Evaluar el grado de dependencia de una persona y la ayuda que precisa no es una tarea sencilla, especialmente en casos de accidentes, demencias u otras enfermedades neurológicas que pueden afectar la capacidad para realizar actividades cotidianas. Afortunadamente, existen diversos instrumentos de evaluación que permiten realizar dicha valoración de manera precisa. Entre ellos, el Índice de Barthel, también conocido como Índice de Discapacidad de Maryland, es una herramienta ampliamente utilizada y reconocida.
Origen y Propósito del Índice de Barthel
El Índice de Barthel o Escala de Barthel es un instrumento de evaluación aplicado por profesionales sociosanitarios para medir el nivel de independencia del paciente en la realización de actividades diarias de su vida cotidiana. Fue creado por los doctores Mahoney y Barthel, y comenzó a utilizarse en 1955 en hospitales para enfermos crónicos de Maryland, Estados Unidos. Uno de los objetivos era obtener una medida de la capacidad funcional de los pacientes crónicos, especialmente aquellos con trastornos neuromusculares y musculoesqueléticos, y una herramienta útil para valorar de forma periódica su evolución en programas de rehabilitación.
Aunque se empezó a utilizar en 1955, la primera publicación donde se describen explícitamente los criterios para asignar las puntuaciones no apareció hasta 1965. La versión traducida al español se publicó en 1993, generalizándose su uso en unidades de agudos con pacientes geriátricos que habían sufrido algún tipo de accidente cerebrovascular. El IB fue uno de los primeros intentos de cuantificar la discapacidad en el campo de la rehabilitación física, aportando un fundamento científico a los resultados que obtenían los profesionales. Este instrumento es una medida genérica que valora el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), asignando diferentes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo estas actividades.
Actividades Evaluadas por el Índice de Barthel
El Índice o Escala de Barthel evalúa un total de diez actividades básicas de la vida diaria, las cuales pueden dividirse principalmente en alimentación, higiene, desplazamiento y control de esfínteres. Las AVD incluidas en el índice original son:
- Comer: Valora si el sujeto es capaz de comer por sí mismo, incluyendo introducirse el alimento en la boca, masticar y tragar. También se considera si es capaz de cortar la comida o servirse agua. Una puntuación de 10 se otorga si puede hacerlo todo independientemente, y 5 si necesita ayuda para cortar o usar cubiertos, por ejemplo.
- Trasladarse entre la silla y la cama: Mide la capacidad del sujeto para moverse de la silla a la cama y viceversa.
- Aseo personal: Implica aseo personal e incluye acciones como peinarse, lavarse cara o manos, afeitarse o maquillarse. Una puntuación de 5 se otorga si es independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse.
- Uso del retrete: En esta ocasión, se valora si el sujeto es capaz de utilizar los sanitarios por sí mismo, incluyendo entrar y salir, limpiarse y vestirse. Si la persona es capaz de hacer sola todas estas actividades, obtendrá una valoración de 10. Si necesita ayuda, pero puede hacer algo solo, la puntuación es 5.
- Bañarse/Ducharse: Mide la capacidad de una persona para bañarse o ducharse de forma independiente. Si es independiente, se asigna 5 puntos.
- Vestirse y desvestirse: Evalúa la habilidad para ponerse y quitarse la ropa, incluyendo botones, cremalleras y cordones. Se asignan 10 puntos si es independiente y 5 si necesita ayuda pero puede hacer aproximadamente la mitad sin ayuda.
- Control de heces: Considera la continencia fecal. Se asignan 10 puntos si es continente, y 5 si tiene un accidente excepcional (uno por semana).
- Control de orina: Evalúa la continencia urinaria. Se asignan 10 puntos si es continente (durante al menos 7 días), y 5 si tiene un accidente excepcional (máximo uno cada 24 horas).
- Desplazarse: Otra de las actividades básicas que se evalúan es la capacidad de deambular y desplazarse en distancias cortas (al menos 50 metros). Se valora si el sujeto es capaz de caminar 50 metros sin ayuda de otra persona o andadores (aunque puede usar muletas o bastones). Si es capaz de hacerlo solo, obtiene 15 puntos. Si necesita supervisión o una pequeña ayuda física por parte de otra persona, se asignan 10 puntos. Si es independiente en silla de ruedas en 50 metros, se asignan 5 puntos.
- Subir y bajar escaleras: Mide la habilidad para subir y bajar un tramo de escaleras. Se asignan 10 puntos si es independiente y 5 si necesita ayuda física o verbal.
Puntuación e Interpretación del Índice de Barthel
El Índice de Barthel es de fácil aplicación y puntuación. La puntuación global puede variar entre 0 (completamente dependiente) y 100 puntos (completamente independiente). Para quienes van en silla de ruedas, la puntuación máxima es 90. Cada ítem puede ser puntuado con 0, 5, 10 o 15 puntos, según la actividad y el grado de autonomía del paciente. La puntuación total se obtiene sumando las puntuaciones de cada una de las tareas evaluadas.
La interpretación de las puntuaciones de referencia facilita la comprensión de los resultados obtenidos con el Índice de Barthel:
- 100 puntos: Implica una total independencia en las actividades básicas de la vida diaria. La persona puede realizar todas las actividades sin precisar ayuda de terceros, o bien utilizando por sí misma dispositivos de apoyo sin supervisión adicional.
- 90 puntos: Refleja un grado de independencia cercano al máximo, con escasas limitaciones en la rutina diaria, necesitando ayuda mínima o puntual.
- 80 puntos: Se asocia a dependencia leve. La persona es mayormente autónoma en tareas básicas (lavarse, comer, usar el baño), aunque todavía puede requerir ayuda esporádica.
- 70 puntos: Se asocia a un nivel de dependencia leve o moderada.
- 60 puntos: Suele indicar un grado de dependencia moderada. La persona puede realizar algunas actividades de forma autónoma, pero requiere ayuda o supervisión en otras (por ejemplo, para vestirse o desplazarse).
- 0 puntos: Indica dependencia total.
La puntuación en cada actividad va a depender del tiempo que el paciente tarde en realizarla y si necesita ayuda para ello. El IB aporta información tanto a partir de la puntuación global como de cada una de las puntuaciones parciales para cada actividad, lo que ayuda a conocer mejor cuáles son las deficiencias específicas de la persona y facilita la valoración de su evolución temporal.
Versiones y Modificaciones del Índice de Barthel
El Índice de Barthel ha dado lugar a múltiples versiones, además de servir como estándar para la comparación con otras escalas. Su adaptación a diferentes ámbitos culturales resulta casi inmediata.
Versión de Collin y Wade
Estos investigadores usaron una versión con ligeras modificaciones respecto al original, puntuando con incrementos de 1 punto en lugar de los 5 de la escala original. Esto resulta en un rango global de 0 a 20 puntos, buscando evitar la pseudoprecisión implícita en la escala original.
Versión de Granger y Colaboradores
Granger et al. utilizaron una versión del IB, modificada por el New England Rehabilitation Hospital, que introduce leves cambios con respecto al original. Posteriormente desarrollaron otra versión, ampliada, que incluía 15 actividades en lugar de las 10 originales. Esta versión mantenía fielmente los fundamentos de la escala original pero consideraba de interés valorar ciertas actividades con un grado mayor de especificación. Por ejemplo, pondera separadamente la actividad de vestirse/desvestirse según sea la parte superior o inferior del cuerpo. También incluye actividades como ponerse aparatos ortopédicos o prótesis, beber de una taza, o comer de un plato. Las diferencias que presenta esta versión no solo afectan a las actividades que se tienen en cuenta, sino también al sistema de puntuación, existiendo versiones con 3 y 4 niveles de puntuación por actividad. El rango de la escala no varía, manteniéndose entre 0 y 100 puntos.
Granger et al. contemplan dos índices diferentes como componentes del IB:
- Índice de autoayuda: Con una puntuación máxima de 53 puntos.
- Índice de movilidad: Con un máximo de 47 puntos.
Versión de Shah y Colaboradores
Otra versión, propuesta por Shah et al., mantiene las 10 actividades originales, pero incrementa el número de niveles por cada actividad hasta 5. Esta modificación en los niveles pretende aumentar la sensibilidad de la medida sin añadir complicaciones adicionales en su administración. El rango de puntuación se mantiene entre 0 y 100.
Versión Autoadministrada
También se ha propuesto una versión para su uso como escala autoadministrada. Esta versión considera 17 actividades y seis categorías en cada actividad.
33 - Barthel
Propiedades Psicométricas: Fiabilidad y Validez
El Índice de Barthel es una medida fácil de aplicar, con alto grado de fiabilidad y validez, capaz de detectar cambios, fácil de interpretar y cuya aplicación no causa molestias.
Fiabilidad
La fiabilidad, entendida como la capacidad de la prueba para obtener los mismos resultados bajo las mismas condiciones, del IB no fue determinada cuando se desarrolló originariamente. Estudios posteriores han comprobado la fiabilidad mediante pruebas de concordancia inter e intraobservador, deduciéndose una buena fiabilidad interobservador, con índices de Kappa entre 0,47 y 1,00, y una fiabilidad intraobservador con índices de Kappa entre 0,84 y 0,97. En cuanto a la consistencia interna, se ha observado un Alpha de Cronbach de 0,86-0,92 para la versión original y de 0,90-0,92 para la versión propuesta por Shah et al.
Validez
A la hora de considerar la validez del IB (capacidad de un instrumento para medir lo que pretende medir), es importante tener en cuenta que este índice se ha elaborado sobre bases empíricas, lo cual limita la posibilidad de llevar a cabo una evaluación exhaustiva de este criterio. Sin embargo, existen evidencias indirectas que permiten realizar valoraciones de la llamada "validez de constructo" o validez de concepto. Se ha observado que el IB es un buen predictor de la mortalidad, presumiblemente debido a su habilidad para medir discapacidad, condición que presenta una asociación fuerte y consistente con una mayor mortalidad. También se ha observado que, entre los pacientes con accidente cerebrovascular agudo (ACVA), los más jóvenes presentan grados menores de discapacidad, y esta misma relación se observa en las puntuaciones del IB de estos pacientes.
Aplicación Clínica en Rehabilitación Neurológica
La valoración de la función física es una labor de rutina en los centros y unidades de rehabilitación, y el Índice de Barthel es uno de los instrumentos más ampliamente utilizados para este propósito. Se debe aplicar en el momento inicial de cara a valorar si el sujeto presenta problemas en su vida diaria, pero también durante y tras cualquier intervención rehabilitadora que se utilice. Ello permite ver si dicha intervención ha tenido o no éxito y en qué nivel, así como ajustar el tipo y nivel de ayuda proporcionado a las necesidades del paciente.
En el área de Terapia Ocupacional, uno de los ámbitos de intervención son las actividades de la vida diaria (AVD), que a su vez se subdividen en actividades básicas de la vida diaria (ABVD), actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) y actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD). El Índice de Barthel se enfoca en las ABVD. Se aplica al ingreso formando parte de la evaluación inicial, cada 6 meses como seguimiento del tratamiento (monitorizando los progresos) y al alta. Es uno de los tests más utilizados en todo el mundo para valorar la funcionalidad de pacientes neurológicos, sea en hospitales o en centros de rehabilitación, y también para la valoración de los pacientes que solicitan el acceso a las ayudas a la dependencia o una plaza en una residencia pública.
El Rol de la Enfermería en la Aplicación del Índice de Barthel
La enfermera constituye parte del equipo multidisciplinario que se ocupa de la restauración neurológica de estos pacientes. Por su proximidad e interacción continua con el paciente, la enfermera es el personal idóneo para la detección precoz del déficit neurológico, ya que interviene de forma directa en todas las actividades que el paciente realiza en su habitación: transferencias, sedestación, bipedestación, utilización del inodoro, aseo personal y vestido. En todo momento, tiene en cuenta la promoción de autonomía y la prestación de la menor asistencia posible con una finalidad rehabilitadora global. Además de los cuidados de enfermería básicos, se ocupa de la alimentación, cuidado de la piel, sondajes, cambios posturales específicos, medicación, cuidados intestinales y vesicales y manejo psicológico inmediato. Por ello, es clave su comunicación fluida y directa tanto con fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y logopedas como con el psicólogo y el médico rehabilitador. La valoración del estado neurológico se basa en la utilización de escalas como la de Glasgow y Barthel, evaluando también alteraciones visuales y sensitivas, control pupilar, detección de signos de herniación, enclavamiento e hipertensión intracraneal, y presencia de crisis convulsivas.
Estudio de Caso: Aplicación del Índice de Barthel en Pacientes con Enfermedad Cerebrovascular Isquémica
Un estudio descriptivo, retrospectivo y transversal, realizado en 50 pacientes con enfermedad cerebrovascular isquémica del Centro Nacional de Rehabilitación Hospital Julio Díaz (entre octubre de 2006 y febrero de 2007), aplicó el Índice de Barthel al ingreso y egreso como instrumento de evaluación. Las acciones de enfermería se dirigieron tanto a atender las necesidades básicas del paciente como a detectar precozmente el deterioro neurológico y a entregar cuidados específicos orientados a prevenir las complicaciones del déficit neurológico. Los resultados demostraron logros significativos en la neurorrehabilitación de los pacientes y ausencia de lesiones o traumas en los mismos. Al aplicar el Índice de Barthel al ingreso, se obtuvo que 15 pacientes (32%) eran independientes, 32 (64%) tenían incapacidad moderada y 3 (6%) eran totalmente dependientes, es decir, tenían poco o ningún autovalidismo. Estos hallazgos evidencian la utilidad del Índice de Barthel para monitorizar la recuperación funcional y la efectividad de las intervenciones rehabilitadoras.
Limitaciones del Índice de Barthel
A pesar de ser una herramienta de gran utilidad, el Índice de Barthel presenta ciertas limitaciones. Una de ellas es que no evalúa todas las actividades de la vida diaria, solo las que considera más relevantes o básicas. Además, el IB no está basado en un modelo conceptual concreto, es decir, no existe un modelo teórico previo que justifique la elección de determinadas actividades de la vida diaria o la exclusión de otras, lo que limita la posibilidad de una evaluación exhaustiva de este criterio. Sin embargo, su facilidad de aplicación, alto grado de fiabilidad y validez comprobadas lo mantienen como un instrumento indispensable en la práctica clínica y la investigación.