Evaluación de la Discapacidad Visual: Pruebas y Consideraciones

La discapacidad visual es una condición que limita parcial o totalmente la capacidad de ver, afectando la autonomía, la comunicación y la participación social. Sin embargo, con los recursos adecuados, es posible mantener una vida activa e independiente. Para ello, la evaluación y el diagnóstico preciso son fundamentales.

¿Qué es la Agudeza Visual?

La agudeza visual se define como la capacidad del sistema de visión para percibir, detectar o identificar objetos específicos bajo buenas condiciones de iluminación. Es fundamental para la vida diaria y para el diagnóstico de diversas condiciones oculares. Mide la claridad o nitidez de la visión de una persona y la capacidad del ojo para reconocer la forma de los objetos e identificar las imágenes que llegan a través del nervio óptico a nuestro cerebro. Su expresión es numérica y su medición constituye una evaluación de la fóvea central.

La Tabla de Snellen: El Estándar de Oro para la Agudeza Visual

La tabla de Snellen es la herramienta más utilizada para medir la agudeza visual y un test diseñado específicamente para evaluarla. Su principal componente es la gráfica de Snellen, que presenta una serie de letras de tamaño decreciente.

La prueba consiste en identificar correctamente estas letras. Originalmente, Snellen utilizó diez letras del alfabeto: B, C, D, E, F, L, O, P, T y Z. Las letras se presentan en filas, y su tamaño disminuye progresivamente, permitiendo evaluar la capacidad del ojo para discernir detalles finos a distancia. La prueba clásica con la carta de Snellen se realiza situando a la persona examinada a una distancia de 20 pies (aproximadamente 6 metros) de la carta. Se le pide que lea las letras, comenzando por las más grandes y avanzando hacia las filas con letras más pequeñas.

El Dr. Hermann Snellen desarrolló sus gráficos basándose en una cuadrícula de 5 × 5 unidades. Las cartas publicadas en 1862 utilizaban caracteres alfanuméricos mayúsculos dentro de esta cuadrícula. La configuración de la carta se fundamenta en que la agudeza visual normal del ojo humano es de 1 minuto de grado sexagesimal (1′). Los trazos de las letras tienen un grosor de un quinto de la altura y anchura total de la letra en la cuadrícula de 5x5. Los tamaños de las letras se escalan en relación con este tamaño de referencia.

Interpretación de los Resultados de Snellen

Los resultados de la prueba se expresan en términos de una fracción, como 20/20, 20/40 o 20/200. La visión se expresa numéricamente. Una agudeza visual «clínicamente normal» se corresponde con el valor 1, o lo que es lo mismo, 20/20 en el sistema anglosajón o 6/6 en el sistema internacional.

• Visión 20/20 (6/6): Se considera una visión “normal”. Esto significa que usted puede ver a 20 pies lo que una persona con visión normal puede ver a 20 pies.
• Visión 20/40: Si tiene una visión de 20/40, puede ver a 20 pies lo que una persona con visión normal puede ver a 40 pies. Esta visión está por debajo de lo normal, pero sigue siendo funcional para la mayoría de las actividades.
• Visión 20/200 (6/60): En Estados Unidos y en muchos países, este valor se establece como el umbral para declarar legalmente la ceguera.

Es importante destacar que la agudeza visual puede ser afectada por errores refractivos como la miopía, hipermetropía o astigmatismo. Individuos con miopía moderada, por ejemplo, podrían necesitar gafas para leer las líneas más pequeñas, pero con la corrección adecuada, alcanzan una visión de 20/20 o incluso mejor (20/15).

Preparación para una Prueba de Agudeza Visual

La prueba de agudeza visual es sencilla, rápida y no invasiva. Para garantizar resultados precisos, es recomendable seguir algunas pautas:

• Asegúrese de descansar bien: La fatiga puede afectar su capacidad para concentrarse adecuadamente durante el examen.
• Evite usar lentes de contacto antes de la prueba: Si usa lentes de contacto, se recomienda quitárselos antes de la prueba, especialmente si le toca una nueva prescripción.
• Evite las gotas para los ojos u otros medicamentos: Algunos medicamentos para los ojos, especialmente los que se usan para tratar afecciones como los ojos secos, pueden afectar temporalmente la visión.

Durante la prueba, se le pedirá que se cubra un ojo y lea las letras de un cuadro colocado a una distancia específica.

Usos y Limitaciones de la Prueba de Agudeza Visual

La prueba de agudeza visual tiene varios usos en el campo de la optometría y la oftalmología, y desempeña un papel esencial en la detección y el tratamiento de diversos problemas de visión. Las pruebas periódicas de agudeza visual son esenciales para el control de la salud ocular, ayudando a detectar cambios, determinar la necesidad de corrección óptica y monitorear patologías.

Si bien la prueba de agudeza visual es excelente para detectar errores refractivos, no diagnostica directamente enfermedades como el glaucoma o las cataratas. Para un diagnóstico completo, se requieren exámenes oftalmológicos adicionales.

Otras Pruebas y Herramientas para el Diagnóstico Visual

Aunque la tabla de Snellen es la más común, existen otras pruebas y herramientas utilizadas en oftalmología y optometría para diagnosticar diversas condiciones visuales:

Test de Lancaster

Este test es una prueba diagnóstica empleada en el estudio del estrabismo (desviación de los ojos). Consiste en proyectar una serie de puntos de luz en distintas ubicaciones espaciales y registrar el posicionamiento de cada ojo mientras el paciente mira hacia la luz proyectada, buscando evaluar la alineación ocular.

Test de Ishihara

El test de Ishihara se utiliza para diagnosticar el daltonismo, una disfunción de la visión que se caracteriza por la alteración en la percepción de los colores, comúnmente la confusión entre tonos de verde y rojo. El test presenta láminas con patrones de puntos de colores que forman números o figuras. Las personas con daltonismo tendrán dificultad para distinguir estos patrones, ya que perciben los colores de manera diferente.

Test Bicromático

Este test está enfocado en evaluar la retina y actúa como un prisma de refracción de la luz. Dispersa los colores de la luz blanca al cambiar la dirección de sus rayos, similar a un arcoíris, permitiendo analizar cómo el ojo procesa la información cromática.

Test E de Snellen (o Test de la E Girada)

Similar al test de Snellen, pero utiliza únicamente la letra "E" en diferentes orientaciones (arriba, abajo, izquierda, derecha). Es especialmente útil con niños pequeños o personas con dificultades de comunicación, ya que solo requieren indicar la dirección en la que está abierta la letra.

Aplicación WHOeyes

Como herramienta innovadora, la aplicación móvil gratuita WHOeyes, desarrollada por la Organización Mundial de la Salud, facilita el acceso a la evaluación de la agudeza visual. Utiliza la gráfica "E" invertida, es multilingüe y ofrece información educativa. Es adecuada para personas mayores de 8 años y ha sido validada en estudios para garantizar su precisión.

Evaluación Visual en Niños con Discapacidades Profundas y Múltiples

La evaluación visual en niños con discapacidades profundas y múltiples que, desde el punto de vista de la evolución, son de corta edad, presenta desafíos significativos. El problema está en que, al medir cualquier capacidad específica, la mayoría de los tests se basa en la integridad de los otros aspectos del desarrollo. Igualmente, puede suceder que los tests convencionales no proporcionen datos importantes para la educación o que no contengan materiales intrínsecamente interesantes para niños con dificultades profundas de aprendizaje.

Muchos niños con discapacidad visual tienen también otras minusvalías. Los déficits sociales, intelectuales, motores y sensoriales pueden afectar interactivamente los resultados de la medición de cada uno de los otros. Por ejemplo, la Tabla oftálmica de letras de Snellen, una forma preferida de evaluación normalizada para visión de lejos, supone la capacidad de reconocer y nombrar letras, nivel que puede no haberse alcanzado.

Métodos Adaptados de Evaluación

Para superar algunos de estos problemas, muchos clínicos usan ahora los Tests de Visión de Stycar (Sheridan, 1976). En años recientes, se han aplicado también procedimientos de respuesta por movimientos de los ojos asociados al cambio de lugar de objetos. El Catford Drum, por ejemplo, requiere que la persona a la que se aplica responda y enfoque la vista sobre puntos negros de diversos tamaños que oscilan sobre un fondo blanco (Catford y Oliver, 1973).

La magia tecnológica se puede aplicar a la evaluación visual de personas de muy corta edad desde el punto de vista del desarrollo. En esta área ha dominado el trabajo de la psicóloga de Cambridge, Janette Atkinson (Atkinson, 1986). Tales pruebas objetivas, sin embargo, requieren generalmente equipos caros y que no son transportables.

Algunos profesionales consideran que, cualquiera fuere la precisión de los tests oftalmológicos, se debería evaluar la visión en términos de su importancia funcional. Estos autores también destacan la importancia de que sean profesionales que no pertenecen al campo de la oftalmología, tales como psicólogos, pediatras y maestros, quienes realicen las evaluaciones.

Bell (1983), por ejemplo, desarrolló una lista de control por observación para que la use una “persona significativa” para el sujeto, midiendo “la medida en que usa la vista para dirigir y controlar la acción de extender la mano y asir algo”. Esta red formada por la capacidad social, motriz, cognitiva y visual es, quizás, también su limitación, ya que es probable que la mayoría de los maestros quiera eliminar las distinciones, de modo que se puedan considerar las generalizaciones en otros contextos.

Evaluaciones Funcionales y sus Problemas

Langley y Dubose (1976) y Judy Sebba (en Hogg y Sebba, 1986) han desarrollado evaluaciones muy estrechamente relacionadas pero con una orientación más clínica. Aunque se las describe como listas de control, difieren de la de Bell en que las capacidades específicas se someten a test antes que a la observación ecológica en un contexto natural.

Un problema general que presenta la mayoría de las evaluaciones funcionales es la falta de distinción entre la visión de cerca y de lejos. En tanto que la presencia o ausencia de algún resto visual tiene un efecto crucial sobre el desarrollo general normal (Fraiberg, 1977), es la visión de cerca la que se considera vital para la vinculación padre/hijo (Sonksen, 1983) y posteriormente, para el desarrollo no verbal y pragmático (Kitzinger, 1984).

El nivel preciso de agudeza visual también tiene importancia en la educación de todos los niños, incluso aquellos con dificultades de aprendizaje profundas. El test Panda de la serie de Stycar (Sheridan, 1976) y el uso de objetos en miniatura (Sonksen, 1983) pueden ser técnicas útiles para niños con suficiente capacidad cognitiva como para nombrar y emparejar. Sin embargo, muchos niños con discapacidades profundas y múltiples no pueden hacer esto.

Uso de Artículos Comestibles para la Evaluación Visual

En una evaluación desarrollada por Philip R. Jones, se utilizaron artículos comestibles que se consiguen en todas partes con tamaños decrecientes, ya que la comida es un interés humano más básico, independientemente de la capacidad intelectual. Este procedimiento de evaluación visual ya se ha usado con un total de seis niños con discapacidades profundas y múltiples.

Un caso es el de Z, de cinco años, hijo de padres punjabíes, que mostraba señales de diplegia espástica y tenía retrasos de desarrollo. A pesar de haber sido registrado como ciego por un oftalmólogo, una maestra de discapacitados visuales lo evaluó usando caramelos y confirmó que tenía cierta visión de cerca, aunque el grado de agudeza funcional no pudo especificarse con los procedimientos usados en ese momento.

En la evaluación de Z, se observó que tenía un estrabismo horizontal, convergente e irregular en ambos ojos. Se usaron artículos comestibles y Z localizó los artículos con seguridad y en forma repetida hasta el nivel de las tabletas Sweetex, y pudo descubrir un confite blanco con algo de búsqueda visual. Sin embargo, falló en ubicar los granos de azúcar normal e impalpable. La información obtenida fue útil para planificar su currículo del jardín de infancia, sugiriendo que el material ilustrativo ampliado le sería útil, pero podría presentar dificultades en la discriminación fina.

Este procedimiento ha tenido mucho éxito con otros cinco niños, aunque dos presentaron dificultades debido a discapacidades físicas que casi impedían los requisitos de búsqueda y localización. La tela negra mate usada como fondo, aunque portátil, presentaba inconvenientes como la necesidad de fijarla cuidadosamente y asegurar su limpieza para no confundir el polvo con los granos de azúcar.

La posibilidad de utilizar artículos comestibles de tamaños graduados para evaluar la visión de cerca parece prometedora, ya que la mayoría de los niños encuentran que la comida es interesante. Es evidente que la mayoría de los métodos documentados para evaluar la agudeza visual no se adaptan bien a su uso con personas que tienen discapacidades profundas y múltiples. Existe la necesidad de cooperación multidisciplinaria para el desarrollo de técnicas de evaluación para niños deficientes visuales que tengan otras discapacidades, donde maestros, psicólogos, oftalmólogos, trabajadores sociales, ópticos y padres pongan en común sus diversas perspectivas.

Factores que Influyen en la Agudeza Visual

La agudeza visual no depende exclusivamente de la estructura del ojo (córnea, cristalino, retina), sino que está determinada por múltiples factores:

• Edad: Al nacer, la agudeza visual es baja y mejora progresivamente hasta estabilizarse. A partir de los 45 años, puede comenzar a disminuir.
• Errores Refractivos: La necesidad de usar gafas o lentes de contacto (miopía, hipermetropía, astigmatismo) afecta directamente la agudeza visual sin corrección.
• Salud Ocular y General: Otras patologías oculares o problemas de salud generales pueden impactar la visión.
• Factores Fisiológicos y Psicológicos: La fatiga física o psíquica, la motivación o el aburrimiento también pueden influir temporalmente en la capacidad visual.

Es crucial diferenciar la agudeza visual de las dioptrías. Es posible tener una excelente agudeza visual con un alto número de dioptrías, y viceversa, no tener problemas refractivos pero una agudeza visual reducida.

Clasificación de la Discapacidad Visual

Según la Agudeza Visual

La asignación de un porcentaje en el grado de discapacidad visual se basa en patrones de referencia y la agudeza visual medida:

• Visión casi normal: Desde 0.7 a 0.4.
• Visión moderadamente baja: Desde 0.3 a 0.150.
• Visión gravemente disminuida (ceguera legal): Desde 0.1 a 0.05. La orientación y movilidad son adecuadas, pero hay dificultad para distinguir señales de tráfico o números de autobús.
• Visión profundamente reducida: Desde contar dedos a 3 metros. La orientación y movilidad se ven más afectadas, a menudo requiriendo el uso de bastón.
• Ceguera parcial: Contar dedos a menos de 1 metro. La visión es muy insegura, excepto en condiciones de iluminación perfectas.
• Ceguera total: Sin percepción luminosa.

Según la legislación actual en muchos países, se exige un mínimo de agudeza visual binocular de 0.5 para ciertas actividades o reconocimientos.

Clasificación según la OMS

La Organización Mundial de la Salud (OMS), mediante la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10), establece cuatro niveles de función visual:

• Visión normal
• Discapacidad visual moderada
• Discapacidad visual grave
• Ceguera

Las discapacidades visuales moderadas y graves se agrupan bajo el término “baja visión”. La suma de los casos de baja visión y ceguera constituye el total de personas con discapacidad visual. Es importante destacar que muchas personas ciegas conservan cierta percepción visual, como la detección de luces o movimientos, lo que les permite orientarse.

Ceguera Legal y Baja Visión

El concepto de “ceguera legal” se utiliza con fines sociales y administrativos. En muchos países, se considera legalmente ciega a la persona cuya agudeza visual en el mejor ojo es inferior a 20/200, incluso con la mejor corrección óptica.

La baja visión es una condición en la que, incluso con gafas o lentes adecuadas, una persona no ve lo suficiente para realizar tareas cotidianas con normalidad. La OMS la define como una agudeza visual en el mejor ojo entre 0.3 y la percepción de luz, o con un campo visual inferior a 10°, siempre que se utilice de forma funcional. Este concepto es relativo y depende de las necesidades individuales de cada persona. Muchas personas con baja visión pueden leer, orientarse o trabajar con apoyo adecuado.

Epidemiología de la Discapacidad Visual

Los resultados de encuestas desarrolladas en 9 países de la región revelan que las máximas prevalencias de ceguera y discapacidad visual se presentan en zonas rurales y marginales. La carga de la ceguera no está distribuida uniformemente en América Latina y el Caribe. Es casi cuatro veces más frecuente en personas pobres y analfabetas que viven en zonas marginadas y rurales que en barrios ricos. La ceguera y la discapacidad visual se pueden prevenir en aproximadamente el 80% de las personas.

Para reducir la ceguera y la discapacidad visual, se necesita aumentar el acceso a los servicios de atención oftalmológica mediante el fortalecimiento de los servicios públicos en las áreas más pobres de cada país. El acceso a la atención oftálmica puede reducir el deterioro visual y los errores de refracción a lo largo del curso de vida. La OPS apoya a los gobiernos en la elaboración de normas, políticas y directrices en el cuidado de la vista y planes para el fortalecimiento de los sistemas de cuidado ocular, generando datos epidemiológicos basados en la población y evidencia sobre inequidades en los sistemas y servicios de salud a través de su programa regional de prevención de la ceguera.

Causas y Prevención de la Discapacidad Visual

La visión no depende únicamente del ojo, sino también del sistema nervioso. Las causas pueden clasificarse en tres grandes grupos: genéticas o hereditarias, congénitas (desde el nacimiento) y adquiridas (a lo largo de la vida).

Enfermedades Frecuentes

Entre las enfermedades más frecuentes se encuentran:

• Cataratas
• Glaucoma
• Degeneración macular
• Retinopatía diabética
• Retinopatía del prematuro
• Distrofias retinianas
• Atrofia del nervio óptico
• Uveítis
• Retinoblastoma
• Tumores oculares
• Leucoma corneal
• Tracoma

Los traumatismos oculares y ciertas infecciones también pueden producir ceguera.

Medidas de Prevención

Muchas causas de discapacidad visual pueden prevenirse. Estas son algunas medidas clave:

• Usar gafas protectoras en trabajos de riesgo.
• Acudir al oftalmólogo tras cualquier traumatismo ocular.
• Evitar el acceso de niños a productos tóxicos.
• Cuidar la salud visual durante el embarazo (prevención de toxoplasmosis, sarampión, etc.).
• Hacer revisiones oftalmológicas desde el nacimiento.
• Controlar enfermedades crónicas como la diabetes.
• Llevar una dieta rica en vitamina A (presente en zanahorias, tomates, huevos, hígado…).
• Promover la educación en seguridad visual para prevenir accidentes domésticos y escolares.

El Sistema Braille y Recursos de Apoyo

El braille es un sistema de lectura y escritura táctil creado por Louis Braille, un joven francés que perdió la vista en su infancia. Se basa en combinaciones de puntos en relieve que permiten leer con el tacto. Gracias a este sistema, millones de personas ciegas o con baja visión pueden acceder a la información, la educación y la cultura escrita de forma autónoma.

Existen entidades que trabajan activamente por la inclusión y el apoyo a personas con discapacidad visual. Cuando una persona alcanza determinados valores de pérdida de agudeza o campo visual, su problema visual le va a obligar a aprender ciertas técnicas y habilidades, a adaptar algunas tareas o a utilizar ayudas especiales para llevar a cabo las actividades de la vida diaria, que la mayoría de nosotros realizamos de manera casi automática y sin esfuerzo.

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