La migraña ha sido catalogada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como la sexta enfermedad más incapacitante a nivel global y la segunda de las enfermedades neurológicas. Mundialmente, constituye la segunda causa de discapacidad en adultos. Según las estimaciones de salud mundial de 2021, la migraña por sí sola representó la tercera causa mundial de años perdidos en función de la discapacidad, por detrás del ictus y la encefalopatía neonatal. Afecta aproximadamente al 15% de la población general, con una prevalencia que alcanza su punto máximo entre los 25 y los 55 años, edades en las que la mayoría de las personas tienen más probabilidades de tener empleo.
Prevalencia y Demografía en España
En España, en torno a 5 millones de personas de todas las edades padecen migraña. De ellas, el 80% son mujeres, especialmente entre 20 y 40 años. Según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN), la migraña afecta a más de 5 millones de personas, de los cuales más de un 70 por ciento presenta una discapacidad grave y un 14 por ciento una discapacidad moderada. A nivel mundial, se estima que un 14% de la población tiene migraña, con una marcada diferencia entre sexos, ya que afecta a alrededor del 19% de las mujeres y hasta al 10% de los hombres.
La Migraña: Mucho Más que un Simple Dolor de Cabeza
La migraña es una enfermedad neurológica que no solo produce dolor de cabeza, sino también otros síntomas incapacitantes. Es un síndrome, es decir, tiene diversas causas y diferentes manifestaciones clínicas. La migraña se clasifica dependiendo de los síntomas asociados y la frecuencia de los episodios, por lo que existen tipos como la migraña con y sin aura, crónica, episódica, vestibular o hemipléjica. La versión más incapacitante es la migraña crónica, que se define porque los pacientes experimentan dolor de cabeza 15 o más días al mes.
Las Fases de un Ataque de Migraña
Un ataque de migraña puede durar desde unas horas hasta 2 o 3 días, si no se trata. Aunque por definición suelen ser muy intensas, no es infrecuente que algunas sean leves. Las fases de un ataque de migraña son:
- Prodrómica: Suele ser la primera fase, puede ocurrir hasta 48 horas antes del inicio de la cefalea. Se caracteriza por cambios anímicos, afectación cognitiva, trastornos gastrointestinales y de apetito, rigidez de nuca, bostezos y alteraciones sensoriales, entre otros.
- Aura: Se caracteriza por trastornos sensoriales reversibles, como puntos ciegos en el campo visual (escotomas), líneas en zigzag, puntos o estrellas brillantes, cambios o pérdida de la visión, destellos de luz. También puede incluir hormigueo en una mano o en un lado de la cara, o dificultad del habla o del lenguaje. En los mayores de 55 años, el aura de la migraña puede aparecer sin cefalea hasta en el 16% de los casos.
- Cefalea: Es la fase de dolor de cabeza. Típicamente afecta a un solo lado de la cabeza, aunque puede ocurrir en ambos lados. Generalmente es pulsátil, pero puede ser opresiva o punzante, y suele empeorar al mover la cabeza. Es de intensidad moderada a severa. Además del dolor, la persona puede experimentar náuseas y/o vómitos, así como aumento de la sensibilidad a la luz (fotofobia), a los sonidos (fonofobia) y a los olores (osmofobia). Esta fase es muy discapacitante, obligando a menudo a la persona a buscar un lugar oscuro y silencioso.
- Postdrómica: Es la fase de recuperación, que comienza una vez ha terminado el dolor de cabeza. Los síntomas son similares a los de la fase prodrómica, con una sensación descrita como de resaca. Puede durar de unas horas a varios días.
Cabe aclarar que no todas las personas experimentan todas las fases y que estas frecuentemente se superponen. Es un mito identificar la migraña solo con dolor, ya que alteraciones cognitivas, depresión, ansiedad anticipatoria, osmofobia, fotofobia y estigma son manifestaciones frecuentes.
El Origen Multifactorial de la Migraña
El consenso actual es que la causa de la migraña es multifactorial. En general, existe una base genética, por lo que es frecuente que las personas con migraña tengan algún familiar que también la padezca. La mayoría de estos genes están relacionados con el procesamiento del dolor y con los vasos sanguíneos, por lo que se considera que la migraña es un proceso neurovascular. Sin embargo, la presencia de dichos genes no es estrictamente necesaria ni tampoco suficiente para desarrollar la enfermedad. La causa exacta de la migraña no se conoce con precisión, aunque se considera que interviene la liberación de sustancias inflamatorias que provocan dolor alrededor de los nervios y vasos sanguíneos de la cabeza. Puede desencadenarse por el consumo de alcohol, las alteraciones del sueño o determinados alimentos.
Impacto Diferencial de la Migraña Crónica
La migraña crónica produce de cuatro a seis veces más discapacidad, disminución de la productividad y alteración de la calidad de vida que la migraña episódica. Además, los pacientes con migraña crónica sufren dolor crónico, ansiedad o depresión con una frecuencia 2-3 veces superior a la migraña episódica.
En Niños y Adolescentes
La infancia es probablemente la etapa más desconocida de la migraña, al solaparse con otras cefaleas porque los niños no saben detallar sus síntomas. Los episodios migrañosos infantiles pueden empezar antes de los 3 años, pero no es hasta los 5 cuando se pueden expresar alteraciones específicas. En niños, el dolor de cabeza es bilateral y opresivo, en vez de hemicraneal y pulsátil, y suelen tener más síntomas por actuación del sistema nervioso autónomo. Siempre hay que buscar posibles “banderas rojas” si no hay historia familiar de migraña para descartar causas secundarias de la cefalea, a veces haciendo escáner o resonancia. La migraña puede provocar ausencias escolares, dificultar la práctica deportiva y limitar otras actividades a lo largo de la infancia y adolescencia.
En Mujeres: Ciclo Vital y Hormonas
El historial migrañoso en mujeres tiene un itinerario muy diverso. Del 18 al 25% tienen ataques durante la menstruación, y del 8 al 13% tienen la primera crisis durante el climaterio. A lo largo del ciclo vital, las mujeres con migraña crónica suelen experimentar cambios, con ataques más prolongados e intensos durante la menstruación, una mejoría durante la gestación y recidiva en el puerperio. La migraña empeora en un tercio de las mujeres a la semana del parto y en más del 50% a lo largo del primer mes. Sin embargo, algunas mujeres mejoran cuando se aproximan a la menopausia.
En Adultos Mayores
En adultos mayores, los tratamientos de migraña son los mismos que en pacientes de menor edad, aunque la mayor prevalencia de comorbilidades y de polimedicación requieren ser más cautos. El cuadro clínico en personas mayores presenta algunas diferencias con adultos más jóvenes, como cefaleas bilaterales y menos fotofobia y fonofobia asociadas. El tratamiento específico de la migraña con betabloqueantes, antidepresivos y neuromoduladores también presenta un incremento del riesgo que debe valorarse en adultos mayores.
Comorbilidades Psicológicas
Las personas con migraña a menudo sufren comorbilidades, como la depresión, la ansiedad, el estrés o el insomnio, afecciones que pueden desencadenar o empeorar los episodios de migraña. Además, las cefaleas crónicas pueden predisponer a la aparición de otras enfermedades; por ejemplo, la depresión y la ansiedad son mucho más frecuentes entre las personas aquejadas de migraña.
La Carga de la Discapacidad por Migraña
Aunque toda esta sintomatología no afecta a la esperanza de vida de la persona, sí puede limitar de forma considerable la capacidad para realizar actividades cotidianas, laborales o lúdicas, afectando la calidad de vida y la productividad de quienes la padecen. Quienes padecen migraña viven bajo la constante amenaza de un ataque, lo que limita la planificación a largo plazo.
Limitaciones en la Vida Cotidiana y Laboral
Vivir con migraña puede ser una carga francamente incapacitante, ya que puede interferir con las actividades cotidianas, el trabajo, la familia y la vida social. La imprevisibilidad de los ataques de migraña implica que, con ataques frecuentes y resistentes al tratamiento, la vida diaria se ve gravemente afectada no solo durante los ataques, sino también entre ellos, debido al temor constante a que un ataque repentino trastoque los planes personales. La autoconfianza, la autoestima, la calidad de vida y las actividades pueden verse afectadas no solo durante un ataque, sino también entre ellos. La migraña puede obstaculizar el trabajo, los estudios y la vida social, pero si es crónica, dificulta aún más la participación en actividades y el mantenimiento de relaciones con amigos y familiares. En base a la encuesta global My Migraine Voice, el 70% de los consultados afirmó que la migraña ha impactado en su vida profesional.
El Estigma y la Incomprensión Social
Los neurólogos creen que la migraña adolece de una invisibilidad que no tienen otras enfermedades consideradas discapacitantes. Además, el reconocimiento de la migraña como enfermedad y discapacidad es generalmente bajo en la sociedad, lo que a menudo lleva a que se tache a los pacientes de simuladores o personas que eluden el tratamiento. Debido a esta falta de conocimiento y concienciación, los ataques de migraña representan una carga individual significativa.
Impacto Familiar y Económico
No solo se ven afectados quienes padecen la migraña; el trabajo, la vida familiar y la vida social también se ven impactados. Hacer planes concretos es difícil, ya que un nuevo ataque puede ocurrir en cualquier momento. La fiabilidad en las interacciones sociales es baja, y la planificación conjunta suele ser imposible. En este contexto, el impacto de esta patología implica también una carga significativa tanto en las familias de estos pacientes como en la sociedad y el sistema sanitario. La pérdida de productividad puede repercutir en la trayectoria profesional, la situación económica, la seguridad, las relaciones personales y la salud mental, además de generar pérdidas económicas a las empresas y la sociedad.
Medición y Predicción de la Discapacidad
La discapacidad por migraña puede cuantificarse y predecirse mediante diversas herramientas y estudios.
El Cuestionario MIDAS
El cuestionario de evaluación de la discapacidad por migraña (MIDAS, por sus siglas en inglés) permite dividir la discapacidad en 4 grupos:
- Discapacidad mínima (0-5 puntos): Con limitaciones mínimas y pocas necesidades de tratamiento.
- Discapacidad ligera (6-10 puntos): Con limitaciones y necesidades ligeras de tratamiento.
- Discapacidad moderada (11-20 puntos): Con limitaciones moderadas y grandes necesidades de tratamiento.
- Discapacidad grave (grado IV) (21 o más puntos): Con limitaciones graves y grandes necesidades de tratamiento.
Más del 50% de las personas que padecen migraña presentan un grado de discapacidad grave o muy grave. En España, el porcentaje de personas con migraña con nivel de discapacidad muy grave se estima en el 19% en el caso de la migraña episódica y asciende hasta el 70% en el caso de la migraña crónica.
Factores Asociados a la Discapacidad Moderada a Grave (DMG)
En estudios realizados, se identificaron 8 factores con influencia independiente sobre la Discapacidad Moderada a Grave (DMG) por migraña. Entre ellos sobresalieron:
- La frecuencia de días con cefaleas en los últimos 3 meses (RPC: 24,23; IC: 95%; 8,10-72,46)
- Tener asociados otros patrones de cefalea (RPC: 9,04; IC: 95%; 3,75-21,80)
- Mala calidad del sueño (RPC: 6,06; IC: 95%; 2,29-16,06)
Otros factores identificados fueron: fonofobia moderada a intensa (RPC: 4,99), náuseas frecuentes (RPC: 3,24), ansiedad patológica (RPC: 3,06), abuso de medicamentos (RPC: 2,95) y depresión (RPC: 2,79).
Desarrollo de Índices Predictivos
Se ha demostrado que un índice predictivo desarrollado posee una excelente capacidad para predecir la aparición de DMG por migraña, avalado por cifras de sensibilidad del 86,73% y especificidad del 91,12%. Los ítems más relevantes para la predicción de DMG fueron: más de 20 días con cefalea en los últimos 3 meses, cefaleas coexistentes, mala calidad del sueño y depresión. La validez de construcción del índice quedó demostrada al evidenciarse que la mayoría de los pacientes con DMG se encuentran en las categorías de mayor riesgo.
Desafíos en el Diagnóstico y Tratamiento
La migraña es una enfermedad de difícil manejo, que precisa realizar de forma frecuente ajustes en el tratamiento. Los tratamientos de migraña son los mismos que en pacientes de menor edad, aunque la mayor prevalencia de comorbilidades y de polimedicación requieren ser más cautos. No todos los tratamientos funcionan de forma adecuada o son bien tolerados en todos los pacientes.
Subestimación y Diagnóstico Insuficiente
A escala mundial, solo una minoría de las personas con cefalea recibe un diagnóstico y un tratamiento adecuados de un profesional de la salud. La cefalea ha sido tradicionalmente subestimada, poco reconocida y tratada de forma insuficiente en todo el mundo. Los bajos índices de consulta en los países desarrollados pueden indicar que muchos afectados desconocen la existencia de tratamientos eficaces; de hecho, se calcula que la mitad de las personas que padecen cefalea se trata por su cuenta.
Acceso a Tratamientos Específicos
A pesar de ser la principal causa neurológica de discapacidad entre 5 y 19 años, y la segunda cefalea más frecuente, los expertos han reclamado que solo el 3,5% de pacientes con migraña que podría beneficiarse de los nuevos anticuerpos monoclonales anti-CGRP recibe ese tratamiento “más eficaz y mejor tolerado, al que en España se llega tras otros menos costosos”. No hay que olvidar que la falta de acceso al tratamiento preventivo específico agrava la situación, ya que solo el 9,5% de los pacientes con migraña recibe este tipo de terapias, a pesar de que el 24,7% comunica tener más de cuatro días de migraña al mes. Solo un 17% de los pacientes utiliza una medicación correcta para el tratamiento sintomático de las crisis de migraña y solo un 5% de los pacientes recibe tratamiento preventivo, a pesar de que aproximadamente un 25% lo necesita. Teniendo en cuenta estos datos, no es de extrañar que cada año muchos pacientes experimenten un empeoramiento de su enfermedad y que estemos hablando de una patología con un alto coste familiar y laboral.
La Importancia de la Educación del Paciente y la Relación Médico-Paciente
La educación del paciente es uno de los pilares del tratamiento, porque es importante que identifiquen los factores desencadenantes del dolor (psicológicos, hormonales, alimentarios, ambientales y del sueño, entre otros), que no son comunes a todos los pacientes. También es crucial que se reconozcan los síntomas premonitorios. El manejo eficaz de la migraña requiere una relación de colaboración entre el paciente y el profesional sanitario. El médico, ya sea de Atención Primaria o neurólogo, debe identificar y ofrecer el tratamiento más adecuado, personalizado e individualizado, alineado con los objetivos consensuados. Por su parte, el paciente debe asumir un papel activo en el conocimiento de su enfermedad, participar en la toma de decisiones y mantener una comunicación abierta con su médico. Llevar un diario de migrañas resulta útil para registrar los episodios y evaluar la eficacia de los tratamientos agudos o preventivos.
Pacientes con migraña y neurólogos expertos en cefaleas, ¿mismo propósito y diferentes enfoques
Estrategias y Recomendaciones
Aunque no hay cura para la migraña ni para la forma crónica, existen formas de aliviarla y gestionar su impacto.
Abordaje Terapéutico Integral
Si bien la migraña es discapacitante, podría considerarse que esa discapacidad es evitable, ya que muchas de sus consecuencias pueden prevenirse mediante un abordaje clínico adecuado que permita intervenir precozmente y reducir la frecuencia, la gravedad y el impacto de la migraña en la vida diaria. Elevar la ambición terapéutica significa ir más allá del simple control del dolor y la reducción de la frecuencia de los ataques: implica establecer metas más ambiciosas para mejorar los resultados y reducir el impacto social y económico de la migraña, reconociendo que esta enfermedad no solo afecta al individuo, sino también a su entorno y productividad. Las últimas guías de la International Headache Society recomiendan considerar el tratamiento preventivo a partir de cuatro días de migraña al mes. Los tratamientos preventivos específicos para la migraña han mostrado una alta eficacia, seguridad y tolerabilidad, representando un verdadero cambio de paradigma.
Los principales clases de medicamentos utilizados son analgésicos, antieméticos, antimigrañosos y medicamentos profilácticos. Los analgésicos deben tomarse cuando aparecen los primeros síntomas para evitar que se desencadene el dolor. Además, hay intervenciones sencillas muy eficaces para informar sobre las cefaleas causadas por el uso excesivo de medicamentos, los desencadenantes de la migraña y los cambios de hábitos necesarios. Reducir o eliminar el consumo de alcohol, mantener horarios regulares de sueño y ejercicio, seguir una dieta sana, hidratarse bien y tomar nota de los episodios para detectar posibles desencadenantes suele ser suficiente para aliviar el problema.
Reconocimiento Legal de la Discapacidad
Si bien el término «migrañas crónicas» no aparece en algunas listas de discapacidades específicas (como la de la Administración del Seguro Social de EE. UU.), se considera un equivalente médico a otros trastornos incapacitantes. Algunos de los síntomas asociados con las migrañas son similares a los asociados con afecciones reconocidas, lo que significa que una persona con migraña crónica puede calificar para recibir beneficios por discapacidad, siempre que pueda presentar pruebas de que la afección le impide realizar actividades remuneradas y que ha durado o durará más de un año.
Respuesta de la Organización Mundial de la Salud (OMS)
La enorme carga asociada a las cefaleas exige adoptar medidas. La OMS así lo reconoce y, junto con asociados y organizaciones no gubernamentales, trabaja para afrontarla. En mayo de 2022, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó el Plan de Acción Mundial Intersectorial sobre la Epilepsia y Otros Trastornos Neurológicos 2022-2031, que aborda las dificultades y deficiencias existentes en la prestación de atención y servicios a las personas con epilepsia y otros trastornos neurológicos, entre ellos las cefaleas, y promueve una acción integral y coordinada en varios sectores. Se debe dar mayor prioridad a las políticas, reforzar la gobernanza, ofrecer medios de diagnóstico, tratamientos y atención eficaces, aplicar estrategias de promoción y prevención, impulsar la investigación y fortalecer los sistemas de información. La 24.ª Lista Modelo OMS de Medicamentos Esenciales establece los fármacos que, como mínimo, deben estar disponibles en los sistemas de salud básicos para atender las cefaleas, y menciona los que son más eficaces, seguros y rentables para estas afecciones prioritarias.