Gestión de la Salud en Poblaciones Vulnerables

La gestión de la salud en poblaciones vulnerables es un tema de creciente importancia en el ámbito de las ciencias sociales y de la salud. Este enfoque busca abordar las complejas interacciones entre la vulnerabilidad social, los determinantes de la salud y la capacidad de las comunidades para acceder y responder a los servicios sanitarios.

Vulnerabilidad y Riesgo en Salud: Conceptos Fundamentales

En los últimos 15 a 20 años, las ciencias sociales han incrementado significativamente el uso del concepto de vulnerabilidad, especialmente en relación con las ciencias de la salud, donde el énfasis tradicional se ha puesto en el riesgo como parte integral de su aparato teórico-metodológico. La vulnerabilidad constituye un enfoque útil para examinar diferentes aspectos de la realidad, siendo utilizada en diversas áreas como el derecho, la seguridad alimentaria, la macroeconomía, la prevención de desastres naturales y, de manera especial, en la salud pública, particularmente en el análisis de la salud de las poblaciones.

A pesar de la importancia de la vulnerabilidad para los estudios en salud, las ciencias de la salud se han dedicado mucho más a la determinación del riesgo, propia del enfoque positivista, que a la búsqueda o explicación de las causas sociales que hacen a las personas y poblaciones vulnerables.

Definición de Vulnerabilidad

La palabra “vulnerabilidad” emana del latín vulnus, que puede traducirse como «herida»; la partícula -abilis, que es equivalente a «poder de»; y el sufijo -dad, que significa «cualidad». De este modo, la vulnerabilidad puede ser entendida como la «cualidad que tiene alguien o algo para poder ser herido o dañado». Las personas vulnerables son aquellas que, por distintos motivos, no tienen desarrollada la capacidad para prevenir, resistir y sobreponerse de un impacto y, por lo tanto, se encuentran en situación de riesgo.

Villa (2001) considera que «por vulnerabilidad se entiende el riesgo o probabilidad de que un individuo, un hogar o una comunidad pueda ser lesionada o dañada a raíz de cambios en las condiciones del contexto en que se ubica o en virtud de sus propias limitaciones». En un documento de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) de 2002, se expresa que «la vulnerabilidad es el resultado de la exposición a riesgos, aunado a la incapacidad para enfrentarlos y la inhabilidad para adaptarse activamente» (CEPAL-ECLAC, 2002, s/p). Así, la vulnerabilidad puede entenderse de manera general como la exposición continuada a determinados riesgos.

Una característica común en la utilización del concepto de vulnerabilidad es la exposición al riesgo o a determinados factores de riesgo. El riesgo, un vocablo polisémico, es una disposición interna a ser afectado por una amenaza. Si no existe vulnerabilidad, no se produce la destrucción. Depende del grado de exposición, de la protección, de la reacción inmediata, de la recuperación básica y de la reconstrucción. La prevención de riesgos por reducción de la vulnerabilidad se logra actuando sobre estas cinco áreas que la componen.

Vulnerabilidad Social

La vulnerabilidad social es un concepto amplio que puede aplicarse no solo a las personas, sino también al estudio y dinámica de las familias para prever los efectos de la pobreza, y hasta para el análisis de la llamada vulnerabilidad sociodemográfica, considerada como una dimensión demográfica de la vulnerabilidad social, o el uso del enfoque de vulnerabilidad para el examen de las relaciones entre población y desarrollo.

Una persona vulnerable es aquella cuyo entorno personal, familiar, relacional, profesional, socioeconómico o hasta político padece alguna debilidad y, en consecuencia, se encuentra en una situación de riesgo que podría desencadenar un proceso de exclusión social. El nivel de riesgo será mayor o menor dependiendo del grado de deterioro del entorno.

Adamo (2012), en correspondencia con CELADE, entiende la vulnerabilidad social como una combinación de eventos, procesos o rasgos que entrañan adversidades potenciales para el ejercicio de distintos tipos de derechos ciudadanos o el logro de proyectos de comunidades, hogares y personas, junto con la incapacidad de respuesta y la inhabilidad para adaptarse a los riesgos existentes. De este modo, la vulnerabilidad social no se refiere exclusivamente a la situación de pobreza como carencia de recursos materiales, sino también a la falta de capacidad y de organización necesaria para mejorar la calidad de vida y acceder a diferentes bienes y servicios.

La situación de vulnerabilidad social se vincula con la precaria situación laboral, con la fragilidad institucional (a nivel de organismos intermedios y de acciones protectoras del Estado) y con el debilitamiento o ruptura de la red de relaciones familiares, comunitarias y sociales. El enfoque de vulnerabilidad puede aplicarse a:

• Individuos, particularmente migrantes internacionales, por carencia de poder.
• Actores económicos, cuando se analiza la vulnerabilidad de un patrón de desarrollo.
• Personas y hogares, por el riesgo de caer por debajo de la línea de pobreza o por incapacidad de resistir los impactos de las crisis económicas.
• Hogares, al analizar la vulnerabilidad ante la movilización de activos o la inseguridad frente a cambios del entorno.

El enfoque de vulnerabilidad social, más allá del tradicional estudio de la situación de pobreza de la población, permite «lograr programas más puntuales, que logren generar indicadores reales de desarrollo y que permitan medir exactamente hasta dónde es posible reducir la exclusión social y lograr la inclusión social de un colectivo cada vez más grande». Los indicadores de vulnerabilidad, que utilizan información demográfica y de otro tipo para la construcción de algoritmos, son instrumentos importantes en la medición de los impactos de las acciones dirigidas a amortiguar los riesgos y a contrarrestar la vulnerabilidad.

Vulnerabilidad Sociodemográfica

La vulnerabilidad sociodemográfica puede ser considerada como una de las múltiples dimensiones de la vulnerabilidad social y se define como «una situación dinámica en la que confluyen riesgos sociodemográficos: eventos, procesos o rasgos que dificultan la realización de proyectos comunitarios, domésticos e individuales o coartan derechos; con deficiencias en la capacidad para enfrentar dichos riesgos y falta de habilidad para adaptarse activamente» (CELADE, 2002, p. 24).

Existe evidencia de que los hogares más vulnerables a las crisis económicas son aquellos con una relación de dependencia demográfica elevada (debido a un gran número relativo de niños o de ancianos), situación que genera hacinamiento, pobreza y condiciones insalubres. La vulnerabilidad de individuos, grupos o comunidades depende de características demográficas individuales como edad, género, nivel educativo; del hogar, como composición, ciclo de vida, nivel socioeconómico, estatus ocupacional, situación de pobreza; y de indicadores macrosociales como el nivel de desarrollo y los contextos económicos y sociales.

Las personas y familias sometidas a determinados niveles de pobreza suelen poseer altas tasas de natalidad y fecundidad, una ubicación territorial periférica, patrones reproductivos precoces e índices de dependencia altos, mostrando una correlación entre vulnerabilidad y pobreza con la estructura sociodemográfica.

Desafíos en la Gestión de la Salud para Poblaciones Vulnerables

Los sistemas de salud actuales necesitan reformas centradas en la salud de las personas y encaminadas a mejorar la accesibilidad, la cobertura, la protección social en salud, el nivel de calidad de la atención y la satisfacción de los usuarios. La accesibilidad se refiere a la relación entre los servicios de salud y los usuarios, donde ambos pueden tener la posibilidad o imposibilidad de encontrarse. Su análisis debe incluir el estudio de las representaciones, prácticas y discursos de la población, así como las condiciones, discursos y prácticas de los servicios en relación con el proceso salud/enfermedad/atención.

Barreras de Acceso al Sistema de Salud

En muchos países en desarrollo, los gobiernos carecen de recursos suficientes y de la capacidad para utilizarlos adecuadamente, lo que genera restricciones al acceso a la salud. Estas restricciones pueden ser de orden estructural, como las condiciones de acceso de tipo legal o la naturaleza intrínseca de las instituciones que componen el sistema de salud. Estas condiciones constituyen restricciones iniciales al ejercicio del derecho a la salud para todos. Las personas en riesgo de exclusión social enfrentan barreras que dificultan su integración y bienestar.

Médicos del Mundo, por ejemplo, interviene en este contexto favoreciendo la creación de marcos conceptuales, operativos y éticos entre servicios y profesionales, e implementando programas transversales y específicos para grupos como migrantes, personas mayores, personas en situación de calle, e infancia. En una muestra seleccionada, aproximadamente el 75% de los participantes eran migrantes vulnerabilizados y en exclusión social. Se detectan barreras estructurales como la dificultad de conseguir una derivación a salud mental y la demora de las citas, así como la ansiedad y síntomas de trastorno por estrés postraumático complejo en mujeres víctimas de violencia de género.

En general, hay dificultades de acceso a los servicios de salud y seguimiento de tratamientos debido a:

• Carencia de carné de salud (problemas en los empadronamientos).
• Desconocimiento del sistema y uso incorrecto.
• Miedo debido a la situación de irregularidad y carencia de redes de apoyo.
• Movilidad o desplazamiento.
• Diferentes formas de percibir y usar la salud (incluida la percepción de la salud como algo secundario frente al trabajo y la vivienda).
• Problemas de comunicación médico/paciente (idioma, analfabetismo, distancia en roles de género, prejuicios, diferencias de conceptualización e interpretación, o directamente discriminación).

El Derecho a la Salud y la Equidad

El derecho a la salud significa la garantía, por el Estado, de condiciones dignas de vida y de acceso universal e igualitario a acciones y servicios de promoción, protección y recuperación de la salud en todos sus niveles. La salud, como derecho fundamental, se traduce en políticas y planes para la equidad, la justicia social y la igualdad de oportunidades. La búsqueda de equidad es un objetivo central de muchos sistemas de salud y un desafío que se extiende más allá del sector salud. Es fundamental defender el derecho a la salud y velar por el respeto de todos los derechos humanos, abordando los factores determinantes económicos, sociales y culturales que conducen a la mala salud.

Para que el acceso a la salud contribuya a la cohesión social y al desarrollo humano, no solo debe involucrar a un número crítico de personas, sino que debe ser equitativo. La inequidad en la distribución de bienes y oportunidades de salud, y en la utilización de los servicios de salud, se manifiesta en la existencia de grupos de personas que no pueden disfrutar de dichos bienes, servicios y oportunidades, negándoles así el derecho a la salud.

Se utiliza preferentemente el término “poblaciones vulnerabilizadas” en lugar de grupos o poblaciones vulnerables, porque ningún ser humano ni grupo poblacional es vulnerable por naturaleza. Son las condiciones y factores de exclusión o discriminación los que hacen que muchas personas y grupos vivan en situación de vulnerabilidad y bajo disfrute de los derechos humanos. De acuerdo con esto, todas las personas pueden ser vulnerabilizadas en algún momento.

Desigualdades en Salud

El concepto de desigualdades en salud alude al impacto que tienen sobre la distribución de la salud y la enfermedad en la población factores como la riqueza, la educación, la ocupación, el grupo racial o étnico, la residencia urbana o rural, y las condiciones sociales del lugar donde se vive o trabaja. La disponibilidad de buenos servicios médicos tiende a variar inversamente con la necesidad de la población a la que se presta el servicio, un fenómeno conocido como la Ley de Cuidados Inversos.

La equidad en la atención de salud implica que los individuos con iguales necesidades de salud deben tener iguales oportunidades de acceder a los mecanismos de satisfacción de esas necesidades (equidad horizontal), y que aquellas personas con necesidades de salud diferentes deben tener a su vez oportunidades diferentes de acceso (equidad vertical). La equidad en salud tiene efectos positivos sobre toda la sociedad a través de dos mecanismos:

1. La disminución de portadores o susceptibles a una enfermedad infecto-contagiosa reduce el riesgo de contagio para otros miembros de la sociedad.
2. La disminución del número de discapacitados aumenta la cantidad de personas en condiciones de aportar a la comunidad y disminuye los recursos que la sociedad debe invertir en subsidiar a quienes no pueden generar por sí mismos sus medios de subsistencia.

En este contexto, el término vulnerabilidad ha pasado a ser utilizado en el campo de la salud pública más allá de la dimensión biológica, incorporando otros elementos de análisis que posibilitan la mayor o menor susceptibilidad de ocurrencia de diferentes enfermedades. Cada persona posee un umbral de vulnerabilidad que, cuando es ultrapasado, lleva a la enfermedad. El análisis de las condiciones de las víctimas de desastres naturales, marginalidad, delincuencia, discriminación racial o de género, exclusión social y problemas de salud mental, entre otros, lleva a afirmar la existencia de "espacios de vulnerabilidad" que exponen a las personas a mayores riesgos, a situaciones de falta de poder o control, a la imposibilidad de cambiar sus circunstancias y, por tanto, a la desprotección.

La noción de vulnerabilidad puede aplicarse a individuos, grupos sociales o sociedades, y puede obedecer a contextos nacionales e internacionales. La relevancia del conocimiento sobre la vulnerabilidad a los agravantes de la salud reside en la determinación de las necesidades de salud de los grupos afectados, para identificar características o condiciones que refuercen los recursos disponibles para el enfrentamiento de la enfermedad y asegurarles una mayor protección. Esto puede analizarse según las dimensiones individual, programática y social.

Estrategias de Prevención y Gestión en Comunidades Vulnerables

La prevención en comunidades vulnerables requiere enfoques integrados y adaptativos para abordar las diversas y complejas necesidades de estas poblaciones. La promoción de la salud y la prevención de enfermedades son pilares importantes en estas estrategias. Esto incluye campañas educativas sobre higiene, nutrición adecuada y vacunación, así como el establecimiento de clínicas móviles y centros de salud comunitarios para proporcionar acceso directo a servicios médicos básicos y preventivos.

La inseguridad alimentaria es un problema común en comunidades vulnerables. La educación, desde una edad temprana, es una herramienta poderosa para la prevención a largo plazo, sentando las bases para el desarrollo cognitivo y social. Ofrecer programas de capacitación laboral y desarrollo de habilidades puede ayudar a las personas a encontrar empleo y mejorar su situación económica. Además, implementar sistemas que aseguren el acceso a agua potable puede prevenir enfermedades y mejorar la salud general.

El empoderamiento comunitario y la participación ciudadana son importantes para la sostenibilidad de cualquier estrategia de prevención. Involucrar a los miembros de la comunidad en la planificación de proyectos y programas asegura que sus necesidades y preocupaciones sean consideradas. Promover el voluntariado local puede aumentar los recursos disponibles y fortalecer el tejido social.

El Papel de la Gestión en la Mejora del Acceso a la Salud

Es preciso comprender el papel de los responsables de la gestión de los servicios en el acceso a los mismos, para lo cual es necesario analizar las desigualdades y la equidad en salud, la vulnerabilización de ciertos grupos sociales, los factores determinantes de su salud y las dimensiones del acceso a los servicios. Como aspectos cruciales se identifican:

• La disponibilidad de evidencia sobre desigualdad en el acceso.
• El liderazgo local efectivo.
• La identificación de una intervención apropiada.
• El control y evaluación de gestión e impacto.
• La identificación de recursos adicionales que contribuyan a eliminar la exclusión.

Para lograr mejoras en el acceso, es crucial comprender que quienes prestan la atención directa a los usuarios y los propios pacientes son elementos clave a considerar en la dinámica de la atención. Esto requiere el compromiso de las autoridades sanitarias, considerando el derecho a la salud como un tema transversal de las intervenciones destinadas a incrementar el acceso a los servicios.

Ejemplo de Gestión en Salud para la Infancia en Chile

En Chile, la política pública de protección social ha sido diseñada bajo la perspectiva de derechos universales garantizados, movilizando una práctica sanitaria proactiva que asegure la calidad, pertinencia, integralidad y efectividad de la gestión clínica del cuidado para disminuir las brechas de equidad, especialmente en la población más vulnerable. El Sistema Chile Crece Contigo (SChCC), como propuesta sistémica de la Red de Protección Social (Red Protege), busca asegurar el máximo de oportunidades a niños y sus familias, en especial al 40% más pobre.

Un estudio en la comuna de Pudahuel (Santiago de Chile) en 2009, con 1.656 mujeres embarazadas adscritas al SChCC, reveló una alta vulnerabilidad social (91,4%) según la ficha de protección social. El riesgo psicosocial fue mayor en mujeres con vulnerabilidad social (42,0% vs. 28,2%), siendo más frecuentes el insuficiente apoyo familiar, síntomas depresivos, violencia de género, abuso de sustancias y conflictos con la maternidad. Se observó que las gestantes consideradas vulnerables presentaban bajos niveles educativos.

En este estudio, la detección de vulnerabilidad por tamizaje institucional y por percepción del profesional de salud mostró disparidades sustantivas (91,4% vs. 26,6%), un hecho relevante ya que los equipos planifican la gestión clínica con base en estos datos. Las gestantes vulnerables mostraron una situación más adversa respecto a riesgo psicosocial, discapacidad, hacinamiento, relación de dependencia, seguridad social, condiciones de habitabilidad y precariedad laboral y económica. La entrega de prestaciones universales, específicas e integradas de la política pública de protección social no alcanzó el 100%.

La invisibilidad de la vulnerabilidad social y la baja efectividad en la transferencia de beneficios a mujeres y niños socialmente vulnerables evidencian la necesidad de desarrollar competencias de gestión clínica contextualizada e integrada en los profesionales de atención primaria de salud. La colaboración interinstitucional entre salud y las instituciones de gobierno local se considera la mejor práctica para lograr efectividad y eficacia de los recursos de salud en personas pobres.

Cambio Climático y Vulnerabilidad en Salud

El cambio climático tiene "repercusiones sanitarias de gran alcance", afectando más a las personas y comunidades en situaciones de vulnerabilidad, a pesar de ser las menos responsables de contribuir al cambio climático. La equidad debe estar en el centro de los esfuerzos para garantizar que el sector de la salud aborde los efectos desproporcionados del cambio climático en las diferentes comunidades.

Abundantes evidencias científicas muestran cómo las personas de zonas urbanas, de bajos ingresos o de áreas más marginadas se ven más afectadas por la exposición al calor y están menos preparadas para afrontar y adaptarse a estas situaciones climáticas. Es necesario introducir un debate transversal sobre la equidad en las políticas de cambio climático y aumentar la participación, destacando la importancia del ámbito local para el diseño y la aplicación de estas estrategias y acciones. Los efectos del cambio climático anulan las desigualdades existentes y eso se refleja en los resultados de salud, como la diferencia en la esperanza de vida y las causas de muerte entre ciudades y entre distintas zonas de una misma ciudad.

Las agencias de salud pública no pueden por sí mismas proteger a las personas y grupos en situación de vulnerabilidad de los efectos del cambio climático. Por ello, las acciones sobre cambio climático y salud deben estar en cada nivel de gobierno, desde lo local a lo internacional, e implicar a todos los sectores, incluido el sector privado. La ansiedad que sienten los jóvenes ante la carga de los efectos del cambio climático y las experiencias traumáticas por fenómenos históricos, como huracanes, demuestran la necesidad de acciones integradas.

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