Dislipidemia en el Adulto Mayor

La dislipidemia, también conocida como dislipidemia o hiperlipidemia, se define como una alteración cuantitativa o cualitativa de los lípidos plasmáticos, incluyendo el colesterol total, las lipoproteínas de baja densidad (LDL), las lipoproteínas de alta densidad (HDL) y los triglicéridos. Esta condición constituye un importante factor de riesgo para la enfermedad cardiovascular (ECV), especialmente en la población anciana.

En México, la cardiopatía isquémica es responsable de aproximadamente el 50% de las muertes que ocurren después de los 65 años de edad. La senectud produce importantes diferencias en la presentación, el diagnóstico, el pronóstico y la respuesta a la terapia de la cardiopatía isquémica, por lo que la dislipidemia en este grupo etario es un problema de salud frecuente y relevante.

Importancia de la Enfermedad Cardiovascular en el Anciano

Las enfermedades del aparato circulatorio constituyen la primera causa de muerte en España y otros países occidentales, y la tasa de mortalidad cardiovascular se incrementa exponencialmente con la edad. En España, las personas mayores de 75 años tuvieron en 2004 una tasa de prevalencia superior a 1.000 por cada 100.000 habitantes. La magnitud de esta trascendencia se amplifica por el progresivo envejecimiento de la sociedad; en enero de 2009, el número de personas mayores de 65 años en España era de 7.632.925, de los cuales casi un millón superaba los 85 años.

Cuando los pacientes añosos presentan un síndrome coronario agudo, a menudo requieren hospitalizaciones más largas, presentan una mayor pérdida de condición física y tienen una mortalidad y morbilidad más elevadas. Por lo tanto, es necesario dar mayor énfasis a las medidas de prevención primaria y secundaria en este segmento cada vez más numeroso de la población. En todas las edades la prevención de la aterosclerosis coronaria implica la identificación y el tratamiento apropiado de los factores de riesgo.

Trastornos del Metabolismo Lipídico y Envejecimiento

La prevalencia de hipercolesterolemia es alta en la población de ancianos. En el Cardiovascular Health Study, el 46% de 48.738 individuos mayores de 65 años en Estados Unidos tenían un nivel alto de C-LDL (>160 mg/dL). En la República Mexicana, la Encuesta Nacional Seroepidemiológica (1988) encontró que el 18.8% de las mujeres y el 11.8% de los hombres mayores de 60 años presentaban hipercolesterolemia de alto riesgo (colesterol sérico total ≥ 240 mg/dL). La Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (1993) reportó una prevalencia del 17.4% para individuos de 60 a 64 años y 15.4% para aquellos entre 65 y 69 años.

Un estudio reciente (2001) en México, que incluyó 344 individuos mayores de 60 años de diferentes comunidades, encontró hipercolesterolemia (C-LDL ≥ 4.13 mmol/L) en 28% de los hombres y 45% de las mujeres en áreas urbanas de nivel económico medio, con variaciones según la zona. En sujetos masculinos, la prevalencia de hipertrigliceridemia (≥ 2.26 mmol/L) fue del 32%, y de hipoalfalipoproteinemia (C-HDL < 0.9 mmol/L) fue del 32% en el mismo grupo. Se observó que los individuos de áreas rurales tuvieron una prevalencia menor de dislipidemias, posiblemente debido a diferencias en los hábitos dietéticos.

Cambios fisiológicos asociados a la edad

La prevalencia de dislipidemia aumenta con la edad, alcanzando cifras superiores al 60% en adultos mayores. El envejecimiento se asocia con modificaciones en la composición corporal, el metabolismo lipídico y la actividad de receptores lipoproteicos, lo que contribuye a un perfil lipídico desfavorable. Entre los factores implicados en este aumento de prevalencia, destacan:

• Cambios hormonales: Como la disminución de estrógenos en mujeres postmenopáusicas.
• Reducción de receptores LDL hepáticos: Lo que eleva el colesterol LDL.
• Mayor resistencia a la insulina y obesidad abdominal.
• Menor actividad física y dieta rica en grasas saturadas y azúcares simples.
• Comorbilidades y medicamentos: Diuréticos tiazídicos, betabloqueantes y corticoides pueden alterar el metabolismo lipídico.

Los datos disponibles no permiten asegurar que la alta frecuencia de dislipidemia observada en pacientes añosos sea únicamente consecuencia del proceso de envejecimiento. El trastorno del metabolismo lipoproteico que ocurre en el envejecimiento puede ser secundario a diabetes mellitus, nefropatías o hipotiroidismo, entre otras condiciones.

El Colesterol como Factor de Riesgo en Ancianos

La importancia de los niveles de colesterol como factor de riesgo para aterosclerosis coronaria en los ancianos ha sido objeto de controversia. Diferentes estudios han arrojado resultados contradictorios sobre la relación directa entre el nivel de colesterol y la mortalidad por cardiopatía isquémica en pacientes añosos.

• El estudio Kaiser (The Kaiser Permanente Coronary Heart Disease in the Elderly Study) encontró que la hipercolesterolemia fue un factor de riesgo importante para el desarrollo de aterosclerosis coronaria en varones de 60 a 79 años, y el riesgo se incrementó con el aumento de la edad.
• En el estudio de Framingham, se encontró que, en individuos de 65 años o más, la elevación de las cifras de colesterol total era un factor de riesgo más importante en las mujeres que en los hombres.
• Otros estudios, como el Leiden 85-plus y el Honolulu Heart Program, han encontrado que, en ancianos de edad muy avanzada (más de 85 años), los niveles altos de colesterol pueden estar inversamente relacionados con la mortalidad total o asociarse con un incremento en la supervivencia, lo cual es difícil de explicar.
• El estudio EPESE (Established Populations for Epidemiologic Studies in the Elderly) concluyó que, al igual que en individuos de edad media, en sujetos mayores de 65 años la elevación de los niveles de colesterol total se asocia con un aumento del riesgo de muerte por cardiopatía isquémica, y que el riesgo se reduce a medida que disminuyen estos niveles, una vez ajustados por factores de riesgo tradicionales y marcadores de salud deteriorada. Esto sugiere que el muestreo de colesterol en ancianos es apropiado, pero la interpretación de los resultados debe ser cuidadosa.

Clasificación de los lípidos según riesgo cardiovascular (ATP III)

El National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Treatment Panel (ATP) ha establecido categorías para la clasificación de los lípidos en relación con el riesgo cardiovascular. Las recomendaciones más recientes del ATP III (2001) son particularmente relevantes:

Colesterol LDL:

• Óptimo: Menor de 100 mg/dl.
• Aceptable: Menos de 130 mg/dl.
• Limítrofe de alto riesgo: De 130 a 159 mg/dl.
• Alto riesgo: 160 mg/dl o mayores.

Colesterol HDL:

• Normal: Mayor de 40 mg/dl.
• Protector: Mayor de 60 mg/dl.

Triglicéridos:

• Normal: Menos de 150 mg/dl.
• Límite alto: Entre 150 y 199 mg/dl.
• Alto: Entre 200 y 499 mg/dl.
• Muy alto: Mayor de 500 mg/dl.

Además del nivel de colesterol LDL, para decidir la intensidad del tratamiento es preciso considerar el nivel de riesgo de cardiopatía coronaria del paciente. Esto incluye la presencia de diabetes mellitus, múltiples factores de riesgo (más de dos factores de riesgo, pero con un riesgo individual menor del 20% a diez años), o patología cardiovascular con un riesgo individual calculado de más del 20% a 10 años, lo que se considera un "riesgo máximo".

Niveles de lípidos recomendados de acuerdo al riesgo cardiovascular

• Riesgo moderado: LDL menor de 160 mg/dl, HDL mayor de 40 mg/dl, triglicéridos menores de 200 mg/dl.
• Riesgo alto: LDL menor de 130 mg/dl, HDL mayor de 40 mg/dl, triglicéridos menores de 150 mg/dl.
• Riesgo muy alto (enfermos coronarios, diabéticos, enfermedad vascular periférica, etc.): LDL menor de 100 mg/dl, HDL mayor de 40 mg/dl, triglicéridos menores de 50 mg/dl.

Las investigaciones actuales sugieren que, en individuos con patología coronaria, se plantean niveles aún menores de LDL.

Diagnóstico en el Adulto Mayor

El diagnóstico se realiza mediante un perfil lipídico completo que incluye colesterol total, LDL, HDL y triglicéridos. En ancianos, es fundamental:

• Confirmar resultados anormales en dos determinaciones separadas.
• Investigar causas secundarias de dislipidemia.
• Evaluar el riesgo cardiovascular global mediante escalas adaptadas.

La prevalencia de dislipidemia fue del 90.2% en un estudio transversal de 387 adultos mayores urbanos, con hipercolesterolemia en el 27.1%, hipertrigliceridemia en el 38.8% y niveles de c-HDL bajos en el 53.2%. La dislipidemia mixta fue del 22%, con mayor prevalencia entre los 65 a 74 años, en el género femenino, en casados, en adultos mayores sin estudio o sin ocupación y con sobrepeso.

Abordaje Terapéutico

El tratamiento de la dislipidemia en el adulto mayor requiere un enfoque individualizado que considere comorbilidades, polifarmacia, fragilidad y expectativa de vida. El objetivo primordial es favorecer la autosuficiencia y mejorar la calidad de vida.

Medidas no farmacológicas

Una conducta que se observa con frecuencia entre los médicos es confiar exclusivamente en las drogas y olvidar la recomendación de hacer cambios en el estilo de vida. El ATP III estableció que se debe insistir aún más en este aspecto, ya que, además del efecto sobre la dislipidemia, los cambios del estilo de vida pueden actuar sobre el síndrome metabólico y mejorar el estrés oxidativo.

Se recomienda utilizar la dieta tipo 2 del National Cholesterol Nutrition Program, que contiene 7% de las calorías como grasas saturadas y menos de 200 mg de colesterol, y considerar el agregado de fibra dietética y esteroles vegetales. Además del manejo del peso corporal, se debe recomendar el incremento de la actividad física y la abstención del tabaco.

Tratamiento farmacológico

Cuando las medidas de estilo de vida son insuficientes para lograr los niveles deseados de lípidos, el tratamiento farmacológico es necesario. La disminución en los niveles de lípidos séricos se asocia con una reducción en la incidencia de cardiopatía isquémica, independiente de la edad. El beneficio absoluto es mayor en los enfermos de edades más avanzadas, reduciendo el riesgo de eventos cardiovasculares que puedan afectar su independencia y calidad de vida.

Metas del colesterol LDL:

• Riesgo moderado: Meta de LDL menor de 160 mg/dl. Si se supera este nivel, se indica cambio de estilo de vida; a partir de 190 mg/dl, es obligatorio asociar fármacos.
• Riesgo alto: Meta de LDL menor de 130 mg/dl. Con valores de 130 o superiores, se indica cambio de estilo de vida. En pacientes con riesgo cardiovascular entre 10 y 20%, es necesario iniciar fármacos.
• Riesgo muy alto: Meta de LDL en 100 mg/dl. Toda persona con más de ese nivel debe cambiar su estilo de vida, y quienes tienen un LDL mayor de 130 mg/dl deben iniciar tratamiento farmacológico.

Cuando los triglicéridos están elevados y el C-HDL es bajo, la indicación será para fibratos. Si el nivel de triglicéridos es muy alto (mayor de 500 mg/dl), se agrega el riesgo de pancreatitis aguda necrohemorrágica. Para evitar este riesgo es necesario reducir los lípidos, suprimir totalmente el alcohol, aumentar la actividad física y asociar fármacos apropiados como los fibratos o el ácido omega 3, y no las estatinas.

Evidencia en población anciana

La mayoría de los datos sobre la eficacia y seguridad de los hipolipemiantes en el paciente anciano se refieren al empleo de estatinas. Los estudios observacionales y ensayos clínicos han demostrado su beneficio:

• El estudio PROSPER (Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease) incluyó a 5.804 personas entre 70 y 82 años con alto riesgo cardiovascular. La pravastatina disminuyó el colesterol total en un 32% y los triglicéridos en un 12%, reduciendo significativamente el objetivo primario combinado de muerte por cardiopatía coronaria, infarto no fatal o ACV en un 15%.
• El estudio AFCAPS/TexCAPS, que incluyó 1.416 pacientes mayores de 65 años, demostró una reducción similar y significativa del riesgo relativo de eventos coronarios mayores (37%) con lovastatina.
• El Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S) en pacientes mayores de 65 años con antecedentes de angina o IAM previos, la simvastatina disminuyó la mortalidad total en los ancianos un 34% y la de origen coronario un 43%.
• Los estudios CARE (Cholesterol and Recurrent Events) y LIPID (The Long-Term Intervention With Pravastatin in Ischaemic Disease) también mostraron beneficios significativos de la pravastatina en la reducción de eventos coronarios y ACV en pacientes ancianos.

Consideraciones especiales

• Fragilidad: En pacientes frágiles o con expectativa de vida limitada, puede priorizarse la calidad de vida sobre objetivos lipídicos estrictos.
• Polifarmacia: Es crucial evitar interacciones farmacológicas (estatinas y macrólidos, anticoagulantes, etc.).
• Adherencia: Simplificar las pautas y reforzar la educación sanitaria para mejorar la adherencia al tratamiento.

Síndrome Metabólico

La descripción del síndrome metabólico es uno de los elementos más novedosos en el abordaje de la dislipidemia, y se estima que para hacer el diagnóstico deben concurrir al menos tres factores. El ATP III postuló la importancia de los triglicéridos como factor de riesgo cardiovascular en el contexto de un síndrome metabólico.

Los estudios de Austin observaron que los triglicéridos inducen la formación de partículas LDL pequeñas, que son más aterogénicas y reducen la fibrinólisis. La mayoría de los casos de aumento de los triglicéridos se presentan en relación con el síndrome metabólico. Las principales estrategias para enfrentar este síndrome son la reducción del sobrepeso, el aumento de la actividad física y la supresión del tabaquismo, los cuales, a su vez, mejoran los niveles de estos lípidos.

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