente no puede realizar ningún movimiento por sí mismo.

Incontinencia

Este criterio evalúa el control de esfínteres del paciente:

• 4 (No): El paciente no presenta incontinencia.
• 3 (Ocasional): El paciente tiene episodios esporádicos de incontinencia.
• 2 (Frecuente/orina): El paciente presenta incontinencia urinaria frecuente.
• 1 (Fecal y urinaria): El paciente presenta incontinencia tanto fecal como urinaria.

La Escala de Norton en la Práctica Clínica

La Escala de Norton se utiliza generalmente en geriatría para pacientes encamados, tanto crónicos (en domicilios, residencias geriátricas o centros sociosanitarios) como en pacientes ingresados en unidades hospitalarias para prevenir la aparición de úlceras. Una vez evaluados los criterios y realizada la suma, es importante saber que, cuanto menor sea el puntaje de una persona, mayor será el riesgo de que desarrolle una úlcera por presión.

En la práctica, se han observado desafíos en la aplicación de la Escala de Norton. Por ejemplo, en un estudio donde se analizaron mediciones realizadas a pacientes ingresados en una UCI, se encontró que un 34% de las valoraciones no coincidían entre los grupos evaluadores (profesionales y grupo investigador). Estas diferencias se apreciaron principalmente en la aplicación de las subescalas “Incontinencia” y “Estado físico”. En algunos casos, se observaron diferencias de hasta ±6 puntos en la puntuación total.

Las subescalas del documento técnico n.º XI del GNEAUPP pueden estar descritas de manera distinta a la aplicada en algunos servicios de salud, lo que lleva a la recomendación de no utilizar escalas de valoración modificadas sin proceder a su validación. Pese a estas posibles variaciones, la Escala de Norton, junto con otras herramientas, se considera un instrumento objetivo para valorar y poder tomar decisiones, pero siempre debe ser aplicada considerando el juicio clínico.

Si el paciente tiene riesgo bajo, se recomienda reevaluar semanalmente. Cualquier cambio en la condición clínica del paciente deberá ser acompañada de una evaluación del riesgo de UPP, especialmente si sufre una intervención quirúrgica mayor a 2 horas, isquemia por cualquier causa, hipotensión, disminución de la movilidad, anemia, pruebas diagnósticas que requieran reposo prolongado o cambios en el estado del paciente y su entorno.

Comparación con Otras Escalas de Valoración

Se han descrito en la literatura especializada un total de 47 Escalas de Valoración del Riesgo de UPP (EVRUPP), 8 de ellas dirigidas a pacientes pediátricos y 39 a adultos o ancianos. Entre las más conocidas, junto a la de Norton, se encuentra la Escala de Braden.

La Guía de Práctica Clínica (GPC) de Pan Pacific explica que las escalas de Braden, Norton y Waterlow demuestran su utilidad a nivel general. Sin embargo, en el contexto de pacientes críticos, escalas como Braden o Waterlow suelen tener datos más sólidos de validez. La Escala de Braden, desarrollada durante la década de los 80, incluye un factor adicional, la nutrición, y proporciona una evaluación más detallada del paciente con un rango de puntuación total de 6 a 23, a diferencia de los 5 a 20 de la Escala de Norton.

Las últimas GPC de diversas comunidades autónomas de España recomiendan principalmente la escala de Braden, seguida de la escala EMINA. Algunas investigaciones sugieren que la escala de Braden tiene mejor balance sensibilidad/especificidad y es la más utilizada a nivel global, aunque tiene poca validez para predecir el riesgo de UPP en pacientes de cuidados intensivos según algunos estudios. La escala Cubbin-Jackson, por ejemplo, ha demostrado su validez y efectividad a nivel de unidad de cuidados intensivos (UCI).

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