La Depresión en el Anciano: Un Reto de Salud Pública Global

La depresión en los adultos mayores es un problema de salud pública generalizado y de gran impacto, que no debe considerarse una parte normal del envejecimiento. A menudo, este trastorno del estado de ánimo no se reconoce ni recibe tratamiento adecuado, a pesar de que interfiere gravemente con la calidad de vida y aumenta la mortalidad en este grupo etario.

Panorama General y Cifras Clave

La población mundial envejece rápidamente. En 2023, 1100 millones de personas tenían 60 años o más, y se prevé que esta cifra casi se duplique a 2100 millones en 2050, representando en torno a una quinta parte de la población mundial. A finales de la década de 2060, el número de personas de 60 años o más alcanzará los 2500 millones y superará al de menores de 18 años a escala mundial. Se prevé que el número de personas de 80 años o más se triplique con creces entre 2023 y 2060, hasta llegar a los 545 millones.

Aunque la mayoría de los adultos mayores goza de buena salud, muchos corren el riesgo de presentar afecciones de salud mental como la depresión y los trastornos de ansiedad. Aproximadamente el 14% de los adultos de 70 años o más tienen un trastorno mental, y estas afecciones representan el 6,8% del total de años vividos con discapacidad para ese grupo etario. La soledad y el aislamiento social son factores de riesgo cruciales para las afecciones de salud mental en etapas posteriores de la vida, y uno de cada seis adultos mayores sufre malos tratos, a menudo por parte de sus propios cuidadores.

Comprendiendo la Depresión en la Vejez

Se entiende por depresión a un estado de ánimo triste que persiste, desproporcionado y profundo, que abarca la totalidad del ser y en el que el paciente pierde el interés, incluso por vivir, sintiéndose incapaz de realizar sus actividades previas. Es importante darse cuenta de que la depresión no es una parte inevitable del envejecimiento, ni es un signo de debilidad o un defecto de carácter; le puede pasar a cualquiera, a cualquier edad.

A pesar de su elevada prevalencia en la población geriátrica, las afecciones de salud mental en las personas mayores suelen infravalorarse y tratarse insuficientemente. La estigmatización que rodea a dichas afecciones puede hacer que las personas sean reacias a buscar ayuda. Además, en los ancianos esta enfermedad puede resultar más difícil de detectar por varias razones, como una mayor somatización, el enmascaramiento de síntomas, la confusión con situaciones frecuentes de la vida a esta edad (duelos, cambios de domicilio, pérdida de capacidades físicas y mentales) y, a veces, la dificultad para realizar el diagnóstico diferencial con demencia.

Prevalencia y Epidemiología

La depresión es una enfermedad frecuente en los adultos mayores. La prevalencia total del trastorno depresivo mayor en la población geriátrica oscila entre el 1,2% y el 9,4%. Si se incluyen también a los individuos con síntomas depresivos que no satisfacen criterios para depresión mayor, la prevalencia aumenta a cifras que llegan hasta el 49%. Un estudio realizado en octogenarios de la comunidad encontró una frecuencia de resultados positivos para depresión del 34,5% según la Escala de Depresión Geriátrica (GDS) de Yesavage.

La prevalencia de depresión en ancianos varía según el escenario donde se estudie. Los ancianos institucionalizados presentan una prevalencia de hasta el 42%, cifra mayor a la observada en los ancianos que habitan en la comunidad. En los pacientes hospitalizados por condiciones médicas, la prevalencia de depresión también es bastante elevada, variando entre el 5,9% y el 44,5% según los criterios diagnósticos que se utilicen. La prevalencia e incidencia de los trastornos depresivos es mayor en mujeres que en hombres, comenzando en la adolescencia y manteniéndose en la edad adulta, aunque los índices disminuyen entre las mujeres después de la menopausia.

Características Clínicas y Diagnóstico en Adultos Mayores

Aunque los síntomas fundamentales del síndrome depresivo son iguales en el adulto joven y en el anciano, la depresión tardía tiene ciertas particularidades. El afecto depresivo, síntoma típico de la depresión, es reportado con menor frecuencia por los ancianos deprimidos que por los pacientes más jóvenes, quienes muestran menos ánimo triste, pero más ansiedad y quejas somáticas.

Los pacientes ancianos presentan con mayor frecuencia insomnio medio y terminal, mayor pérdida de apetito, más sintomatología psicótica, menos irritabilidad y menor somnolencia diurna. Las quejas somáticas desproporcionadas en relación con la condición médica de base o sin ninguna etiología explicable, como la hipocondriasis, son más habituales en los ancianos deprimidos (hasta en el 65% de los casos). Asimismo, la ansiedad puede ser encontrada con mayor frecuencia que el ánimo triste, lo cual ocasiona que a menudo se confunda el trastorno depresivo con los trastornos de ansiedad en este grupo de edad.

La depresión también puede afectar al funcionamiento cognitivo, sobre todo a la capacidad de concentración y a la memoria, dificultando la evaluación. En casos graves, los síntomas pueden parecerse a los de la demencia, una condición que se ha denominado pseudodemencia; estas manifestaciones cognitivas revierten una vez que se da el tratamiento adecuado a la depresión. El deterioro cognitivo, muchas veces ya presente previamente en el anciano deprimido, hace más difícil dicho reconocimiento y complica la evolución del síndrome.

Criterios Diagnósticos (DSM-5)

La quinta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5) divide la anterior clasificación de "trastornos del estado de ánimo" en "trastornos depresivos" y "trastornos bipolares". La característica esencial para un episodio depresivo mayor continúa siendo un período de al menos 2 semanas consecutivas en el que la persona manifiesta un mínimo de 5 síntomas, de los cuales al menos uno tiene que ser estado de ánimo depresivo y/o disminución del interés o placer por todas o casi todas las actividades. Una reacción o proceso de duelo no excluye la existencia de un episodio depresivo mayor, indicando la conveniencia de valorar la presencia de depresión mayor además de la respuesta normal a una pérdida significativa.

El DSM-5 introduce especificadores como "con características mixtas" (síntomas depresivos con al menos 3 síntomas maníacos/hipomaníacos) y "con ansiedad" (al menos 2 síntomas de ansiedad). También se amplía la especificación de "inicio en el postparto" a "con inicio en el periparto", incluyendo la etapa del embarazo.

Desafíos Diagnósticos

La entrevista es la herramienta de mayor utilidad para la detección del trastorno depresivo en la práctica clínica. En los pacientes que niegan ánimo triste, es útil indagar acerca de otros síntomas como desesperanza, ansiedad, quejas de memoria, anhedonia, descuido en el arreglo personal, falta de adherencia a los regímenes farmacológicos o dietarios y quejas hipocondríacas. Dada la pluripatología de estos pacientes, la depresión coexiste con otras enfermedades físicas.

Factores de Riesgo de la Depresión Geriátrica

La depresión es un proceso multifactorial y complejo cuya probabilidad de desarrollo depende de un amplio grupo de factores de riesgo, entre los que se destacan:

• Eventos adversos y cambios en la vida: El duelo, la jubilación (que puede traer consigo una pérdida de identidad, estatus, seguridad en sí mismo y seguridad financiera), una reducción de los ingresos, la mudanza del hogar (como a un centro de la tercera edad), o la pérdida de independencia (problemas para cuidarse o movilizarse).
• Factores sociales: El aislamiento social y la soledad, que aquejan a cerca de una cuarta parte de las personas mayores, son factores de riesgo cruciales. También los son los malos tratos a las personas de edad (físico, verbal, psicológico, sexual, económico, o desatención), a menudo por parte de sus propios cuidadores, lo que tiene graves consecuencias y puede provocar depresión y ansiedad.
• Salud física y comorbilidad: El dolor o padecimiento crónico, la discapacidad, la mala salud física y la falta de acceso a apoyo y servicios de calidad incrementan el riesgo. Los problemas médicos pueden causar depresión directamente o como una reacción psicológica a la enfermedad.
• Factores cerebrovasculares: La exposición a la adversidad, la pérdida considerable de capacidad intrínseca y una disminución de la capacidad funcional pueden provocar malestar psíquico. La existencia de organicidad en la depresión de inicio tardío o muy tardío, especialmente en mayores de 75-80 años sin antecedentes depresivos previos, a menudo se asocia con factores de riesgo vascular y lesiones isquémicas silentes en sustancia blanca cerebral (WMH).
• Antecedentes y género: Un episodio depresivo previo, el género femenino, y los antecedentes familiares de depresión son factores de riesgo conocidos. Estudios sugieren que la depresión en mujeres posmenopáusicas a menudo ocurre en aquellas con antecedentes de depresión.
• Factores cognitivos y personalidad: Los rasgos neuróticos de la personalidad se asocian con una mayor incidencia de casos y recaídas. Los esquemas negativos, pensamientos automáticos, distorsiones cognitivas y creencias disfuncionales también juegan un papel.
• Cuidadores: Muchas personas mayores cuidan a cónyuges con afecciones crónicas, como la demencia. Las responsabilidades de estos cuidados pueden ser abrumadoras y afectar a la salud mental de la persona que cuida.

Comorbilidad

En el adulto mayor con depresión, es usual la presencia de comorbilidad tanto de condiciones médicas generales como psiquiátricas. La depresión se constituye en un factor de riesgo y de peor pronóstico para varias enfermedades, y a su vez, la presencia de patologías médicas es un factor de riesgo para desarrollar depresión durante la vejez.

• Enfermedades cerebrovasculares: Se han descrito síndromes como la depresión vascular (asociada a factores de riesgo vascular, déficit neuropsicológico e hiperintensidades en sustancia blanca) y la depresión post-evento cerebrovascular (que aparece después de un ictus).
• Enfermedad coronaria: La depresión es considerada un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares como infarto de miocardio y falla cardíaca.
• Cáncer: Diferentes tipos de cáncer (especialmente páncreas, pulmón y cuello) se han asociado al trastorno depresivo, siendo más frecuentes y severos a medida que el cáncer progresa.
• Enfermedades neurológicas: La prevalencia de depresión en ancianos con enfermedades neurológicas es del 10% al 40%. En la enfermedad de Parkinson, los síntomas depresivos suelen preceder a los motores. La enfermedad de Alzheimer se asocia frecuentemente a depresión (10% en etapas incipientes, 60% o más en casos avanzados), y la asociación de deterioro cognitivo leve con depresión se considera un fuerte predictor para demencia de tipo Alzheimer. Otras enfermedades neurológicas que cursan con depresión son la enfermedad de Huntington y el trauma craneoencefálico.
• Comorbilidad psiquiátrica: Los trastornos de ansiedad y el abuso de sustancias y alcohol son las patologías psiquiátricas que con mayor frecuencia se asocian a la enfermedad depresiva en los ancianos.

Curso, Pronóstico y Riesgo de Suicidio

La depresión en ancianos tiene un pronóstico generalmente pobre. Las tasas de remisión y respuesta al tratamiento son similares a las encontradas en adultos de edad media, pero los ancianos con trastorno depresivo mayor tienen mayor riesgo de recaídas que la gente joven. Esto es especialmente cierto para aquellos cuyo primer episodio ocurrió en edades tempranas, lo cual ensombrece aún más el pronóstico.

El deterioro cognitivo, la gravedad del episodio depresivo, la presencia de comorbilidad y la discapacidad son factores de peor pronóstico. La evidencia actual ha mostrado que la presencia de la enfermedad depresiva en los ancianos aumenta la mortalidad en este grupo de edad no solo como resultado de las lesiones autoinfligidas, sino por causas diferentes.

La complicación más preocupante de la depresión es el suicidio. Las tasas de mortalidad por suicidio en ancianos son mayores que en personas jóvenes, variando entre el 5% y el 10%, siendo los trastornos afectivos un factor de riesgo independiente y significativo. Alrededor del 85% de los pacientes ancianos con depresión mayor que se suicidan pertenecen al sexo masculino. El suicidio en ancianos se caracteriza por estar antecedido de un menor número de amenazas y el empleo de métodos más letales. Los hombres representan la mayoría de los suicidios entre las personas mayores, y los divorciados o viudos, especialmente aquellos que viven solos, están en mayor riesgo.

Tratamiento y Estrategias de Atención

Los objetivos del tratamiento del trastorno depresivo mayor en los ancianos consisten en mejorar la calidad de vida, optimizar el funcionamiento, lograr la remisión de los síntomas y prevenir las recaídas y recurrencias. Es esencial reconocer y tratar con prontitud las afecciones de salud mental (y las consiguientes afecciones neurológicas y por uso indebido de sustancias) en los adultos mayores.

Primeros Pasos y Enfoque Inicial

Los primeros pasos del tratamiento incluyen tratar cualquier padecimiento físico que pueda estar causando los síntomas, suspender cualquier medicamento que pueda estar empeorando los síntomas, y evitar el alcohol y los somníferos. A menudo, una combinación de intervenciones de salud mental, junto con otros apoyos, es recomendada para abordar las necesidades de salud, los cuidados personales y las necesidades sociales de las personas.

Intervenciones Farmacológicas y Psicoterapéuticas

Si las medidas iniciales no sirven, los antidepresivos y la psicoterapia a menudo ayudan. Los proveedores generalmente prescriben dosis más bajas de antidepresivos para las personas mayores e incrementan la dosis en forma más lenta que en los adultos más jóvenes. Para aquellos que presentan la variante de depresión con síntomas melancólicos, la tasa de respuesta a cualquier terapéutica que no incluya tratamiento farmacológico es baja. Con el diagnóstico adecuado y un abordaje oportuno, ya sea con psicoterapia, posible farmacoterapia y programas de apoyo social, se puede alcanzar una recuperación efectiva de las personas mayores que sufren depresión.

Manejo en el Hogar y Autoayuda

Para manejar mejor la depresión en el hogar, se recomienda:

• Actividad física: Hacer ejercicio regularmente, si el proveedor lo aprueba. La investigación indica que puede ser tan eficaz como los antidepresivos, y cualquier cosa que ponga en movimiento ayuda a mejorar el estado de ánimo.
• Conexión social: Rodearse de personas cariñosas y positivas, realizar actividades agradables y esforzarse por conectar con los demás para limitar el tiempo de aislamiento, ya que este solo empeora la depresión. Salir, ofrecer tiempo como voluntario, unirse a grupos de apoyo o cuidar a una mascota son ejemplos.
• Propósito y compromiso: Mantenerse comprometido y disfrutar de un propósito sólido en la vida. Enfocarse en lo que aún se puede hacer, aprender una nueva habilidad, participar en la comunidad o viajar son maneras de encontrar un nuevo sentido.
• Hábitos saludables: Aprender buenos hábitos de sueño (entre 7 y 9 horas), reducir el azúcar y los carbohidratos refinados, y aprovechar la luz del sol para aumentar los niveles de serotonina y mejorar el estado de ánimo.
• Evitar sustancias: Beber menos alcohol y evitar las drogas ilícitas, ya que el alcohol empeora los síntomas de depresión y ansiedad a largo plazo e interactúa negativamente con muchos medicamentos.
• Comunicación y monitoreo: Hablar de los sentimientos con alguien de confianza, tomar los medicamentos correctamente y comunicar cualquier efecto secundario al proveedor. Es importante vigilar los signos tempranos de depresión y saber cómo reaccionar.

Atención Integrada y Apoyo a Cuidadores

Deben seguirse las normas para la atención integrada de las personas mayores, de base comunitaria y centradas tanto en los cuidados a largo plazo de adultos mayores con afecciones de salud mental y deterioro de la capacidad intrínseca, como en la educación, la formación y el apoyo a los cuidadores. Para los cuidadores, intervenciones como el cuidado de relevo, asesoramiento, educación, ayuda económica y psicoterapia pueden ayudarles a mantener una relación de cuidado saludable y evitar el maltrato.

También es fundamental responder al maltrato de los adultos mayores. Entre las intervenciones prometedoras figuran la notificación obligatoria de los malos tratos, los grupos de apoyo, los teléfonos de asistencia y los alojamientos de emergencia, los programas psicológicos para maltratadores y la formación de proveedores de atención de salud.

Promoción y Prevención de la Salud Mental en la Vejez

Las estrategias de promoción y prevención en materia de salud mental dirigidas a los adultos mayores se centran en apoyar el envejecimiento saludable. Esto implica promover entornos físicos y sociales que faciliten el bienestar y permitan a las personas llevar a cabo las actividades que son importantes para ellas, a pesar de la pérdida de facultades. Para los adultos mayores, la conexión social es particularmente importante para reducir factores de riesgo como el aislamiento social y la soledad. Las actividades sociales satisfactorias pueden mejorar considerablemente la salud mental positiva, la satisfacción y la calidad de vida, y reducir los síntomas depresivos.

Entre las principales estrategias de promoción y prevención para un envejecimiento saludable figuran:

• Medidas para reducir la inseguridad financiera y la desigualdad en los ingresos.
• Programas para garantizar viviendas, edificios públicos y transportes seguros y accesibles.
• Apoyo social a los adultos mayores y a las personas que los cuidan.
• Apoyo a los comportamientos saludables, especialmente a seguir un régimen alimentario equilibrado, mantenerse físicamente activo, abstenerse del tabaco y disminuir el consumo de alcohol.
• Programas de salud y sociales dirigidos a grupos vulnerables, como las personas que viven solas o en zonas remotas y las que tienen una afección crónica.

La protección contra el edadismo y el maltrato también es fundamental, incluyendo políticas y leyes contra la discriminación, intervenciones educativas y actividades intergeneracionales.

Respuesta Global y de la OMS

La Organización Mundial de la Salud (OMS) colabora con diversos asociados en estrategias, programas y herramientas con el fin de ayudar a los gobiernos a responder a las necesidades de los adultos mayores en materia de salud mental.

• La Década del Envejecimiento Saludable (2021-2030) es una iniciativa de colaboración mundial liderada por la OMS para mejorar la vida de las personas mayores, sus familias y las comunidades.
• Los Estados Miembros de la OMS han respaldado el Plan de Acción Integral sobre Salud Mental 2013-2030, que promueve la mejora de la salud mental y la atención de salud mental para todos los grupos de población, incluidos los adultos mayores.
• El Programa de Acción para Superar las Brechas en Salud Mental (mhGAP) de la OMS proporciona protocolos clínicos basados en la evidencia para la evaluación, gestión y seguimiento de un conjunto prioritario de afecciones mentales, neurológicas y por consumo de sustancias en entornos no especializados, entre ellos la depresión y la demencia.
• Durante la pandemia de COVID-19, la OMS y sus asociados elaboraron el conjunto de herramientas "Adaptarse a los tiempos", consistente en carteles ilustrados para ayudar a los adultos mayores a mantener buena salud mental y bienestar.
• Otras actividades de la OMS incluyen la elaboración de intervenciones psicológicas ampliables para tratar la depresión y la ansiedad, la investigación y orientación sobre intervenciones encaminadas a reducir el aislamiento social y la soledad, y soluciones costoeficaces para prevenir el maltrato de los adultos mayores.

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