Hemorragias Nasales en Adultos Mayores: Causas y Tratamiento

Las hemorragias nasales, médicamente conocidas como epistaxis, son un fenómeno frecuente y, aunque a menudo asustan, la mayoría son inofensivas. Se estima que hasta el 60% de las personas experimentará una hemorragia nasal en algún momento de su vida. La nariz está recubierta por una gran cantidad de vasos sanguíneos pequeños que se encuentran cerca de la superficie del revestimiento, lo que los hace susceptibles a la irritación o lesión.

La epistaxis es la patología otorrinolaringológica más frecuente atendida en urgencias. Aunque generalmente es de evolución no grave y autolimitada, en ocasiones la pérdida hemática puede ser importante y comprometer la vida, especialmente si existe una patología basal que debilite al paciente.

Anatomía y Vascularización de las Fosas Nasales

Las cavidades nasales son espacios estrechos situados en el centro del esqueleto facial, extendiéndose desde las narinas hasta las coanas. Un tabique nasal medio separa ambas cavidades. En cada cavidad se proyectan tres cornetes nasales desde la pared lateral, que delimitan los meatos nasales superior, medio e inferior. El suelo de cada fosa nasal está formado por la apófisis palatina del maxilar, y el techo por la lámina cribosa del hueso etmoides, que es atravesada por los orificios para los nervios olfatorios. Las cavidades comunican con cuatro senos paranasales: maxilar (conocido como de Highmore), frontal, esfenoidal y etmoidales, los cuales drenan en la parte externa de las fosas nasales, al igual que el conducto lacrimonasal.

La vascularización de las fosas nasales y los senos paranasales depende tanto de la arteria carótida externa (a través de la arteria facial y maxilar interna, con la arteria esfenopalatina como rama principal) como de la arteria carótida interna (a través de la arteria oftálmica y sus ramas etmoidales anteriores y posteriores). La zona de sangrado por excelencia (aproximadamente el 90%) es el locus de Kiesselbach (o de Little) en el tabique nasal, un plexo relativamente superficial formado por anastomosis de vasos de ambas carótidas. El drenaje venoso se realiza a través de la vena facial y oftálmica y de los plexos pterigoideo y faríngeo, siendo tanto endo como intracraneal.

Clasificación de las Hemorragias Nasales

Las hemorragias nasales se pueden clasificar principalmente según su punto de origen:

Hemorragias Nasales Anteriores

• Son las más frecuentes y generalmente provienen de los pequeños vasos situados en la parte frontal de la nariz, específicamente del plexo de Kiesselbach en el tabique nasal.
• Se exteriorizan por las narinas y suelen ser más alarmantes que peligrosas, aunque pueden producir una gran cantidad de sangre.
• Son comunes en climas secos o durante los meses de invierno cuando la calefacción deshidrata la mucosa nasal, causando costras, grietas y sangrado.
• Este tipo de hemorragia es el más común en niños y suele tratarse fácilmente en casa.

Hemorragias Nasales Posteriores

• Son más graves y raras, originándose en vasos de mayor calibre en la parte posterior y superior de la nariz, donde las ramas de las arterias suministran sangre.
• El punto de sangrado es de difícil apreciación y control. La sangre es expulsada hacia la orofaringe y/o los orificios nasales anteriores.
• Son más comunes en adultos y pueden requerir atención médica de urgencia debido a la dificultad para ejercer presión en casa y detener la hemorragia.
• Suelen ocurrir tras traumatismos faciales o en individuos con hipertensión arterial, y a menudo involucran vasos sanguíneos más grandes.

Causas de las Hemorragias Nasales en Adultos Mayores

Las hemorragias nasales son causadas por la irritación del revestimiento interior (mucosa) de las fosas nasales o la ruptura de vasos sanguíneos. En adultos mayores, varios factores aumentan la susceptibilidad a la epistaxis:

Causas Frecuentes de Hemorragias Nasales Anteriores

• Traumatismos Locales: La manipulación digital (hurgarse la nariz), especialmente con uñas largas, golpes leves o sonarse la nariz con fuerza, pueden dañar los delicados vasos sanguíneos.
• Sequedad de la Mucosa Nasal: Climas secos, cambios de temperatura bruscos, calefacción o aire acondicionado deshidratan la mucosa, produciendo costras, grietas y sangrado.
• Infecciones y Rinitis: Resfriados, gripe, alergias nasales, rinitis o sinusitis provocan inflamación y aumento de la frecuencia al sonarse la nariz, irritando la mucosa.
• Desviación del Tabique Nasal: Una pared nasal descentrada puede hacer que un lado de la nariz esté más expuesto al aire seco y a las lesiones.
• Altitud Elevada: La baja densidad y sequedad del aire a mayor altitud pueden causar sequedad y sangrado.
• Uso de Ciertos Medicamentos:
  • Anticoagulantes: Fármacos como la aspirina (ácido acetilsalicílico), ibuprofeno (AINEs), warfarina, clopidogrel, rivaroxabán y apixabán hacen que la sangre tarde más en coagularse, lo que puede provocar sangrados más intensos y difíciles de detener.
  • Uso excesivo de aerosoles nasales descongestionantes.
• Enfermedad Hepática: Puede interferir con la coagulación de la sangre, causando epistaxis frecuentes o graves.
• Uso de Drogas Ilegales: Sustancias como la cocaína pueden irritar y dañar la mucosa nasal.

Causas de Hemorragias Nasales Posteriores

Las hemorragias nasales posteriores suelen ser más graves y sus causas incluyen:

• Presión Arterial Alta (Hipertensión): Un factor de riesgo común, especialmente en adultos mayores, que puede hacer que los vasos sanguíneos sean más propensos a romperse.
• Cirugía Nasal o de Senos Paranasales: Complicaciones postoperatorias.
• Traumatismos Faciales: Golpes fuertes en la cara.
• Deficiencias de Coagulación: Deficiencia de calcio o enfermedades de la sangre como linfoma, leucemia, hemofilia, púrpura, anemia falciforme, deficiencias de vitaminas C y K, enfermedad de Christmas, enfermedad de Von Willebrand y telangiectasia hemorrágica familiar (enfermedad de Rendu-Osler).
• Tumores: Benignos o malignos en fosas nasales, senos paranasales o cavum.
• Exposición a Sustancias Químicas: Irritantes para la membrana mucosa.
• Arteriosclerosis: Endurecimiento de las arterias, común en adultos mayores, que reduce o bloquea el flujo sanguíneo y afecta la fragilidad de los vasos.

Otras Causas Potenciales

• Cuerpo Extraño en la Nariz: Más frecuente en niños, pero posible.
• Fractura Nasal: Una rotura en el hueso o cartílago de la nariz.
• Recuento Bajo de Plaquetas (Trombocitopenia): Aumenta la propensión al sangrado.
• Coartación Aórtica: Estrechamiento congénito de la aorta.
• Glomerulonefritis: Inflamación aguda del riñón.
• Fiebre Reumática: Una complicación de la faringitis estreptocócica.
• Cirrosis Hepática: Tras una exposición prolongada a toxinas.
• Enfermedad Celíaca: Alergia al gluten.
• Leishmaniasis: Enfermedad parasitaria.

Manifestaciones Clínicas y Síntomas de Alarma

El síntoma principal es la expulsión de sangre por la nariz, que puede variar de leve a abundante. Generalmente, solo una fosa nasal se ve afectada. Si la hemorragia ocurre estando acostado, es común sentir líquido en la parte posterior de la garganta antes de que la sangre salga por la nariz. Se desaconseja tragar la sangre, ya que puede provocar náuseas y vómitos. La sangre deglutida puede aparecer en las heces como heces negras y alquitranadas.

Señales de Alerta que Requieren Atención Médica Urgente

Es crucial buscar ayuda de emergencia si se presentan los siguientes signos:

• Sangrado Abundante: La pérdida de sangre excede una taza de café llena o es mayor de lo esperado.
• Duración Prolongada: El sangrado no se detiene después de 20-30 minutos, incluso aplicando presión.
• Síntomas de Hipovolemia/Shock: Debilidad, mareos, aturdimiento al ponerse de pie, palidez, sudoración, pulso débil y acelerado, deterioro del estado de conciencia, palpitaciones (ritmo cardíaco irregular).
• Dificultad para Respirar: Especialmente si no puede respirar por la nariz.
• Vómitos de Sangre: Tragar grandes cantidades de sangre puede provocar vómitos.
• Sangrado Posterior: La sangre cae hacia la parte posterior de la garganta en lugar de salir por la parte anterior de la nariz.
• Traumatismo Craneal o Facial: La hemorragia nasal ocurre después de una caída, un accidente, una lesión en la cabeza o el rostro (puede indicar una fractura de cráneo o nariz).
• Uso de Anticoagulantes: Si el sangrado no se detiene y el paciente está tomando medicamentos para prevenir la coagulación de la sangre.
• Hemorragias Nasales Recurrentes: Si se presentan hemorragias frecuentes (dos o tres veces al mes) sin una causa clara.
• Después de una Cirugía: Si la hemorragia se presenta después de una cirugía de los senos paranasales u otra intervención.

Diagnóstico de la Epistaxis

El diagnóstico de la epistaxis se realiza por simple observación. Para determinar el punto de origen de la hemorragia, que orientará hacia el factor etiológico, se realiza un examen directo de las fosas nasales o se emplea un rinoscopio. En ocasiones, el sangrado puede dificultar la visualización clara.

Evaluación de la Gravedad

• Epistaxis Benignas: Afectan a personas con buen estado general (niños y adultos jóvenes), y el sangrado fluye por un único orificio nasal.
• Epistaxis Graves: Sangrado intenso o frecuente, exteriorización por ambas fosas nasales y/o por la boca (pudiéndose acompañar de vómitos de sangre deglutida), y afectación del estado general (palidez, sudoración, pulso débil y acelerado, deterioro del estado de conciencia).

Pruebas Complementarias

En casos de epistaxis grave o recurrente, o si se sospecha una causa subyacente, pueden ser necesarias las siguientes pruebas:

• Constantes Vitales Hemodinámicas: Registro de la presión arterial y el pulso.
• Estudio de Coagulación Sanguínea: Hematocrito, recuento completo con plaquetas, tiempo parcial de tromboplastina (PTT) y tiempo de protrombina (PT).
• Radiografía Craneal, de Fosas o Senos Paranasales: Para descartar causas primarias como procesos expansivos, infecciosos o fracturas.
• Endoscopia Nasal: Examen de la nariz con una cámara para identificar la fuente del sangrado, especialmente si es grave o recurrente y el médico no puede identificar el origen.
• Tomografía Computarizada (TC): Si se sospecha un cuerpo extraño, un tumor o sinusitis.
• Examen Toxicológico: Prueba de detección de consumo de drogas si se sospecha su implicación.

Tratamiento de las Hemorragias Nasales

El objetivo principal es detener el sangrado y, si es necesario, identificar y tratar la causa subyacente. En adultos mayores, debido a factores como el uso de anticoagulantes o enfermedades crónicas, el manejo puede ser más complejo.

Medidas Generales y Primeros Auxilios en Casa

Ante una hemorragia nasal, siga estos pasos:

1. Mantener la Calma: Especialmente importante para reducir la agitación y evitar un sangrado más abundante.
2. Posición Correcta: Siéntese derecho, inclínese ligeramente hacia adelante y mantenga la cabeza levantada. Esto evita que la sangre baje por la garganta (lo que puede causar náuseas, vómitos o dificultad para respirar) y facilita que la sangre sea expulsada por la nariz.
3. Limpiar la Nariz: Suénese la nariz suavemente para expulsar coágulos de sangre y contenido mucoso, facilitando la visualización.
4. Compresión Directa: Con el pulgar y el índice, apriete firmemente todas las partes blandas de la nariz (justo por encima de las fosas nasales) para cerrar ambas fosas nasales. Respire por la boca.
5. Mantener la Presión: Mantenga esta posición durante un mínimo de 10 a 15 minutos (contados por reloj) para permitir la coagulación de la sangre. No suelte la nariz para comprobar si el sangrado se detuvo antes de este tiempo.
6. Aplicación de Frío: Aplique compresas frías o hielo en el puente nasal, el cuello y la nuca para ayudar a calmar el área y reducir el flujo sanguíneo. La masticación concomitante de hielo también puede ser útil.
7. Evitar Actividad Intensa: Después de que el sangrado se detenga, evite hurgarse o sonarse la nariz, inclinar la cabeza por debajo de la línea del corazón o levantar objetos pesados durante las próximas horas o días.
8. Humidificación Nasal: Aplique suavemente un gel salino, ungüento antibiótico (como Neosporin) o vaselina dentro de la nariz, especialmente en el tabique, para evitar la sequedad.

Intervenciones Médicas (Si el Sangrado Persiste o es Grave)

Si el sangrado no se detiene después de un segundo intento de compresión de 10-15 minutos, se debe buscar atención médica de emergencia.

Tratamiento de Hemorragias Nasales Anteriores en Clínica

• Taponamiento Nasal con Algodón: El médico puede introducir varias piezas de algodón empapadas con anestésico local (lidocaína) y un vasoconstrictor (fenilefrina) en la fosa nasal sangrante, y luego presionar la nariz durante unos 10 minutos.
• Cauterización: Si se identifica el vaso sanguíneo específico, el médico puede sellarlo con una sustancia química como el nitrato de plata (bastoncillos de Argenpal®) o mediante un bisturí eléctrico (electrocauterización). Es importante no cauterizar ambos lados en la misma sesión y en puntos homónimos para evitar la perforación septal.
• Taponamiento Nasal con Esponjas o Globos: Se coloca una esponja de espuma especial (tampón nasal o Merocel®) o un globo inflable de látex en la fosa nasal para ejercer presión sobre la fuente del sangrado. Estos se retiran generalmente después de 2 a 4 días.
• Taponamiento Nasal Completo: En casos más persistentes, se puede taponar completamente la fosa nasal con una tira larga de gasa, aunque este procedimiento puede ser doloroso y el taponamiento se retira al cabo de 3 días.

Tratamiento de Hemorragias Nasales Posteriores en Clínica

Las hemorragias posteriores son más difíciles de detener y a menudo requieren hospitalización:

• Balón o Taponamiento Nasal Posterior: Se coloca un balón de forma especial o un tipo de taponamiento más pesado en la fosa nasal y se infla para comprimir el punto sangrante. Estos procedimientos son incómodos e interfieren con la respiración; por ello, se suelen administrar sedantes, oxígeno y antibióticos para prevenir infecciones. El taponamiento permanece en su lugar durante 4 a 5 días.
• Intervención Quirúrgica (Ligadura): Considerada un "último recurso", implica atar los extremos de los vasos sanguíneos identificados que causan el sangrado, o incluso la arteria principal que los alimenta. Se puede utilizar un endoscopio para guiar la cirugía.
• Embolización: Un procedimiento radiológico intervencionista que implica la oclusión de los vasos sanguíneos que irrigan la zona de sangrado.
• Corrección de Tabique Desviado (Cirugía Septal): Si la causa subyacente es un tabique desviado, se puede realizar una cirugía para enderezarlo y reducir la aparición de hemorragias.

Manejo de Condiciones Subyacentes

• Control de la Presión Arterial: Si la hipertensión es un factor, se debe ajustar el tratamiento.
• Ajuste de Anticoagulantes: El equipo médico puede modificar la dosis de medicamentos como aspirina o warfarina.
• Tratamiento de Trastornos de Coagulación: Abordar cualquier enfermedad de la sangre conocida o identificada.

Prevención de las Hemorragias Nasales

Para reducir la frecuencia de las hemorragias nasales, especialmente en adultos mayores:

• Humidificación del Ambiente: Utilice un humidificador en casa para añadir humedad al aire, especialmente durante los meses secos de invierno.
• Hidratación Nasal: Aplique regularmente un gel salino, ungüento antibiótico o vaselina dentro de la nariz para evitar que el revestimiento se seque.
• Evitar la Manipulación: No hurgarse la nariz ni sonarse con demasiada fuerza.
• Control de Alergias y Resfriados: Trate adecuadamente las infecciones respiratorias y las alergias para reducir la inflamación y la irritación nasal.
• Manejo de Medicamentos: Si toma anticoagulantes, consulte a su médico sobre posibles ajustes o alternativas si las hemorragias son frecuentes.
• Atención a la Hipertensión: Mantenga controlada la presión arterial alta mediante el tratamiento adecuado.

tags: #hemorragias #nasales #en #adultos #mayores