El envejecimiento de la población es un fenómeno global e irreversible, caracterizado por un incremento en la proporción de personas de 65 años o más. Este proceso trae consigo un cambio en las necesidades de los mayores, requiriendo un abordaje global y multidisciplinar para gestionar sus dificultades y asegurar que puedan realizar las actividades de la vida cotidiana de la mejor manera posible.
Desde el punto de vista científico, el proceso del envejecimiento ha sido abordado con diferentes perspectivas teóricas y disciplinarias. Las iniciativas de la Comisión Europea, como FORUM y ERA-AGE, han revisado la situación y el estado de los conocimientos en genética, calidad de vida, longevidad, demografía, salud y cuidado social. En línea con estas recomendaciones, la identificación de los determinantes de la calidad de vida en personas mayores permite diseñar estrategias e intervenciones para mantener y mejorar su percepción de capacidad, realización y satisfacción.
Uno de los determinantes clave de la calidad de vida, tanto global como relacionada con la salud, es la dependencia, entendida como la pérdida de la autonomía personal. Esta puede ser condicionada por discapacidad física o psíquica, limitaciones sociales o económicas, entre otras circunstancias. Operativamente, una persona es dependiente cuando necesita la ayuda de otra para desempeñar determinadas actividades cotidianas. Es frecuente que el primer signo de alarma de un deterioro progresivo en personas mayores sea una leve pérdida de la independencia funcional.
Este menoscabo puede manifestarse en el área social, en las capacidades cognitivas o con la aparición de pequeñas limitaciones en la movilidad u otros problemas físicos. La detección precoz de estos factores de riesgo permite a los profesionales de la salud actuar con medidas preventivas y rehabilitadoras específicas. En este diagnóstico de "fragilidad incipiente" es donde la evaluación del grado de independencia con el que la persona realiza las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) se muestra más útil, dado que la ejecución independiente de estas actividades tiene un impacto significativo en la salud de los ancianos.
La Escala de Independencia Funcional (EIF): Un Estudio de Validación
Para evaluar la dependencia en población mayor no institucionalizada, se diseñó la Escala de Independencia Funcional (EIF). Este instrumento debía incluir ítems apropiados para determinar el grado de independencia funcional en personas mayores con un grado de autonomía relativamente alto que les permite envejecer en casa. Además, consideraba respuestas relacionadas con la dependencia asociada a roles sociales de género y debía permitir su aplicación mediante entrevista por profesionales no sanitarios, con ítems autoexplicativos.
Objetivo y Diseño del Estudio
El objetivo principal fue evaluar la calidad psicométrica de la EIF, diseñada para medir la independencia funcional en varios dominios de actividades de la vida diaria y ser aplicada por entrevistadores entrenados no expertos en el ámbito sanitario. El estudio se realizó en población mayor no institucionalizada residente en la Comunidad de Madrid, con un diseño transversal de validación.
Sujetos del Estudio
Se incluyeron seiscientos individuos mayores no institucionalizados, divididos en dos grupos:
- Medio comunitario: 500 sujetos de 65 años o más, residentes en vivienda familiar en la Comunidad de Madrid, encuestados presencialmente en el año 2005. El muestreo fue aleatorio estratificado con afijación proporcional.
- Medio hospitalario: 100 pacientes ambulatorios consecutivos, de 65 años o más, atendidos en el Centro de Día del Servicio de Geriatría o en Consultas de Neurología del Hospital de Getafe. Este grupo fue captado específicamente para valorar el rendimiento de la EIF en individuos con alto grado de discapacidad.
Evaluaciones Complementarias
Además de la EIF, se aplicaron otras evaluaciones para contextualizar y validar los resultados:
- Test de Pfeiffer (Short Portable Mental Status Questionnaire, SPMSQ) para detectar el grado de deterioro cognitivo.
- Subescala de depresión de la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS-D) para detectar trastornos depresivos.
- Indicador de comorbilidad (ICM), inspirado en el CIRS-G, que evalúa alteraciones en 19 sistemas y aparatos.
- Índice de Barthel (IB), que evalúa 10 actividades de la vida diaria y el grado de dependencia.
- EQ-5D, como medida de la calidad de vida basada en preferencias.
Estructura y Desarrollo de la EIF
La EIF consta de cuatro subescalas, correspondientes a tres dominios fundamentales del componente de Actividades y Participación de la discapacidad, según la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud de la OMS:
- Cuidado personal (seis ítems).
- Tareas domésticas (seis ítems).
- Movilidad dentro de la casa (cinco ítems).
- Movilidad exterior (seis ítems).
Las opciones de puntuación para cada ítem son: 1=no puede realizar la actividad; 2=necesita ayuda; 3=puede realizar la actividad sin ayuda. Para los ítems de tareas domésticas se añade una opción: 0=no ha realizado la actividad nunca. La puntuación total de la EIF se obtiene sumando las puntuaciones de las subescalas (rango: 23-69 puntos; 17-51 si nunca hizo tareas domésticas).
Para su diseño, se revisó la bibliografía sobre instrumentos de capacidad funcional, partiendo de la medida utilizada en la Encuesta Nacional de Salud de España de 1993 (27 ítems) y evaluando otros instrumentos como el Índice de Barthel y el índice de Katz, la Escala de Townsend adaptada por Bowling, y las actividades instrumentales del Cuestionario de Evaluación Funcional Multidimensional OARS. Se modificaron ítems, y en cada subescala se incluyó un ítem concerniente a la capacidad cognitiva para realizar la actividad.
Aspectos Éticos y Análisis de Datos
Todos los encuestados fueron informados sobre los objetivos del estudio y se aseguró la confidencialidad de los datos. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación del Instituto de Salud Carlos III.
Las propiedades psicométricas de la EIF analizadas fueron:
- Aceptabilidad: Distancia entre media y mediana, efectos suelo y techo, y asimetría.
- Asunciones escalares: Correlación ítem-total corregida y validez convergente de los ítems.
- Consistencia interna: Coeficiente alfa de Cronbach, coeficiente de homogeneidad de los ítems y análisis factorial exploratorio para la validez de constructo.
Resultados y Conclusiones del Estudio EIF
La EIF resultó totalmente computable en el 94,3% de los sujetos. En el medio comunitario, se evidenció efecto techo (60,65%) y sin efecto suelo (0,22%). En el medio hospitalario, no hubo efecto suelo ni techo. La escala mostró asunciones escalares satisfactorias y una elevada consistencia interna (correlaciones ítem-total: 0,57-0,91; alfa de Cronbach: 0,94). El análisis factorial identificó una estructura multidimensional con tres factores que explicaron el 74,3% de la varianza. Los índices de validez convergente, interna y para grupos conocidos, al igual que la precisión (error estándar de la medida: 2,49; intervalo de confianza del 95%: 4,88) resultaron satisfactorios.
En suma, la EIF es una escala de uso sencillo con atributos métricos apropiados, y su aplicación por parte de personal no sanitario resulta útil para muestras amplias de individuos mayores no institucionalizados. Aunque no se disponía de una escala validada en España que cumpliera todos los objetivos deseados previamente, la EIF se presenta como una opción robusta para este fin.
Conceptos Clave en la Evaluación Funcional del Anciano
La valoración geriátrica integral (VGI) es un proceso de diagnóstico multidimensional y multidisciplinario que busca detectar problemas subyacentes que pueden empeorar el envejecimiento fisiológico. Dentro de este marco, la valoración funcional es el método principal para diagnosticar la dependencia, centrándose en la capacidad de la persona para realizar de manera autónoma las actividades de la vida diaria.
- Actividades de la Vida Diaria (AVD): Son tareas cotidianas que van desde el cuidado personal básico hasta tareas más complejas.
- Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD): Se refieren a las tareas de autocuidado esenciales que se necesitan diariamente, como ir al baño, comer, bañarse, vestirse, trasladarse y la continencia de esfínteres. Su alteración es un indicador de salud en el anciano.
- Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD): Son actividades más complejas necesarias para mantener la independencia en el hogar y en la comunidad, como hacer la compra, preparar la comida, limpiar la casa, desplazarse y usar transportes, usar el teléfono, o gestionar la contabilidad doméstica. Estas actividades requieren más destreza y habilidad y están orientadas a la relación con el entorno.
- Discapacidad: Definida según la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la OMS. Se refiere a las restricciones en la realización de las tareas habituales (ahora denominadas "limitación de la actividad").
- Capacidad Funcional: Se refiere principalmente al desempeño de las ABVD y AIVD para mantener la seguridad y la autonomía.
La evaluación funcional y cognitiva constituye un pilar importante en la evaluación de las personas mayores, formando parte fundamental de una valoración multidimensional y, a menudo, de la VGI. El estado funcional es el mejor indicador de salud global en el anciano, y su alteración puede tener un origen físico, mental o social, con un impacto pronóstico en eventos adversos de salud, deterioro progresivo o mayor dependencia.
Otras Escalas y Herramientas de Valoración Funcional
La disponibilidad de escalas adaptadas y validadas culturalmente es crucial. Aunque la evaluación funcional no siempre requiere instrumentos muy detallados o que consuman mucho tiempo, el conocimiento de diversas herramientas es beneficioso.
Índice de Barthel
También conocido como “Índice de discapacidad de Maryland”, es uno de los instrumentos más utilizados para valorar la función física. Permite evaluar el grado de independencia o dependencia de una persona en 10 actividades de su vida cotidiana, asignando una puntuación según su capacidad. La puntuación total oscila entre 0 y 100 puntos (90 si usa silla de ruedas), indicando dependencia leve (91-99), moderada (61-90), grave (21-60) o total (<20). Ha demostrado su validez y confiabilidad razonable, siendo frecuente en la práctica y la investigación.
Índice de Katz
Fue creado en 1968 por un equipo multidisciplinar en el Hospital Geriátrico y de Enfermos Crónicos de Cleveland, con el objetivo de determinar el grado de dependencia en pacientes con fracturas de cadera. Evalúa la continencia de esfínteres y la independencia funcional en 6 actividades cotidianas básicas. En la escala original, cada actividad se distingue por independencia, dependencia parcial o dependencia total. Su característica más destacable es la ordenación jerárquica de sus ítems, reflejando la progresión natural en la pérdida y recuperación de la función.
Escala de Lawton y Brody
Publicada por primera vez en 1969, esta escala se utiliza para complementar la valoración del Índice de Barthel, especialmente para las AIVD. Al igual que el Índice de Barthel, permite valorar tanto la puntuación global como los ítems individuales. La puntuación máxima es de 8 puntos. El instrumento más utilizado en nuestro entorno para evaluar las AIVD, a pesar de un probable sesgo de género y cultural. Valora funciones tradicionalmente asignadas a mujeres (preparar la comida, cuidar la casa, lavar la ropa), por lo que se suele emplear una variante donde no se valoran estas tres funciones en hombres. Además, su puntuación dicotómica (realiza/no realiza) no capta los diversos grados de alteración.
Cuestionario PFAQ (Pfeffer Functional Activities Questionnaire)
Se usa a menudo como test de cribado cognitivo, aunque su formato es el de un instrumento para AVD en individuos normales o con alteraciones funcionales leves. Mide la capacidad funcional para desempeñarse en las AIVD y tiene una alta correlación con el deterioro cognitivo y con la escala de Lawton y Brody.
Escala de Evaluación Rápida de la Incapacidad (Rapid Disability Rating Scale-2)
Es otra escala de AIVD utilizada en la práctica clínica, más orientada a la coevaluación del estado mental. Puede ser utilizada tanto en sujetos institucionalizados como en la comunidad. Consta de 18 preguntas clasificadas en 3 grupos (ayuda para AVD, grado de incapacidad, problemas especiales) con 4 opciones de respuesta, con un rango de 18 a 72 puntos. Se ha sugerido que en estadios moderados-intensos de deterioro cognitivo ofrece mejor rendimiento que otras escalas, como el FAQ de Pfeffer o la de Lawton y Brody.
Láminas de COOP-WONCA
Evalúan el estado funcional y la calidad de vida relacionada con la salud. El sujeto evalúa su estado de salud en los últimos 15 días (forma física, sentimientos, actividades cotidianas, actividades sociales, cambio en el estado de salud, estado de salud, dolor y apoyo social). Es una herramienta de valoración multidimensional, focalizada en funcionalidad y calidad de vida. En su versión reducida, consta de seis láminas con cinco viñetas cada una, referidas a la situación en las últimas 2 semanas. Su ventaja es la sencillez, fácil comprensión y menor sesgo cultural.
Índice de Capacidad Funcional de Sánchez Colodrón (1997)
Construido sumando los 6 ítems de ABVD del Índice de Katz, los 8 de la escala de Lawton y Brody, y 2 actividades añadidas (asearse y peinarse).
Medida de Independencia Funcional (FIM)
A pesar de no ser específica para personas con lesión medular (LM), ha demostrado ser específica y fiable en este contexto. La FIM es una escala construida a partir de 7 niveles de funcionalidad, dos sin necesidad de ayuda humana y cinco con un grado progresivo de ayuda. Se han definido 18 ítems dentro de 6 áreas de funcionamiento:
- Cuidado personal
- Control de esfínteres
- Movilidad
- Deambulación
- Comunicación
- Conocimiento social
La máxima puntuación de cada ítem es 7 y la mínima es 1, con un total máximo de 126 y mínimo de 18. Esta escala ha sido desarrollada para ser utilizada en lesiones cerebrales y evalúa las AVD, añadiendo elementos específicos relacionados con la cognición y problemas psicosociales.
Cuestionario VIDA
Actualmente, el proceso de validación de este nuevo cuestionario, creado en España para valorar las AIVD, está bastante avanzado. Tras un proceso de selección de ítems por el método Delphi, ha mostrado buena validez aparente, de constructo y fiabilidad. Una puntuación de corte inferior a 26 puntos se relaciona bien con el "test de levántate y anda".
Escala de la Cruz Roja
Durante años se usó bastante en el medio especializado geriátrico de España. Consta de una subescala de valoración físico-funcional y otra de valoración mental, pidiendo a las personas que realicen actividades físicas relacionadas con la movilidad, la marcha o el equilibrio. Sus resultados se relacionan con los de las escalas que valoran las AIVD.
Pruebas de Ejecución
Estas pruebas de la capacidad funcional son sencillas y rápidas, y no requieren equipo especializado:
- Prueba de velocidad de la marcha: Se pide a la persona que camine a su paso normal en línea recta una distancia de 6 metros. Una velocidad menor de 1 m/s en mayores de 60 años se considera patológica; menos de 0,8 m/s se relaciona con deterioro de la movilidad y riesgo de caídas; y por debajo de 0,6 m/s predice caídas y eventos adversos de salud.
- Prueba cronometrada de levántese y ande: Se pide a la persona que se levante de una silla, camine 3 metros y vuelva a sentarse. Se considera alterado si tarda más de 20 segundos, aunque el tiempo de corte puede variar según los autores y la finalidad de la prueba. Esta prueba es útil para predecir caídas.
Valoración Cognitiva como Complemento a la Evaluación Funcional
La evaluación cognitiva es fundamental, ya que el deterioro cognitivo a menudo se correlaciona con la independencia funcional. Algunas herramientas clave incluyen:
- Cuestionario de Pfeiffer (SPMSQ): Sencillo y útil como primer acercamiento rápido o de cribado. Valora memoria y orientación con buenos índices de sensibilidad y especificidad.
- Mini-Examen Cognoscitivo (MEC de Lobo): Versión adaptada y validada al español del Mini-examen del Estado Mental (MMSE) de Folstein. Valora un amplio rango de aspectos cognitivos y tiene mayor capacidad diagnóstica que el Pfeiffer.
- Test del informador (Informant Questionnaire on Cognitive Decline in the Elderly, IQCODE): Ha demostrado utilidad en la detección y diagnóstico precoz de la demencia, con mayor sensibilidad que incluso el MMSE en este sentido.
Es importante destacar que, para una exploración más profunda del área cognitiva, deben emplearse escalas más largas con mayor rango de valoración.
Consideraciones para una Evaluación Funcional Efectiva
La evaluación funcional inicial no requiere equipo especializado y puede realizarse fácilmente en diversos entornos. El reconocimiento oportuno de las dificultades funcionales puede motivar intervenciones que prevengan o detengan el deterioro. Las intervenciones basadas en la evaluación geriátrica integral han demostrado mejorar la función física y reducir los ingresos hospitalarios o en residencias de ancianos.
Enfoque y Comunicación
- Centrarse en el paciente: La atención debe enfocarse en si el paciente percibe su nivel de función actual como un problema o si tiene otras dificultades de mayor importancia. Actividades como la preparación de alimentos o la movilidad exterior son relevantes solo si el paciente necesita o desea participar en ellas.
- Comunicación efectiva: Asegurarse de que el paciente oye y entiende, manteniendo un lenguaje sencillo y funcional. La entrevista y el examen suelen tomar más tiempo en personas mayores, por lo que es importante permitirse y permitir al paciente el tiempo necesario. Las evaluaciones pueden distribuirse en varias consultas.
- Distinguir capacidades: Al explorar las AVD, se debe diferenciar entre lo que el paciente quiere hacer, lo que puede hacer y lo que realmente puede hacer, siendo este último el descriptor más importante.
Recopilación de Información y Observación
- Historia clínica completa: Con el consentimiento del paciente, la historia debe ser lo más completa posible, incluyendo información de familiares, cuidadores o personal de atención domiciliaria, para obtener una descripción más objetiva de la función actual y previa. Los registros de salud también son útiles para confirmar o medir la tasa de disminución.
- Impacto en la función: Al tomar la historia y realizar el examen, no solo se debe registrar la patología, sino también describir su impacto en la capacidad física funcional. Un examen físico tradicional no siempre detecta problemas funcionales importantes.
- Uso de ayudas: Asegurarse de que el paciente utiliza las ortesis u otras ayudas disponibles de forma constante y adecuada.
- Preguntas directas: Las preguntas sobre movilidad, caídas y continencia son útiles dada la prevalencia de estos problemas y su efecto potencial en el funcionamiento. Los pacientes pueden omitir síntomas importantes por considerarlos una consecuencia inevitable del envejecimiento o por temor a la institucionalización.
- Observación directa: La evaluación más informativa es la observación directa de las AVD, aunque no siempre es práctica o aceptable (ej., baño). Sin embargo, la inspección general inicial y la observación de la movilidad del paciente en la habitación (usando su bastón o andador) son muy valiosas y pueden dirigir una evaluación adicional.
- Evaluación del entorno: El ambiente y el estado funcional están relacionados. Un examen completo debería incluir alguna evaluación del hogar del paciente, ya que condiciones como escaleras difíciles o desorden pueden limitar la capacidad funcional y aumentar el riesgo de caídas. La presencia de cuidadores puede ofrecer información sobre cómo interactúan y apoyan al paciente.
Valoración Clínica y Seguimiento
Cuando se utiliza una escala o prueba para la valoración clínica individual, no basta con anotar la puntuación global; es fundamental delimitar los aspectos o ítems en los que el paciente ha fallado. Si una evaluación funcional o de cribado identifica problemas en la función física, debe dar lugar a una evaluación integral multidisciplinaria y a una rehabilitación adecuada. Incluso sin problemas identificados, los detalles de la evaluación funcional deben registrarse para monitorear la evolución.
La evaluación funcional no siempre es sencilla, especialmente con las barreras de comunicación frecuentes en personas mayores (deterioro cognitivo, sordera, depresión, disfasia, dolor). Ante la complejidad de las comorbilidades y problemas sociales, es crucial evitar el nihilismo terapéutico, ya que incluso pequeños logros pueden mejorar significativamente el funcionamiento y la calidad de vida de los pacientes. Todos los médicos, dada la población envejecida, encontrarán problemas funcionales en sus pacientes, haciendo esencial la integración de estas evaluaciones en la práctica diaria.