Cuidados Paliativos y Terapia Gestalt: Un Enfoque Integral para el Bienestar

Los cuidados paliativos y la Terapia Gestalt ofrecen perspectivas complementarias y potentes para abordar el sufrimiento multidimensional que experimentan los pacientes con enfermedades graves y sus familias. Mientras los cuidados paliativos se centran en mejorar la calidad de vida y aliviar los síntomas, la Terapia Gestalt proporciona un marco fenomenológico-existencial que valora la totalidad del ser y la conciencia en el momento presente, elementos cruciales en la etapa final de la vida o durante el proceso de una enfermedad avanzada.

¿Qué son los Cuidados Paliativos?

Los Cuidados Paliativos buscan promover la atención integral a los pacientes y sus familias, con un enfoque en la calidad de vida y la dignidad del morir. Son cuidados que ayudan a las personas con enfermedades graves a sentirse mejor al prevenir o tratar los síntomas y efectos secundarios de la enfermedad y el tratamiento. Su objetivo es ayudar a las personas con una enfermedad grave a sentirse mejor, tratando problemas emocionales, sociales, prácticos y espirituales que la enfermedad plantea. Cuando las personas se sienten mejor en estas áreas, tienen una mejor calidad de vida.

Los cuidados paliativos pueden brindarse al mismo tiempo que los tratamientos destinados para curar o tratar la enfermedad. Se pueden administrar cuando se diagnostica la enfermedad, durante todo el tratamiento, durante el seguimiento y al final de la vida. Se les pueden ofrecer a personas con enfermedades tales como:

• Cáncer
• Enfermedad cardíaca
• Enfermedades pulmonares
• Insuficiencia renal
• Demencia
• VIH/Sida
• Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

Mientras reciben cuidados paliativos, las personas pueden permanecer bajo el cuidado de su proveedor de atención médica regular y seguir recibiendo tratamiento por sus enfermedades.

Equipo Multidisciplinario y Lugares de Atención

Cualquier proveedor de salud puede brindar cuidados paliativos, pero algunos se especializan en ellos. Los cuidados paliativos los puede brindar un equipo interdisciplinario que incluye:

• Un equipo de médicos
• Enfermeros y enfermeros especializados
• Asistentes físicos
• Nutricionistas certificados
• Trabajadores sociales
• Psicólogos
• Masajistas terapeutas
• Capellanes

Los cuidados paliativos se pueden ofrecer en hospitales, agencias de atención médica domiciliaria, clínicas de oncología y clínicas de atención a largo plazo. Es recomendable que el paciente o su familia pregunten a su proveedor o al hospital sobre los especialistas en cuidados paliativos cercanos.

Es importante diferenciar los cuidados paliativos de la atención para pacientes terminales. Ambos brindan bienestar, pero los cuidados paliativos pueden empezar en el momento del diagnóstico y al mismo tiempo que el tratamiento. La atención para pacientes terminales, por otro lado, comienza después de que se suspende el tratamiento de la enfermedad y cuando es claro que la persona no va a sobrevivir a ella, ofreciéndose normalmente solo cuando se espera que la persona viva 6 meses o menos.

Abordaje del Sufrimiento Multidimensional

Una enfermedad grave afecta más que simplemente el cuerpo, impactando todos los ámbitos de la vida de una persona y de sus miembros familiares. Los cuidados paliativos pueden abordar estos efectos de la enfermedad de manera integral:

• Problemas físicos: Incluyen síntomas o efectos secundarios como dolor, dificultad para dormir, dificultad para respirar, falta de apetito y náuseas. Los tratamientos pueden incluir medicamentos, orientación nutricional, fisioterapia, terapia ocupacional y terapias integradoras.
• Problemas emocionales, sociales y de afrontamiento: Los pacientes y la familia enfrentan estrés durante una enfermedad que puede provocar miedo, ansiedad, desesperanza o depresión. Los miembros de la familia pueden responsabilizarse de brindar los cuidados, incluso si también tienen trabajos u otros deberes. Los tratamientos pueden incluir asesoramiento, grupos de apoyo, reuniones familiares y remisiones a profesionales en salud mental.
• Problemas prácticos: Algunos de los problemas planteados por una enfermedad son de carácter práctico, tales como problemas de dinero o laborales, inquietudes sobre el seguro y asuntos legales. Un equipo de cuidados paliativos puede explicar formularios médicos complejos, ayudar a las familias a entender las opciones de tratamiento, proporcionar o remitir a asesoría financiera, y conectar con recursos de transporte y alojamiento.
• Asuntos espirituales: Cuando las personas son retadas por una enfermedad, pueden buscarle un sentido o cuestionar su fe. Un equipo de cuidados paliativos puede ayudar a los pacientes y a sus familias a explorar sus creencias y valores para que puedan acercarse a la aceptación y la paz.

Para garantizar una atención efectiva, es fundamental que los pacientes comuniquen a su proveedor lo que más les molesta y preocupa, así como los asuntos más importantes para ellos. También es útil proporcionar una copia de su testamento (directiva anticipada de cuidados) o el poder para asistencia médica, y preguntar qué servicios de cuidados paliativos están disponibles.

Los cuidados paliativos casi siempre están cubiertos por el seguro médico, incluidos Medicare o Medicaid. Si no se tiene un seguro médico, se recomienda hablar con un trabajador social o el asesor financiero del hospital.

Orígenes y Principios de la Terapia Gestalt

En la década de 1940, Friedrich y Laura Perls desarrollaron la famosa Terapia Gestalt dentro de la escuela de Psicología de la Gestalt, que fue desarrollada en 1912 por Max Wertheimer. Esta terapia se inspira en teóricos existenciales como Søren Kierkegaard, Friedrich Nietzsche, Jean-Paul Sartre y Simone de Beauvoir.

La Terapia Gestalt es un enfoque práctico que valora a las personas como algo más que la suma de sus partes, viendo la relación entre el ser humano y el mundo en su totalidad y valorando todas sus dimensiones. La idea de salud en la Terapia Gestalt se centra en la movilización del sujeto y la conciencia de sí mismo y sus relaciones, lo que permite a los profesionales tener una concepción ampliada de la relación entre el hombre y la salud, con procesos de cuidado guiados por una relación dialógica.

La Terapia Gestalt en el Contexto de los Cuidados Paliativos

El sufrimiento emocional y existencial prevalece en las enfermedades avanzadas, y los psicólogos tienen las habilidades necesarias para ayudar a las personas en esta etapa de la vida. Datos a nivel internacional muestran que la prevalencia de depresión mayor en cuidados paliativos es del 14,3%, del 9,6% para la depresión menor y del 15,4% para los trastornos de adaptación. Los trastornos depresivos son los más prevalentes, con impactos significativos en el funcionamiento y la calidad de vida.

La depresión menor constituye una preocupación particular porque otras intervenciones (como la farmacológica) no son efectivas en presentaciones subclínicas, y muchos servicios de cuidados paliativos carecen de médicos capaces de proporcionar una intervención psicosocial consistente y especializada.

El Rol del Psicólogo en Cuidados Paliativos

Enfrentar la negación de la muerte constituye un área importante que deben abordar los psicólogos. Es posible que los pacientes en el mundo occidental que se enfrentan a la muerte (inminente o eventual) se sientan incapaces de hablar de ello con sus seres queridos o incluso con los profesionales de la salud. En este contexto, el rol de los psicólogos es clave, ayudando a los miembros del equipo interdisciplinario, que están angustiados por hablar sobre la muerte, a crear este espacio para los pacientes y las familias.

Los cuidados paliativos entienden que el sufrimiento es multidimensional e involucran equipos interdisciplinarios. A pesar de esto, algunos profesionales de la salud continúan siendo cautelosos a la hora de mencionar este ámbito de atención, tal vez por temor a que el paciente se sienta abandonado. La Terapia Gestalt, con su enfoque fenomenológico y existencial, puede ser particularmente valiosa aquí, al fomentar una relación dialógica y la conciencia del momento presente, permitiendo un espacio seguro para explorar estos sentimientos y miedos.

Intervenciones Psicosociales en Cuidados Paliativos

Las conceptualizaciones ayudan a comprender las preocupaciones de los pacientes de una manera más amplia, incluyendo de qué modo se han desarrollado, cómo afectan al paciente, y qué factores las mantienen y exacerban. Tradicionalmente, estas conceptualizaciones se utilizan para informar sobre planes de tratamiento e intervenciones.

Modelos de Intervención Psicológica

El modelo de Fitch (2008) diferencia 4 niveles de necesidades interdisciplinarias en la atención y el apoyo psicológico. Estas intervenciones son un buen recurso para la intervención en un modelo de atención escalonada y pueden ser brindadas por una variedad de miembros del equipo interdisciplinario en los niveles 3 o 4, siendo más eficaces si los administran o supervisan profesionales sanitarios especializados.

Terapia Cognitivo-Conductual (TCC)

La TCC postula que los pensamientos y creencias influyen en las reacciones emocionales y conductuales, más que la situación desencadenante. Puede incluir sensaciones físicas, "un factor particularmente útil en psicología de la salud". La TCC examina cómo una situación (enfermedad terminal, cuidados paliativos, dinámica familiar, ingreso hospitalario) afecta al afrontamiento habitual del paciente. Evaluar los pensamientos, la historia de la atención médica y de salud, y las creencias fundamentales es particularmente importante. Los comportamientos pueden atenuar el malestar agudo y proporcionar alivio a corto plazo, pero también pueden reforzar el ciclo a largo plazo.

• Activación conductual: Se enfoca en reforzar la energía y el estado de ánimo. Puede incluir psicoeducación sobre cómo se exacerba el ciclo, por ejemplo: "Tanto la enfermedad como el mal humor pueden causar fatiga, lo que lleva a un círculo vicioso de sentirnos peor y hacer menos, lo que nos hace sentir aún peor y hacer aún menos. Si bien es posible que tengamos una capacidad limitada para aliviar la fatiga relacionada con enfermedades y medicamentos, tenemos la capacidad de mejorar la fatiga relacionada con el estado de ánimo manteniéndonos activos dentro de nuestras capacidades". Las intervenciones pueden incluir el establecimiento de objetivos y metas manejables y significativas, la programación, el ritmo y el seguimiento de las emociones.
• Intervenciones cognitivas: Abordan pensamientos, suposiciones y creencias fundamentales automáticos que podrían reforzar el ciclo y el sufrimiento. Las creencias erróneas, rígidas y arraigadas pueden intensificarse especialmente en momentos de amenaza, como enfermedades y tratamientos. Dentro de las capacidades del paciente, es clave identificar estilos de pensamiento inútiles, así como la reestructuración o reencuadre cognitivo y la consideración de interpretaciones alternativas para fomentar un pensamiento flexible.

Enfoques de Aceptación y Compromiso

Un tipo de terapia examina la (in)flexibilidad en seis áreas psicológicas clave que representan la capacidad de una persona para percibir y aceptar experiencias y abordarlas de una manera impulsada por valores. Las intervenciones incluyen:

• Construir aceptación y defusión de la enfermedad, sus limitaciones y sus emociones. La defusión puede centrarse en pensamientos (inútiles) o emociones (miedo al abandono). También se puede construir en torno a los síntomas de ansiedad, desde una perspectiva de observador en lugar de paciente.
• Establecer contacto con el momento presente y desarrollar una conciencia de uno mismo como observador.
• Desarrollar habilidades de regulación de las emociones para gestionar las emociones difíciles a medida que van surgiendo.

Intervenciones de Atención Plena (Mindfulness)

Las intervenciones de atención plena se han adaptado para pacientes con distintos tipos de cáncer y pueden mejorar la calidad de vida, los síntomas físicos (dolor y náuseas), el sueño, la fatiga, los síntomas cognitivos y emocionales/psicológicos, y los biomarcadores de la enfermedad.

El Enfoque Gestáltico para la Salud y el Bienestar en Cuidados Paliativos

La Terapia Gestalt, al ser un enfoque fenomenológico-existencial, permite a los profesionales tener una concepción ampliada de la relación entre el hombre y la salud, con procesos de cuidado guiados por una relación dialógica. Su énfasis en la totalidad del ser y la movilización del sujeto hacia la conciencia de sí mismo y sus relaciones, complementa de manera profunda los objetivos de los cuidados paliativos, que buscan no solo el alivio del dolor físico, sino también el bienestar emocional, social y espiritual. Al integrar la Terapia Gestalt en los cuidados paliativos, se potencia la capacidad del paciente para afrontar su situación con mayor aceptación y presencia, mejorando significativamente su calidad de vida y su dignidad en cada etapa del proceso de la enfermedad.

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