La atención médica del adulto mayor requiere un enfoque especializado debido a sus características fisiológicas y necesidades específicas. Los hospitales, en particular, juegan un papel crucial en la provisión de servicios de emergencia, diagnóstico, tratamientos intensivos y cirugía, que pueden o no requerir hospitalización. Es importante destacar que los ancianos utilizan los hospitales con mayor frecuencia que las personas más jóvenes, registran un porcentaje más alto de consultas en el departamento de urgencias, requieren internaciones más prolongadas y utilizan una mayor cantidad de recursos durante su estancia hospitalaria.
Atención en el Departamento de Urgencias
Los adultos mayores de 75 años presentan una tasa de visitas al departamento de emergencias significativamente más alta. En 2021, esta tasa fue de 66 visitas por cada 100 personas en este grupo etario, en contraste con las 36 a 45 visitas por cada 100 personas en grupos de edad entre 1 y 74 años (1). Esto se debe, en parte, a que los ancianos tienden a enfermarse con mayor frecuencia.
Salas de Urgencias Geriátricas Especiales
Algunos hospitales están implementando salas de urgencias geriátricas especiales, dotadas con enfermeras y médicos capacitados en geriatría, lo que ha demostrado contribuir a la reducción de los ingresos hospitalarios (2, 3). Estas salas son espacios dentro de la sala de urgencias regular dedicados a la atención de los adultos mayores, contando con equipos especializados como camillas con reductores de presión para prevenir lesiones y una mejor iluminación y acústica para facilitar la visión y la audición.
Urgencias Geriátricas
Motivos de Consulta y Desafíos
En el departamento de urgencias, más de la mitad de los pacientes ancianos recibe nuevas recetas de medicamentos. Es común que utilicen estos servicios como sustituto de la atención primaria o debido a una atención primaria inadecuada. Las visitas al servicio de emergencias a menudo son causadas por una avería en la estructura social del paciente anciano frágil; por ejemplo, la ausencia o enfermedad de su cuidador puede llevar al paciente a llamar una ambulancia. Sin embargo, en muchos casos, la consulta se debe a una verdadera emergencia.
La visita al departamento de emergencias puede generar más estrés para el adulto anciano, ya que las instalaciones generales no suelen contar con adaptaciones especiales para ellos, como habitaciones tranquilas, camas más bajas, almohadas adicionales o iluminación indirecta.
Evaluación y Diagnóstico en Geriatría
La evaluación del anciano suele ser más prolongada y requiere más pruebas de diagnóstico porque muchos no presentan signos y síntomas evidentes de una enfermedad. Por ejemplo, en pacientes mayores de 75 años, la disnea, la fatiga y otros síntomas de insuficiencia cardíaca fueron con mayor frecuencia los primeros síntomas de infarto de miocardio que el dolor torácico típico (4).
Ciertos factores no evidentes, como la polimedicación o los efectos adversos de fármacos, pueden afectar la presentación de una enfermedad en esta población. Por ejemplo, una caída puede ser secundaria a abuso, un efecto adverso de un fármaco (p. ej., sedación excesiva), riesgos en el hogar, problemas físicos (p. ej., trastornos visuales), depresión o alcoholismo crónico.
Compromiso Cognitivo
Los pacientes mayores que visitan el departamento de emergencias pueden presentar deterioro cognitivo sin un diagnóstico formal de demencia en su historia clínica. En algunos, el deterioro cognitivo más compatible con delirio puede pasar inadvertido o no ser identificado (5). Cuando sea apropiado (p. ej., si el paciente anciano presenta problemas de orientación personal, temporal o espacial), debe realizarse una prueba cognitiva estandarizada.
El compromiso cognitivo disminuye la fiabilidad de la anamnesis del paciente y del diagnóstico, aumenta el riesgo de delirio durante la internación y debe considerarse al planificar la derivación. Es crucial investigar si el comienzo del compromiso cognitivo es reciente para determinar si es posible evaluarlo completamente en el departamento de emergencias. La herramienta ADEPT (Assess, Diagnose, Evaluate, Prevent and Treat), una aplicación gratuita basada en la web, puede ayudar a los profesionales a asegurar una evaluación organizada e integral (6). Un compromiso cognitivo de comienzo reciente puede indicar sepsis, hemorragia subdural oculta o un efecto adverso de un fármaco.
Evaluaciones Adicionales
En el departamento de emergencias también debe investigarse el riesgo de suicidio, el riesgo de caídas, la incontinencia y el estado nutricional y de vacunación, para planificar un seguimiento adecuado.
Comunicación entre Profesionales de la Salud
Una buena comunicación entre los médicos del departamento de emergencias y los pacientes, cuidadores, familiares, médicos de atención primaria y el personal de los hogares de ancianos mejora significativamente la evolución de los pacientes ancianos con problemas complejos. Las instrucciones establecidas por el paciente por adelantado deben comunicarse rápida y precisamente. La información basal proporcionada por el médico personal del paciente facilita la planificación de la evaluación y el tratamiento. En los informes al médico de atención primaria, deben describirse incluso las lesiones simples (p. ej., un esguince de tobillo, una fractura de muñeca de Colles), ya que pueden afectar notablemente la capacidad funcional e independencia del paciente.
Alta Hospitalaria
La planificación del alta puede ser compleja, ya que una enfermedad o lesión aguda puede afectar más la capacidad funcional en pacientes mayores. Un simple esguince de tobillo, que para una persona de 20 años sería un inconveniente menor, puede ser incapacitante para una persona mayor sin un soporte adecuado en el hogar. En la planificación del alta deben participar enfermeros, asistentes sociales y médicos de atención primaria.
Elementos Clave en la Planificación del Alta:
- Evaluación del estado funcional.
- Estrategias para manejar problemas (p. ej., depresión, alcoholismo, compromiso del estado funcional) identificados durante el examen.
- Determinación de si el paciente puede obtener y tomar los fármacos indicados y controlarse correctamente.
- Evaluación de las capacidades del cuidador (p. ej., si requiere servicios de relevo).
Muchos ancianos son hospitalizados tras su evaluación en el departamento de emergencias. En ocasiones, un paciente anciano es llevado al departamento de emergencias por un cuidador que se niega a llevarlo de vuelta a casa o que lo abandona en el hospital.
Urgencias Geriátricas
Hospitalización del Adulto Mayor
Casi la mitad de los adultos que ocupan camas en un hospital tienen 65 años o más, y se espera que esta proporción aumente con el envejecimiento de la población. Se estima que los costos hospitalarios y de centros de enfermería especializada, internación domiciliaria y atención paliativa superarán los $212,6 mil millones para 2025 (1).
La internación puede profundizar los cambios fisiológicos relacionados con la edad y aumentar la morbilidad. Solo los pacientes ancianos con problemas graves que no pueden ser tratados adecuadamente en otro lugar deben hospitalizarse. La internación expone a los adultos mayores a riesgos como el aislamiento, la inmovilidad, las pruebas de diagnóstico y la exposición a microorganismos infecciosos.
Cuando los pacientes son trasladados a o de un hospital, es probable que se agreguen medicamentos o se modifique su tratamiento farmacológico, lo que puede aumentar el riesgo de efectos adversos y de falta de comunicación de los cambios. El tratamiento en hospitales puede ser deshumanizante e impersonal. La internación aguda debe durar solo el tiempo necesario para permitir una transición exitosa a la atención domiciliaria, un centro con atención de enfermeros especializados o un programa de rehabilitación ambulatorio.
La evolución del paciente hospitalizado empeora con la edad, aunque la edad fisiológica es más relevante que la edad cronológica para predecir los resultados. Los resultados son mejores en pacientes hospitalizados para procedimientos electivos (p. ej., reemplazo de una articulación) que en los internados debido a enfermedades graves (p. ej., insuficiencia multiorgánica).
Un número significativo de pacientes de 75 años o más, funcionalmente independientes al ingreso, pierden esta independencia al ser dados de alta a instituciones de atención especializada. La tendencia actual que favorece las internaciones breves en hospitales de agudos, seguida por la atención subaguda y la rehabilitación en instituciones de enfermería especializada, puede explicar en parte estos elevados porcentajes. Aun cuando un trastorno sea tratable o parezca no complicado, los pacientes pueden no recuperar el estado funcional previo. Estudios han demostrado que los pacientes que realizaron ejercicio de intensidad moderada durante la hospitalización, especialmente caminata, entrenamiento de resistencia y equilibrio, no experimentaron deterioro funcional (2). Esto subraya la importancia de la fisioterapia temprana en adultos mayores hospitalizados.
Estrategias para Mejorar los Resultados
Las siguientes estrategias pueden ayudar a reducir el deterioro funcional y mejorar la atención de los pacientes ancianos:
- Equipo geriátrico interdisciplinario: Para identificar y satisfacer las necesidades complejas de los ancianos, así como para detectar y prevenir problemas frecuentes que pueden desarrollarse o empeorar durante la hospitalización.
- Enfermero de atención primaria: Un enfermero responsable de un solo paciente de forma continua para implementar el plan terapéutico del equipo, controlar la respuesta al tratamiento y educar al paciente y la familia.
- Cambios en el ambiente hospitalario: Como ubicar a los pacientes más complejos cerca de la sala de enfermería o cambiar de compañeros de cuarto.
- Programas de habitación compartida con un miembro de la familia: Para proporcionar una mejor atención personalizada, aliviar al personal de algunas tareas, reducir la ansiedad del paciente (especialmente con delirio o demencia) y permitir la participación familiar en la recuperación.
- Comunicación de alta calidad entre profesionales: Para prevenir errores y duplicación en pruebas y tratamientos (especialmente fármacos), implementando sistemas de comunicación como recorridas y transferencias cálidas (realizadas en persona entre dos miembros del equipo, frente al paciente y su familia).
- Documentación del régimen farmacológico: Para registrar la indicación de cada fármaco nuevo, mantener un listado diario de los fármacos prescritos y recibidos, y así evitar el uso innecesario y prevenir interacciones entre medicamentos.
- Directrices anticipadas: Para documentar la elección del paciente de un sustituto en la toma de decisiones de salud y reducir la atención no deseada e innecesaria, sobre todo en pacientes con enfermedades avanzadas. Si las instrucciones ya han sido confeccionadas, deben llevarse al hospital lo antes posible; el médico debe confirmar estas elecciones durante la internación. Si no están documentadas, los médicos deben esforzarse por determinar los deseos del paciente.
- Movilización temprana y participación en la actividad funcional: Para prevenir el deterioro físico debido a la disminución de la actividad durante la enfermedad y la hospitalización. Esto implica una estrecha colaboración con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales para crear planes de atención integrada que incluyan la focalización en el estado funcional y la incorporación de la movilidad y el entrenamiento de la fuerza según la tolerancia de cada paciente (4).
- Planificación del alta: Para una comunicación adecuada entre el hospital, los pacientes y sus familiares, y el siguiente nivel de atención, asegurando la continuidad de la atención requerida y ayudando a prevenir reingresos (5).
- Unidades de atención aguda del anciano (ACE): Para proporcionar una atención eficaz a los adultos mayores hospitalizados mediante la mayoría de las estrategias mencionadas (6).
Atención Geriátrica Especializada en Chile
Instituto Nacional de Geriatría (INGER)
El Instituto Nacional de Geriatría (INGER) en Chile ofrece servicios a personas mayores de 60 años beneficiarias del sistema público de salud (FONASA). Para ser atendido, se requiere una interconsulta del centro de salud público. Si el paciente pertenece a la red del Servicio de Salud Metropolitano Oriente (Peñalolén, La Reina, Las Condes, Providencia, Macul, Ñuñoa, Los Barnechea, Vitacura), la interconsulta se envía internamente por sistema. Si es de otras comunas, el paciente debe acudir personalmente al SOME a entregar la interconsulta.
Niveles de Atención en INGER:
- Policlínico de Geriatría (CEA)
- Hospitalización (UGA)
- Hospital de Día
- Alivio del Dolor y Cuidados Paliativos
- Unidad de Neuropsicogeriatría
Una vez que el médico de su consultorio realiza una interconsulta a alguno de estos niveles, esta llega al SOME (Servicio de Orientación Médica y Estadística) del hospital, que contactará al paciente. Si el paciente pertenece a un consultorio fuera del área oriente de salud (SSMO), debe dirigirse personalmente al SOME con la interconsulta en el horario de Lunes a Jueves de 8:00 a 17:00 hrs. y Viernes de 8:00 a 16:00 hrs. El INGER está ubicado en Av. Salvador #472, con acceso y ascensores para personas con discapacidad y adultos mayores.
Geriatría en UC CHRISTUS
En UC CHRISTUS, la salud de los adultos mayores es una prioridad. Cuentan con especialistas en geriatría que brindan atención integral de la salud. Un geriatra es un médico especialista en adultos mayores, y no es necesario presentar patologías asociadas a la vejez para consultarlo. El equipo se enfoca no solo en el tratamiento de patologías, sino también en el desarrollo de estrategias para una vejez saludable, incluyendo aspectos físicos y de salud mental, lo que mejora significativamente la calidad de vida.
Geriatría en IntegraMédica
IntegraMédica ofrece una atención integral de geriatría, con consultas de especialista que incluyen la evaluación y el tratamiento de condiciones médicas y psicológicas. Es posible atenderse por Fonasa y comprar el bono directamente en su sitio web a través del sistema Webpay. Los geriatras de IntegraMédica proporcionan una atención integral que aborda tanto las necesidades médicas como las emocionales y sociales de los adultos mayores. También es posible acceder a una consulta online de geriatría a través de su servicio de Telemedicina Blua.