La satisfacción con la salud pública es de suma importancia a nivel social, y la edad representa un desafío clave en su medición. A pesar de que los adultos mayores son usuarios cada vez más frecuentes del sistema de salud, no existen investigaciones dedicadas específicamente a conocer su grado de satisfacción. Es por esto que la presente investigación tuvo como objetivo determinar cuán satisfechos están los adultos mayores con la atención de la salud pública. Para ello, se entrevistaron 30 adultos mayores asistentes a los Centros de Salud Familiar (CESFAM) de Tierras Blancas y Cuatro Esquinas en Chile.
Envejecimiento Poblacional y Desafíos para la Salud Pública
En los últimos 30 años, la población ha experimentado un proceso de envejecimiento demográfico acelerado y sin precedentes históricos. Hasta 1970, las personas mayores de 60 años representaban un 8% de la población de Chile. En el Censo de 2002, este porcentaje aumentó a un 11,4% y se estima una tasa de crecimiento del 3,7% anual para este grupo etario en los próximos 20 años. Se proyecta que para el año 2025, habrá una población de 3.825.000 adultos mayores, representando el 20% de la población del país (Superintendencia de Salud, 2006).
El considerable aumento progresivo de la población adulta mayor, debido a la transición demográfica, es un fenómeno mundial que cada vez toma más importancia. Este proceso se traduce en un gran desafío para mejorar la calidad de vida y el bienestar de la población (Da silva et al., 2017). A causa del envejecimiento poblacional, los adultos mayores se han convertido en un usuario frecuente de la salud pública, ya que el envejecimiento conlleva un incremento del riesgo de padecer enfermedades crónicas y discapacidad.
ENVEJECIMIENTO POBLACIONAL Y SISTEMA DE SALUD ADAPTADOS AL ADULTO MAYOR - I
Definición de Adulto Mayor y Salud Pública
El término adulto mayor se refiere a una persona de 60 años o más, un criterio establecido por las Naciones Unidas y asumido por el Gobierno de Chile en la Ley 19.828, que crea el SENAMA. Dicho término contempla dos conceptos importantes: envejecimiento y edad. De acuerdo con Nieto y Alonso (2007), el envejecimiento es un proceso fisiológico, mental y constante que comienza desde el momento de la concepción. Por otra parte, la edad puede ser entendida simplemente como los límites que las personas utilizan para clasificar o definir quién es viejo y quién no. A pesar de esto, no se deben omitir ni desconocer los profundos cambios fisiológicos, sociales y mentales que trae consigo la edad.
En Chile, la población total es de 15.116.435 personas, de las cuales el 11,4% son adultos mayores, es decir, 1.717.478 personas. De estas, 758.049 son hombres (10,2%) y 959.429 son mujeres (12,5%) según el INE (2002).
Según Álvarez y Kuri-Morales (2012), la definición clásica de salud pública fue propuesta por Winslow en 1920, como una ciencia de prolongar la vida mediante el esfuerzo unido de la comunidad para fines sociales de higiene, prevención, tratamiento y cura. Sin embargo, para este estudio, el objetivo de la salud pública debe estar orientado al servicio comunitario, pero sin olvidar las características propias de la población que están en constante evolución.
Factores que Influyen en la Satisfacción del Adulto Mayor
El hecho de poner atención a las expectativas y necesidades de los pacientes durante su tratamiento contribuiría a una evaluación más favorable de la experiencia terapéutica. Esto hace referencia a la percepción del usuario de haber utilizado correctamente su tiempo, y de que sus expectativas hayan sido satisfechas o sobrepasadas (Rey, 2000). Otro elemento importante que incide en la satisfacción son las expectativas individuales. Respecto a lo mencionado por Da silva et al. (2017), las expectativas individuales conducen a un sesgo subjetivo, es decir, la satisfacción puede variar dependiendo de las expectativas influidas por las realidades socioculturales.
Otros estudios afirman que la comunicación con las enfermeras es el predictor más destacado en cuanto a la satisfacción, seguido por el entorno físico, siendo este el segundo factor más importante de la satisfacción general en los hospitales públicos (Mitropoulos, Vasileiou & Mitropoulos, 2017). El concepto de satisfacción no es exclusivo de la salud ni aplicado solo a los pacientes; según Liu, Aungsuroch y Yunibhand (2015), los empleados satisfechos con sus empleos han demostrado ser más productivos, creativos y organizados.
Metodología del Estudio sobre Satisfacción en CESFAM Chilenos
La muestra estuvo conformada por 30 adultos mayores chilenos de la región de Coquimbo, con una edad entre los sesenta y los noventa años. Se utilizó como instrumento de medición base la Encuesta de buen trato desarrollada y validada por la Superintendencia de Salud del Gobierno de Chile en el año 2011. Este instrumento ha sido validado en una prueba piloto que resultó sin problemas de entendimiento respecto de las preguntas o afirmaciones. Se incluyeron los ítems de esta encuesta para conformar una de elaboración propia, incorporando las variables edad, sexo, CESFAM al que asiste y previsión.
Una vez realizada la encuesta a los adultos mayores, se crearon 3 tablas que evidenciaron la satisfacción del adulto mayor. Se clasificaron los datos obtenidos en tres intervalos de satisfacción respectivos a su dimensión. Con un máximo de 28 puntos, la dimensión "Acceso a la atención" considera los siguientes intervalos: fácil (20-28), intermedio (13-20) y difícil (0-12). En el caso de la dimensión "Trato al usuario", tiene un máximo de 35 puntos y los intervalos fueron: malo (0-12), regular (13-21) y bueno (22-35).
Luego, se realizó un conteo de los puntajes obtenidos por cada anciano en cada dimensión. Después, mediante fórmulas con el programa Excel, se clasificó el puntaje de cada adulto mayor en el intervalo correspondiente. En el caso de la Tabla 1, se calculó el promedio total de puntajes de las submuestras de ambos centros de salud en forma de porcentaje. Con respecto a la Tabla 2, se calculó el mismo promedio, con distinción de sexo en ambos CESFAM.
Hallazgos Clave en CESFAM de Coquimbo
Este estudio pretendió medir la satisfacción de los adultos mayores asistentes a dos centros de salud públicos, con el objetivo de comparar ambos y establecer conclusiones a partir de sus diferencias. Los adultos mayores asistentes al CESFAM de Cuatro Esquinas presentaron una satisfacción un 4,8% más elevada en comparación con los pacientes del CESFAM de Tierras Blancas. En general, el porcentaje de satisfacción de ambos centros de salud es bueno, lo que se contrapone a la hipótesis propuesta.
Diferencias por Género y Acceso
En el CESFAM de Tierras Blancas no existe diferencia sustancial entre la satisfacción de los hombres con la de las mujeres. En cuanto al CESFAM de Cuatro Esquinas, se puede distinguir una ligera diferencia de un 7,3%, siendo los hombres quienes presentan una satisfacción mayor (84,76%) que las mujeres (77,46%). Estos resultados son coincidentes con la Encuesta de Calidad de Vida y Salud del año 2000, que encontró que las mujeres y las personas de escasos recursos están menos satisfechas con el servicio de salud que las demás.
La Tabla 3 muestra una amplia diferencia en el Acceso a la atención de ambos CESFAM. El primer centro de salud (Tierras Blancas) presentó un 33% de pacientes que consideraron fácil el acceso a la atención, mientras que en el segundo CESFAM (Cuatro Esquinas) un 60% de los encuestados calificó como fácil esta dimensión. Estas diferencias se deben a factores como la puntualidad con que son atendidas las consultas médicas, la entrega oportuna de remedios y el fácil acceso a las horas que el paciente necesita. Se atribuyen a déficits de carácter organizacionales como: 1) La mala distribución de la carga laboral, 2) La insuficiencia de personal y 3) La asistencia y organización del personal (Ramírez, Nájera & Nigenda 1998).
Respecto al segundo déficit organizacional, es válido señalar que este sí explica la diferencia entre ambos CESFAM, puesto que en el primero de ellos (CESFAM Tierras Blancas) es donde existe una mayor cantidad de personal y de las personas encuestadas en este, solo un 7% clasificó el acceso a la atención como difícil.
Calidad del Trato al Usuario
Un 100% de los sujetos encuestados consideraron que el Trato al usuario en el CESFAM Cuatro Esquinas es bueno, mientras que, en el CESFAM de Tierras Blancas, solo un 87% lo calificó de este modo. La relación médico-paciente es un elemento central al momento de medir la satisfacción. El personal de salud debe utilizar un lenguaje fácil de comprender, evitando tecnicismos y tratando de adaptarse a las características del paciente (Ramírez, Nájera & Nigenda 1998). Esto puede atribuirse a la cantidad de personas que atienden los médicos y enfermeras diariamente en los centros de salud. Por ejemplo, al CESFAM de Tierras Blancas asiste una mayor cantidad de personas en comparación al CESFAM de Cuatro Esquinas. Asimismo, en la dimensión de Trato al usuario se consideró la limpieza y comodidad del centro de salud.
Evaluación Geriátrica Integral en Atención Primaria
Un estudio transversal descriptivo realizado en cinco unidades de atención primaria del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en México, con adultos mayores de 60 años o más, tuvo como objetivo determinar el estado de salud en esta población a partir de una valoración geriátrica integral (VGI).
Metodología del Estudio Mexicano
El estudio se llevó a cabo de abril a julio de 2012, en adultos mayores usuarios ambulatorios, de ambos sexos, derechohabientes del IMSS, en atención primaria de 5 unidades de medicina familiar de Querétaro, México. El tamaño de la muestra se calculó con fórmula de porcentajes para población infinita (n=300), nivel de confianza del 95% (Z alfa=1,64), poder de prueba 80% (0,84). La técnica muestral fue bietápica: en la primera se identificaron conglomerados, definidos proporcionalmente de acuerdo a la población derechohabiente de cada unidad de atención primaria; en la segunda etapa la selección del paciente al interior de la unidad médica fue por cuota.
Se invitó a los adultos mayores que acudieron a consulta médica a participar, se registró el consentimiento informado y la aplicación de la encuesta se realizó por uno de los investigadores durante el tiempo de espera de la consulta y en caso necesario posterior a esta. El tiempo promedio de realización fue de 30 a 40 minutos, y se dispuso de un consultorio para la realización de la VGI.
Se analizaron variables sociodemográficas (edad y sexo) y la VGI en 4 dimensiones:
- Dimensión Médica: Visión (carta de Snellen, disminución visual ≥20/60), audición (Hearing Handicap Inventory for the Elderly - HHIE), incontinencia urinaria (Consultation on Incontinence Questionnaire - ICIQ-SF), estado nutricional (Mini Nutritional Assessment - MNA), antecedentes personales patológicos (número de enfermedades crónicas), y evaluación farmacológica (polifarmacia: uso de más de 3 medicamentos simultáneos por al menos un mes).
- Dimensión Mental: Evaluación cognitiva (Mini Mental State Examination - MMSE) y depresión (escala de depresión de Yesavaje versión reducida de 15 preguntas).
- Dimensión Funcional: Evaluación de actividades básicas de la vida diaria (Índice de Katz), actividades instrumentales de la vida diaria (escala de Lawton y Brody) y marcha (prueba "levántate y anda").
- Dimensión Social: Evaluación de recursos sociales (escala OARS).
Resultados de la Valoración Geriátrica Integral
El promedio de edad de la población fue de 72,32 años (IC 95%: 67,3-77,4), con predominio del sexo femenino (63,3%, IC 95%: 57,8-68,8).
Hallazgos en la Dimensión Médica
- El 42,3% (IC 95%: 36,7-47,9) presentó alteración de la agudeza visual en ambos ojos.
- El 27,7% (IC 95%: 22,6-32,8) presentó dificultad leve a moderada para la audición.
- El 68,3% (IC 95%: 63,0-73,6) refirió incontinencia urinaria.
- El 37,0% (IC 95%: 31,5-42,5) de la población presentó desnutrición.
- Predominó tener diagnóstico de 3 enfermedades crónicas (32,3%, IC 95%: 27,0-37,6), seguido por 2 enfermedades crónicas (30,3%, IC 95%: 25,1-35,5). Las principales enfermedades referidas fueron diabetes mellitus, hipertensión arterial, osteoartrosis, cardiopatías y dislipidemias.
- La prevalencia de polifarmacia fue del 54,7% (IC 95%: 49,1-60,3).
Hallazgos en la Dimensión Mental y Funcional
- El 4,0% (IC 95%: 1,8-6,2) de la población presentó deterioro cognitivo grave.
- El 11,0% (IC 95%: 7,5-14,5) presentó depresión establecida.
- El 2,0% (IC 95%: 0-4-3,6) presentó dependencia total en actividades básicas de la vida diaria.
- El 14,3% (IC 95%: 10,3-18,3) tuvo una dependencia moderada en actividades instrumentales de la vida diaria.
- La alteración en la marcha se encontró en el 29,0% (IC 95%: 23,9-34,1) de los pacientes.
Hallazgos en la Dimensión Social
- Predominó tener recursos sociales medianamente deteriorados en el 48,0% (IC 95%: 42,3-53,7).
En conclusión, el estado de salud en el adulto mayor que acude a atención primaria se caracteriza por pacientes independientes con diferente grado de alteraciones en la dimensión médica, bajo grado de alteración mental y recursos sociales medianamente deteriorados. La VGI permite el cribado de diferentes alteraciones y es una excelente herramienta para la búsqueda de padecimientos en atención primaria.
Desafíos y Mejoras en la Atención Primaria para Adultos Mayores
La implementación de la atención al adulto mayor en el contexto de la Atención Primaria de Salud (APS) en Brasil incluye como desafíos la falta de integralidad de las acciones, la desfragmentación de la atención, la ausencia de equipos interprofesionales y las dificultades en el uso y acceso al sistema de salud. Investigar los factores que potencian y debilitan la calidad de la atención al adulto mayor en la APS puede ayudar a los profesionales y gestores a actuar en la planificación y mejora de la oferta asistencial.
En la percepción de los adultos mayores, se identificó que valoran la discusión sobre el impacto de enfermedades o tratamientos en su calidad de vida, el servicio adaptado a sus deseos y el mantenimiento de su autonomía para las decisiones que impactan en su seguimiento y tratamiento de salud. Adicionalmente, la continuidad de la atención por los mismos profesionales de la salud fue identificada como un aspecto positivo, lo que corrobora la existencia de un vínculo debido a la baja rotación de los profesionales.
Aún de acuerdo con los ancianos, la calidad de la APS se asoció con la productividad percibida de sus interacciones con el médico y el enfermero y la construcción de una relación de confianza y afecto con los ancianos permite un desempeño más eficaz en prácticas terapéuticas.
Procesos de Trabajo de los Profesionales
Se valora la provisión de educación en salud a las personas mayores para una mejor toma de decisiones y responsabilidad en su cuidado, así como la disponibilidad de folletos o sitios web confiables para la investigación y educación en salud. Además, se abordó el seguimiento de las solicitudes de derivación de los profesionales de la salud para evitar el absentismo en las citas, el redimensionamiento de las vacantes de especialistas y/o exámenes regulados según las demandas de la APS, y la contratación de servicios no disponibles en el municipio para garantizar una mejor atención de la salud, con el objetivo de una atención integral.
La APS es vista como la puerta de entrada preferida de los usuarios en el Sistema Único de Salud (SUS) debido a la posibilidad de seguimiento a lo largo de la vida y atención integral. Sin embargo, se ha identificado la ausencia de un modelo de atención dirigido al adulto mayor en los servicios, ya que la atención es proporcionada con base en el cuidado de adultos, sin tener en cuenta las necesidades de los ancianos. Corroborando este hallazgo, la APS es a menudo reactiva, fragmentada y no es capaz de atender eficazmente la complejidad de las necesidades de salud de las personas mayores en la comunidad.
Debilidades en la Atención y Necesidades Insatisfechas
A pesar de que la atención a las enfermedades no transmisibles (ENT) fue la que más se destacó en el seguimiento clínico de los ancianos, la estratificación del riesgo aún está infrautilizada en la atención al anciano. Además, la valoración del grado de fragilidad y la valoración multidimensional del anciano son aspectos desatendidos por los profesionales sanitarios.
También se identificó insipiencia en el desarrollo de acciones dirigidas al envejecimiento activo y saludable; atención no centrada en el paciente o inadecuada para la edad; desconocimiento del proceso de envejecimiento y sus implicaciones para las demandas de salud por parte de los profesionales, además de las dificultades para trabajar con personas mayores con deterioro funcional o ancianos frágiles. Estos hechos pueden estar asociados con la percepción de los adultos mayores, quienes informan que los profesionales de la salud están capacitados para ver a los ancianos como enfermedades a tratar en lugar de individuos con necesidades de salud.
El Rol de los Enfermeros y la Necesidad de Transformación
En cuanto al papel de los enfermeros, se encontró una reputación negativa de los profesionales por parte de los ancianos por falta de interés, juicio de valor, descortesía e incluso agresión por parte de los enfermeros por el no seguimiento del tratamiento por parte de los ancianos. Para ello, es necesario institucionalizar la estratificación de riesgos, el uso de indicadores epidemiológicos y la evaluación de la calidad de los servicios de APS como un proceso de transformación de las prácticas.
A partir de los datos obtenidos en la revisión, se identifica la existencia de debilidades en la atención de la salud del anciano en la APS que impactan directamente en la calidad de la atención ofrecida y percibida por el anciano. Además, al hacer la asociación con los atributos de la APS, el acceso y la integralidad son los que más impactan en la prestación de atención dirigida a las personas mayores en la APS.
Esta revisión sugiere la necesidad de futuras investigaciones con el fin de mejorar la comprensión de los factores asociados a la calidad de la atención de la salud del anciano en la APS. A pesar de los esfuerzos para calificar la APS a través de la implementación del manual del anciano, la atención a las ENT, el fortalecimiento de la Estrategia Salud de la Familia (ESF), la oferta de cursos en la Universidad Abierta del SUS (UNASUS) y foros de educación permanente, no han sido suficientes o no se aplican de manera integral a los profesionales en atención directa. Estos desafíos se ven agravados por la Enmienda Constitucional No. 95, que limitó el gasto público durante 20 años y la dificultad de poner en funcionamiento la Política Nacional de Salud del Adulto Mayor (PNSPI) en la última década.