El segmento de la población conocido como adulto mayor, que abarca a personas de 60 años o más, experimenta transformaciones significativas no solo en el ámbito social sino también a nivel fisiológico. Esta población es particularmente vulnerable y está sujeta a la aparición de síndromes geriátricos. En los últimos años, la polifarmacia ha sido reconocida como una de estas patologías geriátricas de importancia creciente.
Definición y Consecuencias de la Polifarmacia
La polifarmacia se define como el uso simultáneo de tres a cinco o más medicamentos y remedios sin un periodo de tiempo definido. Sus consecuencias son más notorias en los adultos mayores, manifestándose como efectos adversos de medicamentos, interacciones farmacológicas, un mayor abandono de la medicación regular, e incluso un aumento de la mortalidad y la fragilidad.
Debido a estas repercusiones, comprender los factores que predisponen a la polifarmacia es crucial para prevenir este problema en la población adulta mayor.
Factores Asociados a la Polifarmacia
Estudio de Casos y Controles en Cusco
Un estudio de tipo observacional, analítico y transversal retrospectivo, realizado en un centro de atención primaria de Cusco entre 2021 y 2022, tuvo como objetivo determinar los factores más importantes asociados a la polifarmacia en el adulto mayor. La muestra incluyó 100 casos (con polifarmacia) y 100 controles (sin polifarmacia).
Resultados Demográficos y Clínicos
- Los pacientes mayores de 75 años presentaron un riesgo significativamente mayor de polifarmacia (OR=7.32, IC 95%: 1.61-33.36), mientras que el grupo de 60-74 años mostró menor riesgo (OR=0.35, IC 95%: 0.19-0.64).
- Los adultos mayores casados tuvieron menos riesgo de polifarmacia (OR=0.27, IC 95%: 0.12-0.60) en comparación con aquellos que eran viudos (OR=3.55, IC 95%: 1.57-8.05).
- Los factores de riesgo clínicos fueron los más destacados:
- La presencia de comorbilidad fue el factor de riesgo más importante (OR=28.69, IC 95%: 13.08-62.89).
- El ingreso hospitalario en el último año (OR=14.33, IC 95%: 5.37-38.29).
- La obesidad (OR=5.68, IC 95%: 2.06-15.63).
- Consultar a 2-3 (OR=4.69, IC 95%: 2.56-8.60) o más de 3 especialistas médicos (OR=22.01, IC 95%: 5.10-95.05).
- En cuanto a las enfermedades crónicas, la hipertensión arterial crónica (frecuencia: 47.5%, OR=13.50, IC 95%: 6.85-26.60) y la diabetes mellitus tipo 2 (frecuencia: 23%, OR=3.30, IC 95%: 1.61-6.75) fueron las patologías más frecuentes y se asociaron con un mayor riesgo de polifarmacia.
Contexto Demográfico y Social
La transición demográfica y epidemiológica, junto con el aumento de la esperanza de vida, tiene repercusiones significativas en los sistemas de salud a nivel mundial, siendo el envejecimiento poblacional el más importante. Por ejemplo, en México, se proyecta un aumento de aproximadamente 26 millones de adultos mayores entre 2005 y 2050, con más del 75% de este incremento ocurriendo a partir de 2020. La esperanza de vida promedio en México fue de 75.1 años en 2019, con una estimación de 76.7 años para 2039.
El Síndrome de Fragilidad
Se han propuesto múltiples definiciones de fragilidad. Generalmente, se acepta que describe el deterioro multisistémico y una vulnerabilidad creciente. A pesar de esto, no ha emergido como un síndrome clínico con una definición consensuada o una herramienta diagnóstica estandarizada ("estándar de oro").
Las definiciones operativas de fragilidad suelen incluir un genotipo físico (fuerza de prensión disminuida, velocidad de marcha reducida, pérdida de peso, falta de energía y poca actividad física) y un genotipo multidominio (basado en la cuenta de déficits de salud como signos, síntomas, enfermedades, discapacidades, y anormalidades radiográficas, electrocardiográficas o de laboratorio). La probabilidad de ser frágil depende de la cantidad de estos déficits.
Las comorbilidades y las enfermedades crónicas son determinantes en la presencia de fragilidad. En Estados Unidos, el 80% de los adultos mayores tiene al menos una enfermedad crónica, y casi la mitad, al menos dos. Esta condición conduce a un mayor consumo de medicamentos, lo que, al administrar cuatro o más fármacos, ya se considera polifarmacia.
Impacto de la Polifarmacia
Prevalencia y Factores de Riesgo Globales
El consumo global de medicamentos ha experimentado un aumento reciente. En Estados Unidos, en 2010, los adultos mayores eran receptores de un tercio de todas las prescripciones y del 40% de los medicamentos de venta libre. La prevalencia de la polifarmacia a nivel mundial varía entre el 5% y el 78%, con estudios documentando una prevalencia del 57% en EE. UU. y del 51% en Europa.
Los factores de riesgo para la polifarmacia se clasifican en demográficos, de estado de salud y de acceso a servicios de salud. Entre los factores demográficos se encuentran la edad avanzada, el género femenino y el bajo nivel educativo. Otros factores asociados al estado de salud incluyen una hospitalización reciente, el síndrome de fragilidad, múltiples comorbilidades y trastornos del ánimo como la depresión.
Reacciones Adversas e Interacciones Medicamentosas
La polifarmacia no solo aumenta los costos directos, sino que también incrementa el riesgo de reacciones adversas a medicamentos (RAM), las cuales pueden presentarse hasta en el 44% de los pacientes hospitalizados (el riesgo varía del 13% con dos medicamentos al 58% con cinco medicamentos).
Una RAM se define como "cualquier respuesta a un medicamento que sea nociva y no intencionada y que tenga lugar a dosis que se apliquen normalmente en el ser humano para la profilaxis, el diagnóstico o el tratamiento de enfermedades, o para la restauración, corrección o modificación de funciones fisiológicas". Las RAM se pueden clasificar en:
- Farmacológicas: acciones conocidas, predecibles, raramente comprometen la vida, son frecuentes y dosis-dependientes.
- De efecto a largo plazo: secundarias a mecanismos adaptativos, como la tolerancia a benzodiacepinas o la discinesia tardía a neurolépticos.
Las interacciones medicamentosas son causantes del 4.4% de todas las hospitalizaciones atribuidas a fármacos y representan el 4.6% de todas las RAM en pacientes hospitalizados. Una interacción farmacológica ocurre cuando la acción de un medicamento es modificada por otro fármaco, por elementos de la dieta o por factores ambientales. Aunque algunas interacciones pueden potenciar efectos terapéuticos beneficiosos, las que generan preocupación son aquellas que resultan perjudiciales, provocando efectos adversos o una respuesta terapéutica insuficiente.
La interacción de los medicamentos: ¡¡Aspectos de no olvidar!! - GRAMA
Consideraciones Perioperatorias
La polifarmacia es un síndrome que debe ser evaluado cuidadosamente en el período perioperatorio, ya que es un factor independiente de mortalidad. El aumento de la estancia hospitalaria, la sarcopenia y la fragilidad son entidades poco reconocidas y tratadas en las evaluaciones de riesgo, pero su presencia conlleva una mayor morbimortalidad.
Consideraciones Farmacocinéticas en el Adulto Mayor
El envejecimiento se caracteriza por una alteración en los mecanismos homeostáticos y una disminución en las capacidades adaptativas, lo que repercute en todas las fases de los procesos farmacocinéticos: absorción, distribución, metabolismo y eliminación.
Absorción
Existen dos factores importantes que determinan la absorción de fármacos en el tracto gastrointestinal: la tasa de absorción y la biodisponibilidad. En los adultos mayores, se observa una disminución de la peristalsis esofágica y gastrointestinal, y una reducción en el vaciamiento gástrico debido a la atrofia de la mucosa gástrica (5-10% de los adultos normales) y a una disminución en la frecuencia de las ondas peristálticas. Esto retrasa la absorción de fármacos administrados por vía oral, y junto con la disminución del área de superficie de absorción intestinal y una reducción del flujo esplácnico, altera la biodisponibilidad.
Además, se ha descrito una disminución en la secreción gástrica ácida y una elevación concomitante del pH gástrico. Con un mayor pH, los fármacos ácidos se disuelven más rápidamente, aumentando su absorción, mientras que los fármacos que se comportan como bases débiles (como el ketoconazol, ampicilina y suplementos de hierro) se disuelven más lentamente, limitando su absorción.
Distribución
La cantidad de agua corporal total se mantiene estable hasta los 60 años, luego disminuye gradualmente, principalmente por la pérdida de agua intracelular. La mayor cantidad de tejido muscular magro se pierde entre los 70 y 100 años, aunque el músculo comienza a disminuir desde los 40 años.
Los cambios en la unión de fármacos a proteínas plasmáticas son edad-dependientes; se ha detectado una disminución de hasta el 30% en la concentración de albúmina plasmática en adultos mayores sanos. Esto provoca que los fármacos con una unión significativa a esta proteína tengan una mayor actividad farmacológica. Esta disminución es aún más pronunciada en estados patológicos como la hipoalbuminemia por desnutrición crónica o la hipoproteinemia secundaria a insuficiencia renal.
Uno de los aspectos más estudiados del envejecimiento es la disminución del gasto cardíaco, lo que reduce el volumen circulante, aumenta las resistencias vasculares y altera la microcirculación, disminuyendo la capacidad del organismo para distribuir medicamentos eficazmente.
Metabolismo y Eliminación
La función hepática comienza a disminuir desde los 40 años, debido a la reducción en el número de hepatocitos. Esto repercute en la biotransformación de fármacos, aumentando marcadamente la biodisponibilidad de medicamentos que sufren metabolismo de primer paso y prolongando su vida media de eliminación.
Durante el transoperatorio es primordial el ajuste de fármacos de acuerdo con la tasa de filtrado glomerular y la monitorización de la uresis, considerando la biodisponibilidad del fármaco administrado, la vía de administración, la vida media del medicamento, el volumen de distribución, el estado nutricional, la disminución de la reserva fisiológica, la disminución del gasto cardíaco, así como la sarcopenia y el síndrome de fragilidad.
Prescripción Inapropiada y Herramientas de Evaluación
La prescripción inadecuada de fármacos en la población geriátrica es un problema de salud pública. La prevalencia de la prescripción de medicamentos potencialmente inapropiados en pacientes geriátricos hospitalizados varía entre el 5.8% y el 51.4% a nivel internacional. En México, estudios han reportado una prevalencia del 25.8% al 35% en centros hospitalarios.
En pacientes ambulatorios, las clases de medicamentos más comúnmente recetados incluyen fármacos cardiovasculares, antibióticos, diuréticos, analgésicos, antihiperlipidémicos y gastrointestinales.
Criterios para la Evaluación de la Polifarmacia
Para abordar la polifarmacia, se han desarrollado herramientas como:
- Los Criterios de Beers: Creados en 1991, consisten en una lista de medicamentos inapropiados y su relación con padecimientos específicos. Han sido revisados en 1997, 2003 y 2019. Sin embargo, no incluyen interacciones entre fármacos, duplicidad terapéutica o prescripción inadecuada por omisión.
- Los Criterios STOPP/START: Se centran en la prevención de la prescripción inapropiada en adultos mayores y sirven como herramienta de alerta para los médicos.
Otros Factores Determinantes y Vulnerabilidad
Los adultos mayores, especialmente aquellos con múltiples enfermedades, utilizan varios medicamentos automedicados y suplementos de origen alternativo. Existen subgrupos particularmente frágiles ante la administración de fármacos:
- Adultos mayores de 80 años.
- Personas que viven en instituciones.
- Aquellos con bajo nivel socioeconómico o educativo; un estudio reciente revela que personas con niveles educativos más bajos reciben peores indicaciones farmacológicas y son más susceptibles a reacciones adversas potenciales.
- Individuos con falta de red de apoyo, poca motivación en su tratamiento o con compromiso funcional.
Un factor determinante en el éxito de cualquier procedimiento médico o quirúrgico son los elementos no farmacológicos. Es crucial considerar la red de apoyo social de cada paciente, así como su capacidad para seguir esquemas de medicación complejos y entender los horarios, lo cual es vital para el cumplimiento terapéutico.
Conclusiones de la Investigación
La polifarmacia incrementa las posibilidades de reacciones adversas e interacciones medicamentosas, siendo una de las principales causas de trastornos iatrogénicos en adultos mayores, a menudo por dosis incorrectas. Los adultos mayores, como grupo poblacional en aumento, requieren mayor atención y medicación debido a sus múltiples patologías.
Una revisión sistemática de estudios (2017-2021) sobre la asociación entre polifarmacia (≥ cinco fármacos) y eventos adversos en el adulto mayor (≥ 65 años) incluyó 43 artículos con bajo riesgo de sesgo. Se encontró una asociación significativa entre polifarmacia y:
- Fragilidad (nueve estudios).
- Mortalidad (seis estudios) y menor supervivencia (tres estudios).
- Hospitalización (seis de nueve artículos) y reingresos hospitalarios (seis estudios).
- Deterioro cognitivo-emocional (cinco de seis estudios).
Algunos estudios demuestran que los pacientes de 75 años o más, y/o con enfermedades crónicas (especialmente las oncológicas), son los más vulnerables al desarrollo de eventos adversos relacionados con la polifarmacia. La prescripción medicamentosa inapropiada tiene una mayor prevalencia cuanto mayor es el número de comorbilidades.