Introducción y Contexto del TCE en la Población Anciana
Un traumatismo craneoencefálico (TCE) es una lesión en la cabeza que afecta al cerebro y puede ser causada por una caída, accidente o golpe directo. Los TCE en ancianos representan un problema de salud pública significativo. La población de adultos mayores en el planeta ya alcanza los 1100 millones, y en España constituye un grupo social de más de 6 millones. En Cuba, el 15,6% de la población está comprendida en el grupo de más de 60 años y se espera que para el 2025 nuestro país sea el territorio más envejecido de América Latina con un 24% de sus habitantes con 60 años y más. Esto se traduce en un aumento de la incidencia del TCE, ya que la cuarta causa de morbimortalidad en el adulto mayor en Cuba son los accidentes, y el 70% de los pacientes politraumatizados sufren alguna variedad de traumatismo de cráneo.
El envejecimiento provoca cambios en el organismo como una disminución de la estatura, masa muscular, agudeza auditiva y visual, y la velocidad de los reflejos. Estas características, sumadas a los cambios anatómicos como la atrofia cerebral y la disminución de las propiedades viscoelásticas dentro de la bóveda craneal, hacen al encéfalo más susceptible al trauma cerrado. Además, la presencia de enfermedades crónicas asociadas puede propiciar eventos que deriven en un traumatismo craneal, incrementando la incidencia de esta enfermedad en el adulto mayor.
Estudio Descriptivo sobre Traumatismo Craneoencefálico en Adultos Mayores en Cuba
Metodología
Para caracterizar el traumatismo craneoencefálico en el adulto mayor, se realizó un estudio descriptivo de todos los pacientes de 60 años y más con TCE, atendidos por el servicio de neurocirugía del Hospital Provincial «Manuel Ascunce Domenech» de Camagüey desde enero de 2002 a enero de 2006. La muestra se constituyó según muestreo estratificado, incluyendo pacientes ingresados en los servicios de Neurocirugía y Politrauma que requirieron atención neuroquirúrgica. La información se obtuvo de encuestas, historias clínicas, registros de morbimortalidad y autopsias médico legales. Los pacientes con TCE complicado y grave fueron seguidos bajo neuromonitoreo intensivo en la unidad de terapia intensiva especializada en el manejo del trauma.
Resultados Clave
La muestra estuvo formada por 263 pacientes, con un predominio del sexo masculino (70%) y del grupo de edad de 60 a 79 años (81%).
- Enfermedades Crónicas: El 73% de la muestra (192 casos) padecían alguna enfermedad crónica, siendo la hipertensión arterial (52%), la cardiopatía isquémica estable (21%) y la diabetes mellitus tipo 2 (13%) las más frecuentes.
- Tipos de TCE:
- El TCE no complicado afectó a 152 pacientes (58%), con predominio del trauma craneal menor (46%) y moderado (20%).
- El TCE complicado más frecuente fue el hematoma subdural crónico (HSC) con un 80%.
- El TCE grave afectó a 39 pacientes (15%), con mayor incidencia de lesiones combinadas como el hematoma subdural agudo con focos de contusión encefálica subyacente (31%).
- Intervenciones Quirúrgicas: De los 203 pacientes de la muestra, 111 casos (42%) requirieron tratamiento quirúrgico, siendo el HSC y el TCE grave las principales causas de cirugía.
- Complicaciones Postoperatorias: El 51% (57 pacientes) de los sometidos a cirugía desarrollaron complicaciones médicas. La bronconeumonía apareció en el 17% y el incremento del edema cerebral después de la cirugía afectó al 15% de los pacientes. Las enfermedades crónicas cardiovasculares y respiratorias estuvieron presentes en el 88% de quienes desarrollaron complicaciones.
- Mortalidad: La mortalidad global en esta serie fue del 20% (52 pacientes), siendo significativo que el 95% de los ancianos que sufrieron un TCE grave fallecieron.
Discusión de Hallazgos
La pluripatología, que es una característica del paciente anciano con una base degenerativa e interviene en múltiples factores, aumenta sin dudas la susceptibilidad al TCE y a sus complicaciones. La alta incidencia del TCE no complicado en el anciano está en relación con las consecuencias del envejecimiento sobre el sistema nervioso central, destacándose la disminución de la visión periférica y de la audición, la inestabilidad durante la marcha, y los cambios anatómicos cerebrales que hacen al encéfalo más susceptible al trauma cerrado. El HSC es la variedad de TCE complicado más frecuente en el anciano, demostrándose que el adulto mayor es particularmente vulnerable a su desarrollo, incluso después de un trauma craneal insignificante. Se asocia con la atrofia cortical y el incremento de la adherencia de la duramadre al cráneo, lo cual estira las venas puente y las hace susceptibles a la ruptura.
La incidencia del TCE grave en esta serie fue del 14,8%, con un predominio marcado de la contusión encefálica y las lesiones intracraneales combinadas. Estos hechos se relacionan con los cambios neuroanatómicos, neurofisiológicos y neuroquirúrgicos que se producen en el cráneo y el encéfalo durante el envejecimiento fisiológico, disminuyendo las reservas de todos los sistemas e incrementando el riesgo de complicaciones médicas post-trauma. El anciano es muy sensible a la isquemia y a la hipoxia, y su capacidad de respuesta a los medicamentos y los mecanismos de autorregulación es lenta.
La presencia de complicaciones en los pacientes operados mostró un predominio de las infecciones respiratorias, que retardan la recuperación y propician otras complicaciones. Las enfermedades crónicas previas predisponen al desarrollo de complicaciones postquirúrgicas. El TCE grave se asocia con una elevada mortalidad que aumenta en relación directa con la severidad del trauma y la edad, pudiendo alcanzar hasta un 79% en comparación con el 36% en pacientes de 20 a 40 años. El hematoma subdural agudo es el que se asocia con la mortalidad más elevada (30-90%).
¿Qué hacer en caso de un TEC? I Clínica Alemana
Presentación de un Caso Clínico: Adulto Mayor con TCE y Secuelas
Datos del Paciente
Presentamos un caso clínico de un paciente de 70 años que sufrió una caída desde las escaleras mientras cambiaba una bombilla. Este evento le provocó un traumatismo craneoencefálico (TCE) y contusiones, con una pérdida de conciencia.
Antecedentes Médicos y Sociales
El paciente padece hipertensión arterial, dislipemia, nódulo tiroideo frío, trombofilia, insuficiencia venosa crónica y ansiedad. No se registran alergias conocidas. Vive en su domicilio y está acompañado por su esposa de 74 años, quien padece degeneración macular. Tiene dos hijos, de 48 y 35 años, que viven cerca y se encargan de su cuidado junto a la esposa desde el ingreso.
Exploración Física y Clínica
En el momento de la valoración, el paciente se encuentra consciente, pero desorientado, con respuesta violenta a estímulos externos y afasia. Presenta pupilas mióticas reactivas y una herida quirúrgica en el cráneo. El cuello no muestra alteraciones ni ingurgitación yugular. Se observa hemiparesia derecha y una traqueostomía temporal del nº 7 en fase de taponamiento, con buena tolerancia, pendiente de decanulación. El paciente se encuentra estuporoso.
Diagnóstico
El diagnóstico se realiza a través de la clínica y se confirma con estudios radiológicos, siendo la Tomografía Axial Computarizada (TAC) una herramienta esencial para la detección y caracterización de las lesiones.
Plan de Cuidados de Enfermería en el TCE del Anciano
El proceso de atención de enfermería está sustentado a través del método científico, conocido como el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), regulado por el MINSA en Perú (Ley del Enfermero Peruano 27669, desde 2001). La Historia Clínica es un documento legal que contiene la información sobre la salud del paciente y es fundamental para este proceso. Un plan de cuidados es esencial para brindar una atención integral, prevenir complicaciones, coordinar el trabajo multidisciplinario y educar a los pacientes y sus cuidadores.
La teoría que enmarca los cuidados de enfermería en el presente caso clínico es la de Virginia Henderson, que considera las 14 necesidades básicas del paciente. Es importante realizar un plan de cuidados de enfermería estandarizado con el fin de prevenir y manejar complicaciones y proporcionar unos cuidados integrales y de calidad al paciente anciano con TCE.
Necesidades y Cuidados Específicos
El plan de cuidados aborda diversas necesidades del paciente:
- Nutrición e Hidratación: Debe tomar suplemento proteico (300 en tomas) y agua (200 en 5 tomas).
- Descanso: Descanso normal.
- Movilidad y AVD: Precisa ayuda en las Actividades de la Vida Diaria (AVD), como vestirse.
- Integridad Cutánea: Presenta lesiones en la piel, específicamente una herida quirúrgica en la cabeza, cuyo tratamiento para la cura es betadine. No precisa aislamiento.
Metodología NANDA, NOC, NIC
Cada diagnóstico NANDA (North American Nursing Diagnosis Association) está relacionado con los resultados esperados NOC (Nursing Outcomes Classification) y las intervenciones NIC (Nursing Interventions Classification), junto a las actividades correspondientes. A través de este plan de cuidados, los profesionales de enfermería realizan una labor fundamental a la hora de efectuar una valoración integral al paciente anciano con TCE.
La Importancia de los Estudios de Caso Clínico en el Ámbito Sociosanitario
Un caso clínico o serie de casos se define como la presentación detallada de la situación sanitaria de un usuario o grupo de usuarios. Tradicionalmente, la publicación de casos clínicos estaba relacionada con el ámbito de la medicina, pero en la actualidad, se están presentando también publicaciones de casos clínicos en otras disciplinas sociosanitarias, contribuyendo así a la evidencia científica en esos campos.
Un estudio de caso(s) aborda el análisis en profundidad de un fenómeno que ocurre dentro de un contexto real, basándose en la recopilación de información para obtener una comprensión profunda del caso. Por lo tanto, supone una metodología alternativa cuando realizar estudios que requieren un mayor tamaño muestral no es apropiado o factible. Las conclusiones extraídas de estos casos para la práctica, deben tomarse como preliminares o experiencia piloto, puesto que lo que funciona en una persona puede no ser válido en el resto.
Guía para la Publicación de Casos Clínicos
Si un profesional sanitario se plantea comunicar y compartir un caso inusual o interesante, puede hacerlo mediante una comunicación a un congreso científico o una publicación en una revista científica.
- Seleccionar el caso: Elegir un caso clínico que merezca la pena ser publicado por su originalidad y novedad.
- Revisar la evidencia científica: Determinar si el caso ha sido documentado previamente. Si se ha publicado un caso similar, a menos que el suyo tenga un enfoque distinto, no debería ser publicado.
- Redacción: Para la redacción de los apartados correspondientes al caso clínico, se recomienda la guía CARE disponible en la Red Equator.
- Selección de revista: Buscar y seleccionar una revista de publicación acorde a la temática del caso y asegurarse de que acepta este tipo de estudios (no todas las revistas publican casos clínicos).
Estructura Recomendada para un Artículo de Caso Clínico
La estructura típica de un artículo de caso clínico incluye:
- Título.
- Autores y afiliaciones correspondientes: Se consideran autores todas las personas que cumplan criterios de contribución sustancial (concepción, diseño, datos, redacción, aprobación final) y aceptación de responsabilidad. Es importante firmar siempre de la misma forma para el reconocimiento en bases de datos.
- Resumen y palabras clave: Información sobre introducción, descripción del caso, resultados principales y conclusión/implicación para la práctica.
- Introducción: Contextualización del caso (impacto de la patología, prevalencias, etc.) y resumen de la literatura científica sobre casos similares.
- Descripción del caso clínico: Información relevante sobre el usuario (datos sociodemográficos) y descripción detallada de la patología, sintomatología y/o condición.
- Proceso de evaluación: Descripción de las herramientas empleadas y resultados obtenidos en la evaluación inicial, usando herramientas adaptadas y validadas.
- Intervención empleada: Descripción del tipo de intervención (técnicas, modelos, actividades) y sus características (dosis, duración, intensidad).
- Resultados y seguimiento: Resultados obtenidos tras la intervención y resultados de seguimiento si se realizaron mediciones a lo largo del tiempo.
- Discusión: Resumen de los hallazgos principales, destacando fortalezas y limitaciones, y comparando el procedimiento con la literatura anterior.
- Conclusión.
- Referencias: Listado de artículos científicos empleados, siguiendo el estilo de la revista.
- Aspectos éticos: Disponer de un documento de consentimiento informado firmado por la persona o personas que constituyen el caso clínico. Puede ser solicitado un dictamen de un comité de ética. Declarar posibles conflictos de interés y financiación del estudio.